|
文章来源：中国脑血管病杂志, 2021, 18(12):821-828. 作者：袁正洲 杨元 李经伦 罗映 孟仁亮 谢阳 蒋力 罗思维 张淑江 陈秀 吕志宇 李作孝 通信作者:袁正洲,Email:bibiyou@163.com  摘要:目的 比较抽吸取栓与支架取栓治疗急性后循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中效果的差异｡方法 单中心回顾性连续纳入自2017 年1 月至2020 年9 月西南医科大学附属医院神经内科收治的采用机械取栓治疗的急性后循环缺血性卒中患者,依据患者首次采用的取栓方式,将所有患者分为抽吸取栓组(37 例,抽吸取栓)及支架取栓组(45 例,支架取栓)｡比较两组患者的基线资料[性别､年龄､脑血管疾病危险因素(高血压病､糖尿病､高脂血症､冠心病､心房颤动､既往卒中､吸烟等)､入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､急性卒中Org 10172 治疗试验(TOAST)分型]及临床资料如静脉溶栓､发病至穿刺时间､麻醉方式､血栓栓塞部位､穿刺至闭塞血管成功再通时间,以及取栓后症状性颅内出血､非症状性颅内出血､操作并发症(如新发栓塞､血管破裂､动脉夹层等)等的发生情况和患者术后90 d 随访改良Rankin 量表(mRS)评分(mRS 评分0 ~2 分为预后良好,>2 分为预后不良)等｡血管再通采用改良脑梗死溶栓(mTICI)分级评估(mTICI分级为2b 或3 级为血管成功再通)｡主要结局指标为患者术后90 d 随访mRS 评分,次要结局指标为取栓后血管成功再通､操作并发症及术后症状性颅内出血｡结果 与支架取栓组比较,抽吸取栓组穿刺至血管再通时间明显减少[45(33,54)min比63(46,78)min,P = 0. 01];mTICI 分级2b ~3 级患者比例差异无统计学意义[分别为86. 49% (32 /37)､84. 44% (38 /45)];操作相关并发症总体发生率明显降低[5. 41% (2 /37)比22. 22% (10 /45),P = 0. 03],抽吸取栓组发生新发栓塞､血管破裂､动脉夹层分别为1､1､0 例,支架取栓组分别为6､2､2 例｡抽吸取栓组患者预后良好比例与支架取栓组差异无统计学意义[37. 84% (14/37)比35. 56% (16/45),P =0. 83]｡结论 抽吸取栓可以获得与支架取栓相似的良好预后,在手术时间及操作相关并发症方面,抽吸取栓可能具有一定优势,但有待于进一步多中心大样本研究。 大血管闭塞所致急性缺血性卒中危害性大,特别是后循环大血管闭塞,致死率可高达50% [1]｡急性期治疗是缺血性卒中救治的关键,20 世纪90 年代出现的静脉溶栓为近几十年来为数不多的突破性进展之一,然而对于长度超过8 mm 的脑血栓,静脉溶栓疗效有限[2]｡为了提高这部分患者的良好预后,诸多研究者持续对取栓器械进行改良以及优化患者筛选方案｡2015 年,5 项治疗急性大血管闭塞的随机对照机械取栓试验结果显示,与传统静脉溶栓相比,前循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中患者经支架机械取栓治疗后神经功能预后显著改善[3-7]｡随后多国指南对其进行了高级别证据推荐[8-9]｡ 既往指南推荐使用支架取栓,抽吸取栓方式并未纳入推荐范围｡2019 年一项对比抽吸取栓与可回收支架取栓的随机对照研究:抽吸取栓对比支架取栓作为大血管闭塞取栓一线疗法(aspiration thrombectomy versus stent retriever thrombectomy as first-line approach for large vessel occlusion,COMPASS)研究[10]结果显示,抽吸装置取栓效能不劣于可回收支架装置,同年美国心脏协会/美国卒中协会也更新指南将抽吸作为不劣于可回收支架取栓的一线治疗方法进行推荐[11]｡