取象思维方法在中医临床的基本用法及规律（一）

马建栋

１取物象思维

物象简言之是指自然界客观存在的事物现象。 取物象思维即借用自然界日常见闻的物象以明理。 取物象思维在中医临床的基本用法大致表现在以下几方面。

１． １解释疾病的病因病机

历代医家在解释疾病的病因病机时， 借用了大量自然界日常见闻的物象以明医理。

案例一： 吴球泉内人， 痢疾后感寒， 月 水适至， 壮热， 头微疼， 口渴， 遍身疼，胸膈饱闷， 烦躁耳聋， 大便泻， 舌白苔， 脉七八至乱而无序。 孙日： 此三阳合病， 春瘟证也， 且投三阳药服之， 柴胡三钱， 葛根、 白芍各二钱， 枳实、 桔梗、 酒芩、 竹茹各一钱， 天花粉八分， 炙甘草、 桂枝各五分。 服后遍身如冰， 面与四肢尤甚， 六脉俱无。 举家及医者皆叹为故矣。 孙日： 非死候也， 盖夜半阴极阳生， 势欲作汗。 譬之天将雨， 必六合晦冥。 诸医成匿笑。 四鼓后果战而汗出， 衣被皆湿， 肢体渐温， 神思清爽， 且索粥。 唯耳尚聋， 腹中大响， 脉近六至， '以柴苓汤加乌梅， 两帖而愈。

此案例中， 医者就是取自然界常见的“天将雨， 必六合晦冥＂之象， 来解释患者服药后“遍身如冰， 面与四肢尤甚， 六脉俱无’ ’ 的病机。

案例二： 汪石山治一妇， 每临经时， 腰腹胀痛， 玉户淫虫出， 如鼠粘子状， 绿色者数十枚， 后经水随至。 其夫问故， 汪日： 厥阴风木生虫， 妇人血海， 属于厥阴， 此必风木自甚， 兼脾胃湿热而然也， 正如春夏之交， 木甚湿热之时， 而生诸虫是也， 宜清厥阴湿热。 即令以酒煮黄连为君， 白术、 香附为臣， 研末粥丸， 空腹吞之。 月 余经至。

此案例中， 汪石山对“玉户淫虫出’ ’ 病因病机的解释即取“春夏之交木甚湿热之时， 而生诸虫＂的自然界物象， 推论此病乃“风木自甚， 兼脾胃湿热’ ’ 所导致。

又如近代医学大家张锡纯在解释肺热咳嗽的病因时认为： “证脉合参， 知系从前外感之热久留肺胃， 金畏火刑， 因热久而肺金受伤， 是以咳嗽。 ＂【５ｌ“金畏火刑＂导致“肺金受伤＂就是取人类生产实践中的火灼金之“象’ ’ 以明医理。 还有现代名医丁甘仁在解释喉痹声音不扬的机理时认为是“金碎不鸣＂∞１， 也是取自然界事物功能状态之象以明医理。

１． ２确立临床诊断与治法

医者在确立治则治法时也大量地运用了取象思维方法。 历代医家在临床实践中，应用一些取象思维的治疗方法， 如． “逆流挽舟’ ’ 、 “提壶揭盖＂、 “釜底抽薪＂、 “增水行舟＂、 “蓄鱼置介＂等， 往往能够独辟蹊径， 手起沉疴。

案例： 叶赫那拉氏（慈禧）， 女。诊查： 五月 初八日臣张仲元、 赵文魁请得老佛爷脉息， 左关沉弦， 右寸关滑而近数。辨证： 表感已解， 内热必轻， 唯胃气欠和， 蓄滞不清， 以致大便下痢， 右腹中作疼。治法： 谨拟升阳明和胃分利之法调理。处方： 炒杭芍三钱、 东楂肉四钱、 葛根二钱、 黄连一钱（研）、 炒薏米三钱、 炒扁豆三钱、 桑叶三钱、 甘草二钱药引用猪苓三钱。

