儿童过敏性紫癜诊治思路【中医】

    过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎，临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。近年来患病率有增高趋势，尤以学龄前及学龄期儿童发病较多。本病一般预后良好，但少数可复发，部分病例能迁延数年，重症病例伴有高血压脑病及慢性肾功能衰竭者预后不良。本病属于中医血证范畴，与中医古籍中记载的“紫癜风”、“葡萄疫”、“肌衄”等有相似之处。

1.1初期凉血，不忘祛风

    过敏性紫癜初期，常为卫表不固，外感六淫之邪。叶天士《幼科要略》指出：“六气之邪，皆从火化。”故病之初易从阳化热，邪热与气血相搏，灼伤血络，紫癜多色赤鲜红，若热毒内犯，血随火升，还能清窍衄血；热移下焦亦能便血、尿血。故此时常凉血止血，佐以活血。

常用药物有：丹皮、赤芍、生石膏、茜草、紫草、生地黄、白茅根等。

因紫癜瘙痒，疹形易变，符合“无风不作痒”及“风者，善行而数变”的风性特点，所以单用清热、凉血、止血法疗效常不理想，需在方中加祛风药，如蝉衣、荆芥、白蒺藜、地肤子等，这类药有抗过敏作用，尤其蝉衣，气清味寒，善除风热之邪。明·李时珍《本草纲目》云：“治脏腑经络，当用蝉身；治皮肤疮疡风热，当用蝉蜕，各从其类也。”加用该药时剂量可用到10g以上，不要久煎，能提高疗效。现代药理研究表明，上述祛风药的提取物多具有抗过敏作用，在抑制IgE 产生、保护和稳定靶细胞膜、对抗过敏介质、中和变应原等多个环节起作用。

1.2活血化瘀，贯穿始终

    紫癜是病邪侵扰机体，损伤脉络，离经之血瘀阻脉络而成。由于脉络损伤，血不循经溢于脉外，离经之血形成瘀血，瘀血阻于脉络又导致出血，致使病情反复，迁延难愈。

正如清·唐容川《血证论·瘀血》云“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证，总以祛瘀为要”。因此，活血祛瘀法应贯穿于过敏性紫癜治疗之始终。紫癜在不同阶段，其瘀血的机理也不一样，故活血化瘀的治疗又有凉血活血和养血活血之分。

急性期多热入血分，使血液凝滞，多为血热血瘀之证，常用药物如水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、茜草等；

后期阴虚血热常用药物如水牛角、生地黄、玄参、麦冬、芦根、白芍、紫草等。

紫癜缓解期多为气血两虚血瘀证，要养血活血，常用药物如当归、熟地黃、川芎、丹参、桃仁、红花、阿胶、鸡血藤等。

现代医学研究证实，紫癜发病后毛细血管及小动脉无菌性炎症改变，血管壁有灶样坏死和血小板血栓形成，用中药活血祛瘀，能增强毛细血管张力和降低毛细血管的通透性，减低毛细血管的脆性，加速局部血液循环，促进上皮生长，从而加快紫癜的吸收、消退。对于紫癜性肾炎，更应使用活血化瘀之品。

1.3病情反复，勿忘祛湿

    六淫非独行之客，风、寒、暑、湿、火常联合伤人。若紫癜因湿热所伤而起，则紫癜常此消彼出，反复发作，缠绵不愈，因湿邪黏腻缠绵，攻之不破，散之不去，为难去之邪。本病也常伴下肢关节肿痛，皮疹又以腰以下为主，舌苔多腻，具有“湿性重浊”、“湿性黏滞”、“伤于湿者，下先受之”的特点。

小儿脾常不足，又贪凉饮冷，饮食不节，脾胃受伤，运化失司，易生湿邪，若再与热邪相聚，湿热合邪，胶作为患，最难去除。若苦寒清热，易伤脾胃，更助湿邪；若辛热燥湿，又助火热为虐。怎么办呢？《柳宝诒医案》中指出：“湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结”。故临床若遇病势缠绵不愈的紫癜，可清热、祛湿并用，方法是宣畅三焦气机，分化湿热。可用杏仁、桑叶、桔梗、蝉衣等轻宣上焦，苦参、黄芩、黄连等清热燥湿，土茯苓、猪苓、茵陈等淡渗利湿以通下焦，适当佐以陈皮、枳壳等行气之品，增强通阳化湿的功能。

1.4胃肠瘀热，调理脾胃

    胃肠瘀热，又称其为“馨饪之邪”。《金匮要略》云：“馨饪之邪，从口而入，宿食也。” 馨饪之邪耗伤脾阴，若不节制饮食，久食肥甘则生胃肠瘀热，临床可见口干口臭，口唇红赤，大便干结难行，手足心热，舌质红，舌苔黄腻。这种馨饪之邪，有时是紫癜发病的直接原因，有时是内外合邪的因素之一。所以在治疗紫癜的过程中，要十分重视小儿脾胃的运化状况，若胃肠瘀热症状明显，如腹胀、口臭、便秘者，在清热凉血的同时要荡涤胃肠瘀热，大黄是必用之药。发病初期用生大黄，旨在通腑，使邪有出路。酒制大黄偏于活血，炒炭又能止血。研究表明，大黄能改善血液循环，抗血栓形成，达到祛瘀生新，消除瘀血，促使损伤脏器和组识的修复。

    胃肠瘀热者，经治疗待瘀去热退后，仍要调理脾胃，可用异功散合保和丸加减，使脾胃健运，以防复发。对病程较长而迁延反复者，可选用归脾汤或参苓白术散等方剂加减，以健脾益气。《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“百病皆由脾胃衰而生也。”因此，调理脾胃，在预防本病的发生及复发有重要的意义。同时，应注意饮食调理，饮食宜清淡，主食以大米、面食、玉米面为主，多吃瓜果蔬菜，如鲜藕、黄花菜、苋菜、马齿苋、山药等。忌食肥甘厚味、辛辣之品，以防胃肠积热，诱发紫癜发生。对曾产生过敏而发病的食物，如鱼、虾、蟹、海鲜等，应绝对禁忌。

1.5疾病后期，益气养阴

    疾病后期，紫癜暗淡，时隐时起，伴乏力，纳差，面白，舌淡苔白，脉细弱，此乃正气已伤，气阴已虚之证，或长期使用糖皮质激素的紫癜患儿，面色妆红，脸如满月，言语多而夜汗甚，舌质淡，舌苔薄白，实为气阴耗伤，阴阳俱虚，诚如叶天士所云：“然经年累月，外邪留着，气血皆伤。”治疗当以益气养阴为要，益气常选用生黄芪、党参、炒白术等药，养阴常选用南沙参、麦冬、枸杞子、生地黄等药，在扶正的同时不能忘记祛邪，应当权衡轻重。