误诊近半年！患者的这句话成为突破口

*仅供医学专业人士阅读参考

疏忽一个小问题险酿成大祸，这两种表现发生的时间顺序很关键！

 

（本故事根据真实事件改编，人物名字纯属彩蛋）

初诊为“扩心病”

德雷特夫人（Dilated）是为“扩张型心肌病”来找我的。

那时候，新冠疫情还没肆虐全球，68岁的德雷特夫人开启了梦想多年的环球之旅，但没想到旅途中出现“病毒性上呼吸道感染”，尽管不久后病情痊愈，但却影响了旅行的心情。

回家后才2周，她又被诊断为“肺炎”，这已经够倒霉了，没想到一拍胸片发现心影增大，再查彩超又被诊断为“扩张型心肌病”，内心几近崩溃！

德雷特夫人百思不得其解：自己没有慢性病，不吸烟不喝酒，也没有心脏病家族史，怎么就得了心肌病呢？

“扩心病”可疑证据在此

听完德雷特夫人近乎“哭诉”，我进行了简单的查体：

生命体征平稳，血压140/70mmHg，指氧饱和度98%，无颈静脉怒张，肺部闻及啰音，肺底呼吸音减弱，心率64次/分，心律不齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。

然后，我翻阅了指向“扩张型心肌病”的证据。

·侦探档案·

心电图：窦性心律，心率64次/分，频发室性期前收缩（室早），前乳头肌起源（图1）。

心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI阴性）；多项内分泌、风湿免疫指标未见明显异常。

胸部CT+CT肺血管造影（CTPA）：右下肺叶实变伴双侧胸腔积液，未见肺栓塞，无心包积液。

经胸心脏超声：左心室舒张末内径71mm，弥漫性收缩功能障碍，左心室射血分数（LVEF ）<30%，右心室收缩功能轻度减弱。

 

图1 心电图示窦性心律、频发室早

最后，我询问了几个问题，又得到了一些证据：

她青霉素过敏，使用“莫西沙星”治疗肺炎，用药前后心电图所示QT间期等无明显变化，此外也没有长期使用的药物，可以排除药物因素。

虽然左室射血分数减低，但目前没有明显心衰症状，心功能为美国纽约心脏病学会（NYHA）分级I级。

我想了一下：左心室扩大伴弥漫性运动减弱，也没有其他器质性心脏病的依据，先考虑扩张型心肌病，室早为扩张型心肌病的并发症。

于是我为她制定了药物治疗方案，同时兼顾心肌重构、抗心律失常和肺部感染。

侦探贴纸：扩张型心肌病的心电图改变

扩张型心肌病多有心电图异常但无特异性，包括T波低平或倒置、心动过速、QRS波群低电压。少数可出现类似心梗的病理性Q波，可能与左心室广泛纤维化或心肌瘢痕相关。各种心律失常均常见，以室性心律失常最为多见。

“扩心病”越治越差？

真相竟是这样

虽然肺部感染很快得到控制，但心脏状况在药物治疗下仍然恶化。

刚开始的治疗方案为β受体阻滞剂+血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），后因为刺激性干咳将ACEI改为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），因为疲劳和肌痛将β受体阻滞剂改为同类的其他药物。

半年之后，心功能较前下降至NYHA分级II级，逐渐出现液体潴留表现而加用螺内酯治疗。这时再开启了第二轮证据收集。

·侦探档案·

动态心电图：窦性心律，平均心率74次/分，总心搏101027次，室性期前收缩27522次，室早负荷27%，成对室早1729对，室早二联律9065次，短阵室速154次，最长5个波形。

冠状动脉造影：左前降支（LAD）中远端轻度弥漫性不规则，余未见明显异常，左心室压力20mmHg。

心脏超声：左心室舒张末内径62mm，弥漫性收缩功能障碍，LVEF 25%-28%。

恶化的心功能、频繁的室性心律失常，让我陷入了思考。

忽然我灵光一现，随即心中大喊“失误”，我立刻拨打电话联系德雷特夫人，问了一个重要的问题：“您以前就有室性早搏吗？”

“有啊，好多年了，以前没这么频繁，也吃过一些药，不太管用。”

简单的回答，破解了谜案，我向德雷特夫人致歉：“夫人，您不是'扩张型心肌病’！”

侦探贴纸：室性期前收缩的治疗

1.一般治疗

对于心脏结构和功能正常、室早负荷<10%或室早<10000次/24小时的无症状低危患者，通常无需治疗以消除顾虑，只需避免过量饮酒、浓茶、咖啡，纠正低钾血症、感染等可逆因素。

2.药物治疗

• 无结构性心脏病患者，可选择β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、维拉帕米。

• 有结构性心脏病患者，可选用β受体阻滞剂、美西律。

• 上述均无效可选用索他洛尔，注意监测心率、血压、QT间期。

• 心功能不全或者合并窦性心动过缓的患者，可选用参松养心胶囊。

3.导管消融

• 起源于右心室流出道的无结构性心脏病症状性室早首选导管消融。

• 非流出道起源、结构性心脏病症状性室早，如抗心律失常药物无效也可采用。

• 是室早心肌病最为有效的治疗措施。

找出“真凶”，这样搞定！

德雷特夫人没有回答，但我想她的内心唯有忐忑。

我继续说道：“这是好消息，您这是'室早心肌病’。”

“什么？”

“是一种由室性早搏诱发的心肌病，在室早控制之后，心肌病可以逆转。”

“我吃过治室早的药，没用的。”

“室早心肌病首选治疗方案是导管消融，一种介入治疗手术。”

电话那头又是一阵沉默，良久，德雷特夫人才回答道：“那你说这个手术怎么做。”

我为她大致介绍了手术的方式，德雷特最终同意与我当面交流手术的详细事宜。

侦探贴纸：室早心肌病

即“室性早搏诱导性心肌病”。室早合并左心室功能受损的患病率为7%-52%，频发室早（24h室早负荷≥总心搏数的15%）可导致心脏扩大、心功能下降，室早根除后心功能改善、心脏扩大逆转，在排除其他原因与其他类型的心肌病后可诊断室早心肌病，治疗推荐导管消融根除室早。

射频消融手术很成功（图2-4），术后德雷特夫人恢复得也非常快。

图2 射频术中

图3 射频术中

图4 射频术后心电图

半年后，复查心脏超声，左心室舒张末内径仍为63mm，LVEF升至46%。

 

1年后，复查动态心电图，室性早搏2324次（总心搏96510次，室早负荷2.4%），成对室早21对，无短阵室速。心脏超声示左心室舒张末内径55mm，LVEF 51%，心功能已经明显好转。

1年半后，复查心脏彩超左心室舒张末内径恢复至49mm，LVEF升至61%。建议德雷特夫人继续长期服用β受体阻滞剂治疗，德雷特夫人也开始筹划下一次全球之旅。

“侦探守则”分享

通过这个案例中，我又成长了不少，“侦探守则”中又增加了三条：

①诊断“扩张型心肌病”时一定要进行严格的排除诊断，绝不能放弃任何一个细节。

②扩张型心肌病可以导致室性心律失常，室性心律失常也可以导致心室扩张，发生的时间顺序很关键。

③室性早搏高负荷可导致心肌病和心力衰竭，对于器质性心脏病和常有症状性室早的患者，应考虑抑制室早以恢复心室功能。

本文作者：王玉伟 金迪 潍坊市益都中心医院