此案例为御医用升阳明和胃分利法治疗下痢一例。 其治疗方法的确立， 正如本案例按语所说： “方用葛根、 桑叶升阳明而解表邪， 热郁与表闭全能ｌ夭ｌ升阳解表而病解。 此喻嘉言逆流挽舟之法。 ＂

案例： 雷× Ｘ， 男， ４９岁。 初诊： １９７２年６月 ２１日。

主诉： 全身浮肿一个月 。 一月 前给生产队放水， 日夜劳作， 时夜间在外露宿， 开始恶寒发热， 全身尽痛， 咳嗽吐白色泡沫痰， 咳甚则颜面浮肿， 小便不利。 在县医院住院治疗， 曾用抗生素及利尿西药， 开始有效， 但停药又肿， 继则全身肿胀， 喘不得卧， 腹胀， 尿闭， 嘱其出院料理后事。 但回家一周不死， 家人不忍， 遂请郭老诊治。诊查： 全身肿亮， 倚椅而坐， 喘不得卧， 呻吟不止， 全身痛甚， 无汗， 阴器肿亮，小便点滴难出， 鼻流清涕。 舌暗红， 无苔， 但汪汪有水， 脉沉紧。辨证： 寒湿浸淫， 肺气闭塞， 少阴寒化， 凉遏冰伏。治法： 解表温里， 表里双解。处方： 麻黄 /附子（先煎）、桂枝、生姜、细辛三剂， 附子先煎１－２小时， 后入余药再加水适量， 煮１５分钟， 取汁温服。二诊： 前方药服一剂， 觉身体微微发热， 没出汗， 但小便如泉之流， 昼夜尿出半桶， 肿消喘平， 身疼皆除， 只觉困乏无力嗜卧。 舌淡红， 少苔， 脉沉弱。 急宜健脾培土以运水湿， 以香砂六君子汤调理脾胃， 嘱其热粥调食以复胃气， 病渐痊愈。

此案例中确立的治法为解表温里， 表里双解。 治水肿而用解表之法， 是取“提壶揭盖’ ’ 之意。 正如本案按语所指： 方用麻黄辛温入肺与膀胱经， 虽日发表， 实为开肺；附子辛热， 入心、 脾、 肾经， 走而不守， 温阳之要药； 细辛入肺、 肾经， 有利九窍之功，上助麻黄开肺如提壶揭盖， 下利肾窍如决堤开流。

又如现代名医施今墨用生阳利尿、 调和水火法治愈癃闭一例中， 医者明确指出：因清阳不升， 浊阴不降而导致小便淋漓涩痛而尿意频频。 治用炙升麻、 嫩桂枝生清阳而浊阴自降， 视为提壶揭盖法。

案例： 何×， 女， ４０岁。初诊： １ ９６８年２月 。主诉： 因发热待查， 中西医治疗四十天未效。诊查： 形体消瘦， 神志清醒， 精神萎靡。 证候为发热朝轻暮重， 夜间时有谵语， 恶寒无汗， 口苦渴， 喜热饮， 小便短赤， 腹部胀， 多日未解大便。 脉沉细数， 舌质红紫， 苔厚浊、灰黄而干。辨证： 热结阳明， 热久伤阴。 热久则伤津， 津亏无以濡润大肠， 故大便闭。 邪热结于里， 故发热不退而日晡更甚。治法： 通便泄热， 增液滋阴。 先用泻下则热自退， 譬如釜底抽薪， 水自不沸。 但因其热久， 阴津亏损己甚， 必须兼以养阴增液才能周到， 若单纯用养阴清热不仅热不退，反而起不到养阴作用。处方： 增液承气汤加减。

此案例为现代名医陈典周用通便泄热、 增液养阴治愈热结阳明、 热久伤阴证一例。 本病例高热、 便难、 腹中胀满， 证明病情已在阳明； 如不为之攻下， 坐视病情曰趋严重， 难免发生他变。 今治用增液承气汤， 一面养阴增液， 一面釜底抽薪。