上述研究都聚焦前循环取栓,后循环取栓循证学依据相对匮乏,目前国际上已有椎-基底动脉闭塞血管内治疗对比标准药物治疗(endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion,BEST)[12]及基底动脉闭塞性卒中血管内治疗(endovascular therapy for stroke due to basilar-artery occlusion, BASICS) [13]2 项后循环取栓随机对照研究,但其均未得到取栓治疗优于单纯药物治疗的阳性结果｡但分析其原因可能是与BEST 研究中原本随机到保守药物治疗组的患者跨组至手术组例数较多,以及BASICS 研究时间从2011 年开始至2019 年结束,纳入患者时间跨度较长,期间技术材料发生较大变化有关｡鉴于后循环大血管闭塞的危害性及机械取栓在前循环大血管闭塞中获得的巨大成功,故临床上后循环取栓仍在普遍开展｡后循环抽吸取栓对比支架取栓的效果是否存在差异,目前研究十分有限,国际上仅有少数研究报道[14-15],国内相关数据匮乏｡与前循环取栓相比,后循环抽吸取栓技术上取栓材料更容易到位,避免了取栓支架的使用,对血管的干扰更小,可能存在一定优势｡因此,本研究旨在通过回顾性分析后循环取栓患者,探讨抽吸取栓与支架取栓在这类患者中有效性及安全性的异同｡ 1 对象与方法 1. 1 对象 回顾性连续纳入自2017 年1 月至2020 年9 月西南医科大学附属医院神经内科急性后循环大血管闭塞机械取栓的患者,诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]｡所有患者为后循环大血管急性闭塞,未累及前循环,闭塞血管经头部CT血管成像(CTA)或DSA 检查证实｡患者符合急性缺血性卒中血管内治疗的适应证｡本研究方案经西南医科大学附属医院伦理委员会审核批准(伦理号:2020048),患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡ 1. 2 纳入及排除标准 纳入标准:患者年龄> 18 岁;此次入院发病前改良Rankin 量表(mRS)评分< 2 分;缺血性卒中由椎动脉或基底动脉闭塞引起;美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[16]≥6 分;头部CT 平扫Alberta卒中项目早期CT 评分(Alberta stroke program early CT score,ASPECTS)[17]≥6 分;发病至穿刺时间<6 h｡排除标准:患者同时合并脑出血;存在急性前循环大血管闭塞;对比剂过敏;哮喘､肾功能不全等对对比剂不能耐受;血小板计数<50 ×109 个/ L;难以完成随访｡ 1. 3 研究方法及评价标准 收集所有患者性别､年龄､脑血管疾病危险因素(包括高血压病､糖尿病､高脂血症､冠心病､心房颤动､既往卒中､吸烟等)[18]､入院时NIHSS 评分､急性卒中Org10172 治疗试验(trial of Org10172 in acute stroke treatment,TOAST)分型[16]等基线资料,以及是否静脉溶栓､发病至穿刺时间､麻醉方式､血栓栓塞部位､穿刺至闭塞血管成功再通时间､取栓后改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)分级､取栓后症状性脑出血､非症状性脑出血､操作并发症及患者术后90 d 随访mRS 评分[19]等临床资料｡ 高血压病诊断采用2017 年美国预防､检测､评估与治疗高血压全国联合委员会制定的标准:本次缺血性卒中发病之前非同日2 次测量血压:收缩压≥140 mmHg 和(或)舒张压≥90 mmHg;或血压虽低于140 /90 mmHg,但既往诊断为高血压病正在使用降压药物治疗者[20]｡ 糖尿病诊断标准采用2020 年美国糖尿病协会公布的标准:此次缺血性卒中作前空腹血糖≥7. 0 mmol/ L 或者餐后2 h 血糖≥11. 1 mmol/ L,或者追溯患者病史中有糖尿病的症状,且2 次随机血糖均≥11. 1 mmol/ L;既往已明确诊断糖尿病[21]｡ 闭塞血管成功再通定义为mTICI 分级为2b 或3 级｡