【原】肾结石体外冲击波碎石术

医学镜界 2022-08-15 发布于江苏

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Renal Stones

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El-Husseiny, T., Papatsoris, A., Masood, J., Buchholz, N.N.P. (2010). Renal Stones. In: Rao, N., Preminger, G., Kavanagh, J. (eds) Urinary Tract Stone Disease. Springer, London. https:///10.1007/978-1-84800-362-0_39

肾结石病是一个重要的全球性健康问题，体外冲击波碎石术 (SWL) 自 1980 年代初推出以来已经彻底改变了大多数尿石症患者的治疗方法。在 SWL 中，冲击波由患者身体外部的源产生，然后传播到体内并聚焦在肾结石上。冲击波发生器的类型有电液（火花隙）发生器、电磁发生器和压电发生器。SWL 期间使用的成像包括透视、超声检查以及透视和超声检查的组合。最初的 SWL 治疗需要全身或区域麻醉，但新一代碎石机的发展导致冲击波引起的疼痛减少，从而最大限度地减少了麻醉需求。SWL的并发症主要是与结石碎片、感染性并发症和SWL引起的组织损伤有关。SWL 治疗的禁忌症是妊娠、凝血障碍、尿路感染、主动脉和/或肾动脉瘤、严重肥胖和某些畸形。今天，大约 80% 的尿路结石和大多数肾结石可以通过 SWL 以微创方式成功治疗。大多数成人肾结石可以在日间病例中治疗。约 80% 的尿路结石和大部分肾结石可以通过 SWL 以微创方式成功治疗。大多数成人肾结石可以在日间病例中治疗。约 80% 的尿路结石和大部分肾结石可以通过 SWL 以微创方式成功治疗。大多数成人肾结石可以在日间病例中治疗。

1950 年代在俄罗斯就注意到了使用冲击波破碎石头的概念。然而，正是在对超音速飞机上的点蚀进行调查期间，德国飞机公司 Dornier 重新发现，源自大气中经过的碎片的冲击波可以使坚硬的物体破裂。正是为了理解这种冲击波而开发的模型的巧妙应用，导致体外冲击波碎石术 (SWL) 应运而生。肾结石病是一个重要的世界性健康问题，和体外冲击波碎石术 (SWL) 自 1980 年代初推出以来已经彻底改变了大多数尿石症患者的治疗方法。

大多数尿路结石可以用 SWL 治疗。SWL 治疗肾结石的禁忌症包括妊娠、不受控制的凝血障碍、活动性尿路感染、主动脉和/或肾动脉瘤、严重肥胖以及妨碍患者正确定位的某些畸形。相对禁忌症是结石大小、结石在下极萼或杯盏内的位置、结石成分、疼痛耐受性以及患者在治疗期间无法保持静止。然而，起搏器并不是禁忌症。HM-1（Human Model-1）碎石机在 1982 年进行了修改，导致了 HM-2，并最终在 1983 年广泛应用了 HM-3。从那时起，成千上万的碎石机已投入使用。世界上，数以百万计的患者成功治疗。

2 SWL 物理学

在 SWL 中，冲击波由患者身体外部的源产生，然后传播到体内并聚焦在肾结石上。该装置的独特之处在于它利用了冲击波聚焦。相对较弱的、非侵入性的波在外部产生并通过身体传播。冲击波只在目标处积累到足够的强度，在那里它们产生足够的力量来粉碎一块石头。石头通过不同的机制破碎，包括压缩力和拉伸力。

目前，全球使用三种不同的冲击波发生器：

1.液电（火花隙）发生器通过水下火花放电产生球形扩展的冲击波。
2.电磁发生器产生平面或圆柱形冲击波。平面波由声透镜聚焦；柱面波被抛物面反射器反射并转换为球面波。
3.压电碎石机还产生具有直接会聚冲击前沿的平面冲击波。

3成像

对结石进行定位和聚焦的成像是每次 SWL 治疗的关键部分。成像越好，预期的临床结果就越好。但是，使用任何可用方法都很难找到小于 5 毫米的结石。

3.1透视

最初的 Dornier HM3 碎石机使用两个 X 射线转换器，它们与患者成斜角并相互成 90°，以有效地将结石定位在 F2。为了降低碎石机的成本，随后在许多设备上引入了可调节的 C 形臂。8

透视的主要优点包括它对大多数泌尿科医师的熟悉，能够可视化整个泌尿道的不透射线结石，能够使用碘化造影剂帮助结石定位，以及显示解剖细节的能力。缺点包括工作人员和患者暴露于电离辐射、设备的高维护要求以及不使用放射造影剂就无法观察到可透光的结石。8在 SWL 后的随访期间，适当使用 hemi-KUB X 射线是一种简单有效的方法，可显着减少此类患者的辐射暴露。

3.2超声检查

超声具有实时（连续）成像、不暴露于电离辐射、能够对射线可透过的结石成像以及比透视系统成本低得多的优点。超声成像有许多明显的缺点。肾结石的超声定位需要训练有素的操作者。在输尿管中部三分之一处或留置输尿管导管时，几乎不可能看到肾结石。小于 5 毫米的结石可能无法定位，一旦结石碎裂，就很难识别剩余的结石碎片。