１． ３指导临床用药组方

据李时珍《奉草纲目・卷四十二》 记载： 蛇蜕“入药有四义： 一能辟恶， 取其变化性灵也， 故治邪僻、 鬼魅、 蛊疟诸疾； 二能去风， 取其属性窜也， 故能治惊痫、 癫驳、喉舌诸疾； 三能杀虫， 故治恶疮、 痔漏、 疥廨诸疾， 用其毒也； 四有蜕义， 故治翳膜、胎产、 皮肤诸疾， 会意从类也。 ＂可见取象思维方法在中医学认识中药功效方面发挥着重要的作用。 如中医学常用的“以皮治皮’ ’ 、 “以脏治脏＂等方法， 都是取象思维方法的应用， 并经过实践证明是行之有效的方法。 取象思维方法是人类认识中药功效的重要方法之一， 对中医学临床中的组方用药起着指导作用。

案例： 刘×， 女， ３２岁。 初诊： １ ９７５年７月２６日。患者平素汛期延后， 经量较少。 １９７０年初孕未足三个月 流产， 两年后又流产一次。１９７５年４Ｂ起月 经停潮， 已三月 余， 又出现阴道出血现象。 西医诊为“习惯性流产” 、“先兆流产” ， 经注射黄体酮、 绒毛膜促性腺激素， 未见好转， 乃来就诊。主诉： 阴道流血， 淋漓不止， 月 经量少， 四肢乏力， 腰酸腿麻， 口淡不渴， 近一周来饮食减少； 大便每日两次， 稀薄不实。诊查： 舌质淡红， 脉沉而弱。辨证： 脾肾双亏， 胎元失固。治法： 温肾助阳， 益气安胎。

处方： 桑寄生１２９、 菟丝子１５９、 续断１２９、 阿胶１５９、 黄芪１２９、 炒白术１２９、 砂仁６９、 杜仲９９

二诊： 上方每日一剂， 连服四剂， 阴道流血减少， 腰酸消失， 便成形， 转为日解一次，但仍觉四肢乏力。 原方稍事加减， 令每日一剂， 再进四剂。生黄芪１５９、 炒白术９９、 杜仲６９、 续断９９、 阿胶１２９、 菟丝子１２９、 砂仁６９、 木瓜９９

三诊： 流血停止， 诸症大减， 饮食转佳。 嘱其照二诊处方各种药物量减半， 改隔日一剂， 坚持服用两个月 ， 以巩固疗效。 注意休息， 遵照《内经》 “食养尽之” 原则， 增加营养， 促进康复， 保证胎元安固。

此案例为名医张志远用坚肾安胎法治先兆流产一例。 本案按语在分析其用药组方时指出： 菟丝子“蔓延草木之上＂， “善吸他物之气以自养＂， 涩精固脱， 温而不燥，同杜仲、 续断相配伍， 煦化肾阳， 与自术为伍可“益气力， 肥健人＂。 医者在处方中大量应用菟丝子正是取菟丝子“蔓延草木之上＂， “善吸他物之气以自养” 之象， 而用于临床以保证胎元安固。

案例： 居左头痛如劈， 筋脉掣起， 痛连目珠， 舌红绛， 脉弦数。 此肝阳化火，上扰清空， 当壮水柔肝， 以熄风火。 勿可过用风药， 风能助火， 风药多， 则火势有更烈之弊。小生地四钱、 生白芍二钱、 粉丹皮二钱、 生石决（先煎）八钱、 薄荷叶诟下）八分、 甘菊花三钱、 羚羊角片（另汁 ）四分、 夏枯花一钱五分、 黑山栀二钱、 黑芝麻三钱、 嫩钧钧（后入）三钱

在此例中， 现代名医丁甘仁先生明确指出： “勿过用风药， 风能助火， 风药多。则火势有更烈之弊。 ” 很明显， 丁老在此临床用药时是应用了取物象思维的方法。 

又如现代名医蒲辅周治一风热感冒患者， 方用桑叶、 菊花、 竹叶、 薄荷、 竹茹、枇杷叶等大量质地清轻之品。 因肺处高位， 根据“上焦如羽， 非轻不举＂之理而用之， 也为取物象思维方法的应用。