mTICI 分级中,0 级为闭塞血管远端无任何血流灌注恢复;1 级为仅有微量前向血流通过闭塞段,远端分支充盈很少且缓慢;2a 级为远端缺血区有少部分血流灌注(再灌注面积低于50% );2b 级为远端缺血灶有部分血流灌注(再灌注面积超过50% );3 级为远端缺血灶完全恢复顺行血流再灌注｡其中2b 级及3 级血流判定为机械取栓后闭塞血管成功再通[22]｡ 根据海德堡出血分类标准确定机械取栓术后颅内出血诊断及分类[23]｡按解剖学特征颅内出血被分为8 种亚型,即出血性梗死1 型(散在的小出血点,无占位效应)､出血性梗死2 型(出血点融合为斑片状,但无占位效应)､实质血肿1 型(无占位效应,且梗死区内血肿体积< 30% 梗死体积)､实质血肿2 型(血肿体积≥30%梗死体积,且存在明显占位效应)､远隔部位实质血肿(梗死远隔部位血肿)､脑室出血､蛛网膜下腔出血､硬膜下血肿｡症状性颅内出血的定义:术后颅内出血符合以下任意一个条件,即(1)NIHSS 评分与症状加重前相比总分增加>4 分;(2)任何一项NIHSS 子项目评分增加超过2 分;(3)导致气管插管､去骨瓣减压等重要的干预措施｡无症状性颅内出血的定义为:颅内出血不满足上述症状性颅内出血定义,患者临床症状也未发生明显变化｡对于实质血肿2 型的颅内出血,如果出现神经功能恶化,不管是由于合并出血亦或是脑梗死本身所致,都判定为症状性颅内出血｡对于出血性梗死1 型､出血性梗死2 型及实质血肿1 型的出血,如是由于脑梗死所导致的神经功能恶化,则判定为无症状性颅内出血｡ 依据患者首次采用的取栓方式将患者分为抽吸取栓组及支架取栓组｡ 1. 4 后循环取栓术流程 患者均于入院后快速完善术前准备,包括血常规､凝血功能及心电图等检查｡时间窗内无静脉溶栓禁忌证者先于术前予以静脉溶栓治疗｡通过DSA或术前CTA,确定为椎动脉或者基底动脉闭塞所致后循环急性脑梗死｡ 后循环取栓术简要过程如下:成功穿刺股动脉后,置入8 F 股动脉鞘,行脑血管造影,明确靶血管｡将8 F 导引导管(Cordis 公司,美国)或者0. 88 Neuroun MAX(Penumbra 公司,美国)送入病变侧椎动脉或者优势椎动脉,若为基底动脉闭塞且双侧椎动脉大小相仿,则送入左侧椎动脉｡采用抽吸取栓技术时,通过导引导管送入ACE 抽吸导管(Penumbra公司,美国)或者较柔软的中间导管,如Sofia(Microvention 公司,美国)､Catlys(Stryker 公司,美国)､TracLine(山东禾木中国生物工程有限公司,中国)､NeuroBridge(Acandis 公司,德国)､RuiFly(湖南瑞康通科技发展有限公司,中国)､REACT(Medtronic 公司,美国)､天巡(苏州中天医疗器械科技有限公司,中国)､银蛇(珠海通桥医疗科技有限公司,中国)｡抽吸导管或中间导管在即将接触血栓时,即通过一个50 ml 注射器给予初始负压,接触到血栓核心部位后,采用抽吸泵负压抽吸,或者2 个50 ml 注射器进行负压抽吸｡若3 次抽吸仍失败,或者抽吸后发现血管病变为动脉粥样硬化狭窄闭塞,采用支架取栓､球囊扩张或者支架置入进行补救｡若采取支架取栓,将支架微导管送入血栓远端2 cm左右,通过支架微导管释放取栓支架后进行取栓｡取栓后造影或者路图下观察血管再通情况,若血管未成功再通,继续取栓步骤或者进行补救措施｡ 1. 5 术后处理 血管成功再通患者术后收缩压控制在120 ~140 mmHg,若血管未完全再通,术后维持基础血压;术后即刻及24 h 常规复查头部CT 平扫｡考虑发病机制为动脉粥样硬化患者,若未经静脉溶栓,患者复查头部CT 示无症状性出血,予以盐酸替罗非班静脉泵入,或者予以氯吡格75 mg(1 次/ d)及阿托伐他汀钙20 mg(1 次/ d),每晚口服,静脉抗血小板聚集药物盐酸替罗非班与口服抗血小板聚集药物叠加6 h 后停用静脉抗血小板聚集药物;若静脉溶栓患者,术后24 h 复查头部CT 示无症状性出血,则启动抗血小板聚集治疗｡若考虑栓塞所致,在发病2 ~14 d 启动抗凝治疗[24]｡其余内科治疗方案按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]进行｡ 1. 