脑卒中是我国首位致死致残病因。《中国脑卒中防治报告2020》显示，我国脑卒中患病率从2012年的1.89%上升至2019年的2.58%。约82.6%的脑卒中为缺血性脑卒中，常见类型是脑梗死和短暂性缺血发作。1990-2019年，我们人群脑卒中发病率下降了9.3%，但是缺血性脑卒中发病率则增加了34.7%。《中国卫生健康统计年鉴2019》显示，2018年我国缺血性脑卒中出院人数为373万余例，相比于2008年，10年间增长了7倍。介入支架置入术等血管内治疗一直被视为颅内动脉粥样硬化狭窄有潜力的治疗手段。美国的SAMMPRIS和VISSIT研究是全球仅有的两项对比支架与单纯药物治疗的多中心随机对照研究，均主要在西方人群中完成。其结果显示，支架治疗具有较高并发症，比单纯药物治疗更差；但对这两个研究，学术界历来有很多质疑。近年来，国内外多个前瞻性登记研究、真实世界研究均显示颅内动脉支架还是安全的，并发症风险仅为2.0%-4.3%，与SAMMPRIS研究的14.7%形成鲜明的反差。8月10日，由首都医科大学宣武医院神经外科焦力群教授团队领衔，联合中国8家医院共同开展的多中心、随机对照临床试验——CASSISS研究在国际顶级医学期刊《JAMA》（IF 157.335）上发表了一篇“Effect of Stenting Plus Medical Therapy vs Medical Therapy Alone on Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Intracranial Stenosis”的研究论文，研究结果显示：对于症状性、重度颅内动脉狭窄的患者，支架联合药物治疗在预防卒中或死亡方面，与单纯药物治疗相当。CASSISS研究（中国血管成形及支架置入术治疗症状性重度颅内动脉狭窄：一项多中心、随机对照临床试验）是目前全球第三个、中国和亚洲第一个多中心随机对照临床试验。
在380例患者中，最终确认358 例患者（平均年龄 56.3 岁；263 名男性 [73.5%]）符合纳入组条件并随机分组为两组（1:1比例），支架组176例，药物组181例。药物组：每天 100 毫克阿司匹林加氯吡格雷 75 毫克，持续 90 天（之后每天单独服用阿司匹林或氯吡格雷）并控制中风危险因素。支架组：每天 100 毫克阿司匹林加氯吡格雷 75 毫克，持续 90 天（之后每天单独服用阿司匹林或氯吡格雷）并控制中风危险因素及进行 Wingspan 支架（Stryker 神经血管）支架手术该研究的主要结局为30天内卒中或死亡及30天至1年的责任血管区域卒中，次要结局包括2年或3年的责任血管区域卒中或死亡等。随访期为3年，2019年11月10日结束最后一名患者的随访。在380例患者中，最终确认358 例患者符合入组条件并完成了试验，其中支架组为176例，药物组为181例。支架联合药物治疗与单纯药物治疗相比，无统计学差异（8.0% [14/176] vs. 7.2% [13/181]；风险比：1.10, 95%CI 0.52-2.35；P=0.82)。在5个次要结局中，均未显示出统计学差异。两组的3年死亡率分别为 4.4% [7/160] 和 1.3% [2/159]（风险比，3.75 [95% CI 0.77-18.13]；P =0.08）。所以作者最后下结论说：Among patients with transient ischemic attack or ischemic stroke due to symptomatic severe intracranial atherosclerotic stenosis, the addition of percutaneous transluminal angioplasty and stenting to medical therapy, compared with medical therapy alone, resulted in no significant difference in the risk of stroke or death within 30 days or stroke in the qualifying artery territory beyond 30 days through 1 year.意思是：在因有症状的严重颅内动脉粥样硬化性狭窄而导致短暂性脑缺血发作或缺血性卒中的患者中，在药物治疗中加用经皮腔内血管成形术和支架置入术与单独药物治疗相比，30 天内卒中或死亡风险无显着差异或在合格的动脉区域中风超过 30 天至 1 年。CASSISS研究以高质量的研究数据和高级别的证据级别，解决了该领域长达二十年的争议，或将成为本领域临床指南的“收官之作”，重要的结论在于：经验丰富的中国医生可以获得明显优于美国研究的安全性，有效性不劣于药物治疗； 在现行颅内动脉粥样硬化性狭窄的诊断评估体系下，介入支架治疗相比于单纯药物治疗，患者并没有额外获益。 CASSISS研究循证医学意义非凡，昂贵的支架介入并不能带来获益，没有效果，综合成本来说，卫生经济效益是负值。显然，JAMA杂志这样的证据，将改变全球本领域的临床指南，可能不推荐经皮腔内血管成形术和支架置入术治疗严重颅内动脉粥样硬化性狭窄。疗效评价在全分析集（FAS）和符合方案集（PPS）中进行，以FAS中的分析为主要分析。FAS 包括所有符合研究条件并完成随机分组的患者。使用对数秩检验检测组间主要结果的差异及关键次要结局。分类变量使用 χ2或Fisher 精确检验，定量变量使用 t 检验或 Wilcoxon 秩检验
Kaplan-Meier 曲线用于显示结果随时间的发生率。 Cox 比例风险模型用于计算风险比 (HR) 及其 95% CI 调整中心效应。对于多次要结局的情况，作者未进行控制假阳性错误，因此，结果是探索性的。本公众号作为医学数据分析公众号，提供一些免费医学统计学学习资源下载，欢迎点击下载。
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