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第286条 少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。  金·成无己《注解伤寒论》 脉微为亡阳表虚，不可发汗；脉弱涩为亡阳里虚，复不可下。 清·吴谦《医宗金鉴》 【注】 少阴病，脉微，虽有发热，亦为少阴里寒外热，非太阳发热者可比，故不可发汗，发汗则亡阳。然阳已虚，津液已涸，即见少阴口燥咽干可下之证，若尺脉弱涩者，复不可下之，又恐亡阴也。 【集注】 方有执曰：微者，阳气不充，故曰无阳，无阳则化不行，故汗不可发也。尺以候阴，弱涩者，阴血不足也，故谓复不可下，其当亟行温补，又可知矣。 程应旄曰：少阴多自利证，人固无肯轻下者。但拈出「尺脉弱涩」字，则少阴之有大承气汤证，其尺脉必强而滑，已伏见于此处矣。 清·柯琴《伤寒来苏集》 少阴之不可汗下，与少阳同。因反发热，故用麻黄微汗；因里热甚，故用承气急下。此病反其本，故治亦反其本。微为无阳，涩为少血。汗之亡阳，下之亡阴。阳虚者既不可汗，即不可下，玩“复”字可知。其尺脉弱涩者，复不可下，亦不可汗也。若谓无阳是阴邪而下之，其误人甚矣。 清·黄元御《伤寒悬解》 阳虚故脉微，脉微发汗，则阳根亦亡，是以不可发汗。阳气已虚，而尺脉弱涩者，则血中之温气非旺，复不可下之也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 少阴一证，血分中热度既低，不能外达肌理，水分中阴寒凝冱，不能外达皮毛。脉微则无阳，于无阳之证而发其汗，则阳气以外散而益薄，如烟之散，如火之减，其人固已死矣。脉濇则血少而阴竭，于血少阴竭之证而下之，则阴血以下而益燥，如木之枯，如草之萎，而其人又死矣。此阳微所以不可发汗，阴虚所以不可下也。按太阳篇：「尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。」「脉濇为汗出不彻，更发汗则愈。」脉象与此二证略相似，特此为太阳证言之耳。若已传少阴，则不惟脉微者当温，脉濇者亦当温。盖温则有气，气发则阴生，滋阴则无气，无气则阴不生。《内经》言：「劳者温之。」正此意也。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 本条与第284条、285条同讲。 这三条是从不同角度阐述少阴病不可发汗。 少阴病中咳而下利属于少阴寒证，寒邪上逆则咳，寒邪下注则下利。有的注家认为，咳而下利者为真武汤证。出现谵语者，是由于医生用火气劫少阴之汗引起。劫，为强迫发汗。火劫的发汗，则会伤少阴之阴，使小便难。火邪内留，可以使胃燥津伤，出现火邪内攻的谵语。以上这些坏证，为强求少阴之汗引起。少阴已经阴阳俱虚，还要强迫发汗伤正气，就会引起这些坏证。少阴病为寒证，出现咳而下利时，也不可用火疗。若用了火疗，伤了阴，伤了正气津液，则小便必难，火气伤人则谵语，条文也指出是强责少阴汗也。 第285条与第286条是对比的。脉细沉数为阴虚。少阴阴虚与阳虚，皆不可发汗。那少阴病怎么去发汗？仲景是意在言外，因为病在少阴而有外连太阳者，病在太阳而有内连少阴者，若少阴病外连太阳就会有表证，麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤均可发汗，若少阴病已经微了，就不可用这些方子发汗了，若再发汗则亡阳了。细沉数，少阴之阴气已虚，若发汗则更伤津液伤阴。因此，第285条、第286条是从外表看有些可汗之证，但从正气、从少阴来说，已经是少阴的阴阳虚，经不起发汗了。后世医家在发汗法中有滋阴以解表、扶阳以解表，就是要兼顾里面少阴之虚。因此，少阴病阴阳俱虚时切不可发汗，若发汗则阳气灭亡可致死。 脉细沉数，我是按照阴虚讲的，这与有些注家不同。有些注家认为这也是阳虚。《伤寒论》中正邪之间的关系，作为医生能否做到祛邪以安正。若祛邪而伤正，则仲景之不为也。祛邪而不伤正，是《伤寒论》通篇的精神。治病的根本要保存正气，若不保存正气则达不到治疗的目的。学《伤寒论》，就要学它的思想以提高我们的认识。以上三条在临床很有意义，阴虚或阳虚均不可发汗，这是张仲景给我们的警戒。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 这一句也很好，可后头也有矛盾的事。这个「少阴病，脉微」，是指脉微欲绝那个微，不是一开始说的「少阴病，脉微细」那个微，那个是浮之中偏于微细；这个就是微，脉微欲绝的微，真正微到那个份上，那是不可以发汗的，什么道理呢，没有津液，亡阳故也，这个外面津液没有，不是阳气重而是亡阳，那么外的阳已虚，这是不可发汗。 尺脉同时要是弱涩者，尺脉迟以候里，前面已讲了，这个尺以候里，可见上面这个脉微是指的阳脉微了，就是寸脉微，寸以候表嘛。那么尺脉弱，里虚，涩者血不足，里也虚，也血不足，更不可以下。所以少阴病要是脉微，不是微细那个微，这个微是脉微欲绝那个微，脉时有时无的，这个是没有阳，这样的不能发汗的，这与上面的全是少阴病发汗的禁忌证，与太阳篇有发汗禁忌证一样。 王付【释疑解惑】 |
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