6 结局指标 主要结局指标为患者术后90 d 随访mRS 评分[19],次要结局指标为取栓血管成功再通､操作并发症(新发栓塞[25]､血管破裂[26]､动脉夹层[27])及术后症状性颅内出血｡ 1. 7 随访 通过门诊或者电话随访患者术后90 d mRS 评分[19],mRS 评分0 ~6 分,0 ~2 分定义为预后良好,3 ~6 分为预后不良,其中6 分为患者死亡｡ 1. 8 统计学分析 采用SPSS 23. 0 统计学软件分析处理数据｡计量资料正态性检验采用Kolmogorov-Smimo 法｡符合正态分布的计量资料以x- ± s 表示,组间两样本均数的比较采用Student′s t 检验;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U 检验｡分类变量以例数和百分比[例(% )]表示,组间比较采用χ2 检验或Fisher 确切概率法｡采用双侧检验,P < 0. 05 为差异具有统计学意义｡ 2 结果 2. 1 基线特征 共计纳入82 例患者,其中抽吸取栓组37 例,支架取栓组45 例｡两组患者的年龄､性别等人口学特征以及高血压病､糖尿病､高脂血症及吸烟等脑血管病高危因素差异均无统计学意义(均P > 0.05)｡入院随机血糖､血压､入院基线NIHSS 评分及ASPECTS､静脉溶栓比例等方面差异均无统计学意义(均P >0. 05)｡卒中发病机制中,2 组TOAST 分型差异有统计学意义(P = 0. 01),心源性栓塞型患者均占比最高,抽吸取栓组心源性栓塞型患者比例高于支架取栓组(P =0. 04)｡见表1｡  2. 2 治疗相关特征 两组患者发病至穿刺时间､麻醉方式､闭塞部位差异均无统计学意义(均P >0. 05)｡抽吸取栓组需要补救措施的患者比例较支架取栓组更高(P =0.01)｡穿刺至血管再通时间抽吸取栓组显著少于支架取栓组(P =0. 01)｡血管成功再通率及取栓次数两组患者间差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡见表2｡  2. 3 随访及安全性结局 术中症状性及无症状性颅内出血比例差异均无统计学意义(均P >0. 05)｡抽吸取栓组操作总体并发症发生率明显低于支架取栓组(P = 0. 03)｡见表3｡  两组术后90 d 随访mRS 分布图见图1｡术后90 d 随访,抽吸取栓组患者良好预后比例､死亡比例与支架取栓组比较,差异均无统计学意义(P 值分别为0. 83､0. 77)｡ 3 讨论 本研究结果显示,两组患者基线资料基本匹配,但抽吸取栓组心源性栓塞后循环病变患者的比例较高;发病6 h 之内,ASPECTS > 6 分的急性后循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中患者,首选抽吸取栓可能可以获得与首选支架取栓相仿的治疗效果;同时抽吸取栓组患者的操作并发症发生率较支架取栓组少,股动脉穿刺成功至血管再通所需的时间也较短｡ 机械取栓治疗急性前循环大血管闭塞所致缺血性卒中的循证学依据充足,但后循环相对匮乏｡BEST 研究[12]为国际上第1 项后循环取栓随机对照试验,该研究纳入发病8 h 内的基底动脉及椎动脉闭塞后循环卒中患者131 例,随机分为机械取栓组66 例和单纯药物治疗组65 例,但研究后期由于单纯药物治疗组跨组至机械取栓组的病例较多,因此研究提前终止｡尽管如此,该研究仍得到令人振奋的结果,即机械取栓组术后90 d mRS 评分0 ~ 3 分的患者比例是单纯药物治疗组的1. 74 倍,校正单纯药物治疗组跨组至机械取栓组后,获益为2. 9 倍｡同年,急性基底动脉闭塞血管内治疗的全国多中心临床登记研究[急性基底动脉闭塞血管内治疗研究(endovascular treatment for acute basilar artery occlusion study,BASILAR)]结果表明,与单纯药物治疗比较,血管内治疗可以显著改善患者预后[90 d mRS 评分为3 分或以下患者比例血管内治疗组显著高于单纯药物治疗组,其校正后OR 及95% CI为4. 70(2. 53 ~ 8. 75),P < 0. 