胡希恕医案学习笔记（第三十一期）

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前言

医案均选自《中国百年百名中医临床丛书·胡希恕》。试以辨析胡希恕先生医案。目的在于一来可供各位同道参考；二来可以提高自身临床思辨能力。

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朱某，男，48岁，病案号：134621

初诊日期1964年08月12日：近半年来心慌不适，在某医院以补气养血治疗，曾用炙甘草汤、柏子养心丹、天王补心丹等方加减，多治无效，反而出现恶热、喜冷、失眠等症。经做心电图提示：房室传导阻滞、心肌劳损。现在症状：心慌，失眠，纳差，胃脘疼，心区隐痛，手脚麻木，口苦涩，小便黄，大便干，舌苔白腻，脉结代。

胡老处方：

柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，桂枝三钱，茯苓三钱，白芍三钱，枳实三钱，桃仁三钱，红花三钱，大枣四枚，生姜三钱，大黄二钱，生龙骨五钱，生牡蛎五钱。

结果：上药服三剂，胃脘疼已，纳增，手脚麻木已，眠好转，上方去红花，加丹皮三钱。服六剂，胸痛减，眠佳，心慌不明显，脉结代已。

辨证分析：

患者未见下利清谷、漏汗、精神倦怠、脉细无力等机能衰退症状，排除三阴病。未见头项强痛、身疼痛、恶寒等症，排除太阳病。小便黄，大便干，恶热，阳明病也。其余症状不可归入太阳病与阳明病中，可纳入少阳病中讨论。故六经辨证为：少阳阳明合病。

患者虽见心慌，但未见面色苍白无华、头晕心悸等症，且前医以补气养血之法治之无效，可排除血虚。未见汗出、小便多或下利等症，津液亦不虚。舌苔白腻，纳差，此为水毒在里而致胃不和。胡老的《辨证施治概论全文》言：“结脉主虚（心虚血少），亦主瘀血；代脉主虚（心虚血少更甚），主瘀血（气虚）”，结合上述分析，可知胃脘疼、心区隐痛、手脚麻木为瘀毒所致。

综上，六经—八纲辨证为：少阳阳明合病—瘀毒。

通过上述辨证分析可知，该患者以邪实为主，病位为半表里及里，且表现出如口苦涩、小便黄，大便干等热象，故大柴胡汤为首选。方中柴胡、黄芩可清少阳之热；大黄、枳实泄阳明之实；半夏、生姜祛饮和胃；白芍、大枣养血和肝。

至于瘀毒病机，未见如狂、少腹急结等症，故选桂枝茯苓丸治之。方中桃仁、牡丹皮、白芍凉血祛瘀；桂枝、茯苓平冲定悸。

胡老在具体处方上，以红花替代牡丹皮增强祛瘀之力，更加入生龙牡以敛阳安神。

这里需要强调的是，临床上结代脉多主虚证，但实证亦不容忽视，应结合其他症状具体分析。如《伤寒论》125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之”，此经文即示以后人，结脉亦有邪实的可能。

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