3.3超声与透视相结合

随着对跨学科碎石机需求的增加，碎石行业在某些情况下通过结合超声检查和透视来进行结石定位做出了回应。这些设置有明显的优势，但每个系统都有一个缺点，限制了系统的一项功能。

4麻醉

最初的 SWL 治疗需要全身麻醉或区域麻醉，但新一代碎石机的发展导致冲击波引起的疼痛减少，从而最大限度地减少了麻醉需求。现代碎石机产生的冲击波强度较低但更准确，产生的疼痛更小，患者在手术过程中不需要麻醉或镇静。尽管如此，仍可能需要某种形式的镇痛剂来避免患者不适。SWL相关疼痛的发病机制尚不清楚。据推测，疼痛是由沿冲击波路径的组织中的伤害性神经末梢受到刺激引起的。这不被认为是直接的机械效应，而是由体液或组织中的空化以及气泡的产生和运动介导的。几种技术已被用于减轻冲击波引起的疼痛：局部乳膏、浸润性局部麻醉、非甾体抗炎药 (NSAID)、静脉镇静和阿片类药物。据报道，局部麻醉剂如 EMLA 乳膏（利多卡因和丙胺卡因）17和浸润性局部麻醉可减少接受 SWL 的患者对阿片类镇痛药的需求。静脉注射阿片类药物（如芬太尼及其类似物）可有效控制 SWL 期间的疼痛，无论是单独使用还是与其他形式的镇痛剂或镇静剂联合使用。20 – 23然而，尽管阿片类镇痛剂有效，但可能会导致严重的不良事件，例如恶心和呕吐、过度镇静、严重的呼吸抑制和氧饱和度下降，24、25这可能会限制其使用，尤其是在门诊环境中的 SWL。

5适应症

SWL 治疗肾结石的适应症取决于结石大小。对于具有 <10 mm 的非鹿角形结石的患者，SWL 通常是主要方法。对于 10 至 20 mm 结石的患者，SWL 仍可被视为一线治疗，除非结石成分、位置或肾脏解剖学因素表明采用更具侵入性的治疗方式（如经皮肾镜取石术）可以获得更佳的结果(PCNL) 或刚性/柔性输尿管镜检查 (URS)。结石大于 20 mm 的患者应主要接受 PCNL 治疗，除非存在输尿管镜检查的特定指征（例如，出血素质、肥胖）。如果使用 SWL，可能需要双 J 支架来防止 steinstrasse（通过排列的结石碎片阻塞输尿管）。26对于具有抗碎裂性结石（胱氨酸、透钙石、草酸钙一水合物）的患者，仅当结石负荷较小时才应尝试 SWL。如果在最初的两个疗程后没有碎裂，则应选择不同的手术方法。

采用 SWL 和 PCNL 联合治疗鹿角结石患者的方法称为夹心疗法。通常，最初的 PCNL 减瘤术之后是用 SWL 进一步破碎残余结石。然后将现有区域用于第二次检查 PCNL 以移除剩余的片段。然而，这种方法需要一个现成的碎石机和基础设施来计划连续手术，而这并不是在所有卫生系统中都可以做到的。因此，它已被多道 PCNL 广泛取代，在初始阶段使用柔性输尿管肾镜 (URS) 和肾镜清除残余碎片。SWL 在对肾结石进行更侵入性治疗后的残余碎片以及由此产生的 steinstrasse 的治疗中具有明确的作用。8

6禁忌症

怀孕是 SWL 的绝对禁忌症，因为冲击波能量对胎儿的潜在破坏性影响。

抗凝患者的 SWL 可能导致严重的包膜下和肾内血肿（图39.1）和持续性血尿并伴有肾绞痛通过血凝块。尽管未纠正凝血障碍患者的 SWL 可导致危及生命的出血，但一旦出血素质得到纠正，此类患者可以安全治疗。但是，如果患者的凝血功能障碍是无法安全停药的药物治疗的结果，则输尿管镜激光碎石术是更可取的方法。

对于服用抗血小板药物（如阿司匹林）的患者，应在 SWL 之前停止该治疗一段时间，具体时间取决于他们接受的剂量（即，低剂量阿司匹林 [75 mg] 1 周，全剂量阿司匹林 2 周 [325毫克]）。一般来说，围 SWL 凝血调整遵循与小到中度外科手术相同的原则（即肝素化、INR 监测）。

尿路感染 应在 SWL 之前进行治疗。已经表明，SWL 后菌血症和发烧很常见，并可能导致尿毒症。然而，尽管结石应被视为具有潜在传染性，但并未推荐对 SWL 进行一般抗生素预防。患有肾动脉或主动脉瘤的患者通常被排除在 SWL 治疗之外。不能排除冲击波可能穿过动脉瘤区域，理论上这可能导致动脉粥样硬化斑块的碎裂和迁移，或者更糟糕的是，导致变薄的动脉瘤壁破裂。

患者体型 可能超过制造商对 SWL 治疗台的规格——即体重（>135 公斤）和身高（成人 >200 厘米，儿童 <120 厘米）——在这种情况下，必须选择另一种治疗方案，例如灵活的 URS 或带有超长仪器的 PCNL。