01]并降低90 d 病死率[校正后OR 及95% CI 为2. 93(1. 95 ~ 4. 40),P <0.01][28]｡BASICS 研究是由全球7 个国家23 家中心进行的一项多中心随机对照的研究[13],该研究共纳入300 例后循环大血管闭塞患者(药物治疗组146 例,血管内治疗组154 例),其结果显示,血管内治疗与药物治疗在良好的功能结局方面差异无统计学意义[血管内治疗组与药物治疗组患者中分别有68 例(44. 2% )､55 例(37. 7% )出现良好功能预后(RR = 1. 18,95% CI:0. 92 ~1. 50),症状性颅内出血发生率分别为4. 5% ､0. 7% (RR =6. 9,95% CI:0. 9 ~ 53. 0);90 d 时的病死率分别为38. 3% 和43. 2%(RR = 0. 87,95%% CI:0. 68 ~ 1. 12)],但主要结局的宽置信区间提示其结果不能完全排除血管内治疗的获益｡ 目前首都医科大学宣武医院的基底动脉闭塞:中国血管内治疗试验(basilar artery occlusion:Chinese endovascular trial, BAOCHE)研究及陆军军医大学第二附属医院BASILAR 2 研究也仍在进行中｡由于基底动脉富含穿支血管,其闭塞累及运动及感觉神经核团诸多,所致卒中具有高致死率以及高致残率,在临床中不容忽视;且后循环发生缺血性卒中后,患者的临床症状通常比较重,即使及时开通血管,其预后总体上较前循环差,故对于基底动脉闭塞的最佳治疗方式､是否应推行血管内治疗以及开通血管时间窗等问题,尚存一些争议｡但在临床实践中,对于该类患者,大部分研究者持积极态度｡ 本研究抽吸取栓的操作并发症发生率较支架取栓组低的可能原因是:(1)抽吸取栓所采用的抽吸导管或者是注册为中间导管的产品,其上市时间较支架取栓组所常用的Navein 中间导管晚,其产品本身材料更加柔软,在迂曲血管通过性､到位能力等方面有一定优势｡(2)这些最新上市的产品,新增的头端柔软端对血管的刺激更小,对血管壁的冲击力也更小｡(3)抽吸取栓相对于支架取栓,操作步骤更少,部分手术在通过三轴系统将抽吸工具送达血栓近心端时可以无需微导管微导丝穿过血栓,减少了误入细小分支而导致血管破裂的风险｡抽吸取栓在股动脉穿刺成功至血管再通所需的时间方面有优势,主要原因可能是其操作步骤更为简化,无需输送取栓支架且支架打开后无需等待支架与血栓充分契合｡其次,若未实现一次性血管再通,抽吸导管及性能优异的中间导管可以迅速抵达血栓近心端进行第2 次取栓,节约了清洗取栓支架上附着血栓及再次组装取栓支架等步骤｡尽管从抽吸取栓血管穿刺至血管再通时间短､操作并发症少,但良好预后方面抽吸取栓并未显示出较支架取栓有优势｡这可能是由于抽吸取栓操作时间虽然短于支架取栓,但发病至血管再通时间两组差异并无统计学意义,同时操作并发症总体占比不高,一些小栓子逃逸对功能预后影响也并不显著｡ 本研究也存在一些局限性｡首先,我们的研究结果来自单中心的回顾性观察性研究而非随机对照研究｡回顾性研究存在一些不足,无法排除一些可能的混杂因素｡第二,本研究的影像结果未经过独立的核心影像实验室评估,存在一定偏倚｡第三,在真实世界临床实践中,具有多款抽吸或中间导管可使用,这些产品之间的性能存在一定差异,但本研究开展期间,国内可以使用的抽吸导管仅有一款,某种程度上影响了结果的可靠性｡同时,既往研究中,对前循环动脉粥样硬化狭窄基础上的急性闭塞,支架取栓较抽吸取栓有优势｡本研究中,尽管心源性栓塞比例较动脉粥样硬化高,但也未发现抽吸取栓疗效优于支架取栓｡因此本研究结果的临床推广仍需谨慎｡ 本研究表明,急性后循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中患者,首选抽吸取栓技术可以获得与支架取栓相仿的血管成功再通率及良好预后,同时可以缩短手术时间｡首选抽吸取栓技术可能是后循环大血管闭塞治疗的一线方法,基于上述结果,进一步直接比较两种取栓策略在治疗急性后循环缺血性卒中的随机临床试验是有必要的｡同时对不同发病机制患者进行研究,以发现不同取栓技术更适合哪一类患者对临床诊疗也有裨益｡ 参考文献 请见原文 中国脑血管病杂志 |
|
|