畸形——即脊柱裂（图39.2）或挛缩——可能使患者无法在 SWL 台上正确定位，从而无法正确连接冲击波发生器并定位结石。

出于同样的原因，有肺部或心脏呼吸困难的患者可能无法平躺到足以进行有效耦合的程度。

不能忍受轻度疼痛的患者可能不适合在没有麻醉的情况下进行 SWL。如果碎石机没有手术室设置，这可能是禁忌症；即麻醉气体的供应和清除。

同样的限制适用于因任何原因无法通过 SWL 治疗保持静止不动的患者。

结石远端的阻塞可能会阻碍产生的碎片的正确通过。这可能是（临时）禁忌症，需要在进行 SWL 之前进行治疗。此类阻塞包括肾盏颈狭窄、肾盏憩室（图39.3和39.4）、输尿管盆腔交界处狭窄、输尿管狭窄、良性前列腺增生以及尿道和尿道狭窄。

患有已知非常坚硬的结石（如胱氨酸、透钙石和一水钙结石形成剂）的患者，特别是如果他们之前曾失败过 SWL 治疗，可能会被视为禁忌症，并转向其他主要治疗方法，如 URS 和 PCNL。8

7 SWL 并发症

表39.1列出了尿路结石 SWL 后的并发症。

表 39.1 尿路结石 SWL 后的并发症

即时	延迟
与结石碎片有关	慢性肾损伤：
传染性	·功能？
组织效果：	·高血压？
·肾	生育能力？
·肾外

7.1即刻并发症

7.1.1碎石相关并发症

当 SWL 未能完全破碎所治疗的结石时，不完全碎裂导致残留结石碎片、steinstrasse 和连续肾梗阻是泌尿科医生面临的问题之一。35这些可能导致肾绞痛、肾梗阻、上尿路感染、肾盂积脓和尿毒症。结石不完全碎裂的诱发因素包括结石成分、大小、位置和数量，以及肾脏形态和冲击波频率和能量。结石越大，残留大尺寸碎片的可能性就越高。

此外，石头越硬，残留大尺寸碎片的可能性就越高。众所周知，胱氨酸和草酸钙一水合物结石的碎裂率很低。

如果超过两个残留碎片在输尿管中排列并导致肾梗阻，则称为steinstrasse（德语中的“石头街”的意思）（图39.5）。通常，较大的铅碎片卡在输尿管内，导致近端其他碎片堆积。

steinstrasse 的原因通常是较大的结石负担，因此，在大多数情况下，直径>2.5 cm 的结石如今被认为不适合 SWL 单药治疗。还发现，在肾结石的初始治疗期间使用高能量可以通过将结石快速分解成大块而导致 steinstrasse。一个混杂因素是输尿管过程中存在任何狭窄。如果最初的减瘤 PCNL 没有碎裂足够多的结石，这也可能导致 steinstrasse。38 – 41

Steinstrasse 最常位于输尿管远端（64%），其次是近端（29%）和中段（8%）。38 , 39

Steinstrasse 可以通过以下方式预防：

1.彻底的患者选择
2.在治疗开始时使用低能量，即逐渐增加电压（高初始电压会导致大碎片直接进入输尿管并阻塞它）
3.排除疑似输尿管狭窄的患者，或在 SWL 之前内镜下治疗任何狭窄的患者

SWL 后的仔细随访对于检测任何 steinstrasse 和避免损害肾单位至关重要，尤其是在无症状患者中，因为 SWL 后可能会发生无症状的肾功能丧失。42

简单的 steinstrasse 的保守治疗对大约一半的患者有效。38 , 43重复输尿管 SWL 在大多数剩余患者中是成功的，SWL 用于分解和松开（前导）碎片。对梗阻或感染的患者进行肾造口术可以缓解梗阻并降低盆腔内压力，从而重新建立输尿管蠕动，从而使碎片通过。肾造口术还可能导致碎片周围的输尿管水肿减少，这有助于将它们移出并允许它们在没有进一步治疗的情况下通过。

输尿管镜检查可用于非发热患者、SWL 失败后以及在这些措施下 steinstrasse 未清除的情况下进行肾造口术后。

在 SWL 之前放置输尿管支架并不总能预防 steinstrasse，但可以预防其并发症。对于大于 2 cm 的大肾结石、单肾和微弱输尿管结石（尤其是骨盆上方的结石）的患者，可考虑在 SWL 前植入支架以帮助定位结石。

7.2感染性并发症

与 SWL 相关的肾损伤和血管破坏可能使尿液中的细菌进入血液。此外，当感染的结石被破坏时，细菌会从结石中释放到尿液中，并可能被全身吸收。因此，SWL 后出现菌尿、菌血症、临床尿路感染 (UTI)、尿脓毒症、肾周脓肿形成、心内膜炎、念珠菌和克雷伯菌眼内炎、念珠菌败血症、肺结核和（很少）死亡的报告。

仔细的 SWL 后监测很重要，在门诊环境中，必须让患者意识到可能的感染以及在出现症状时需要重新就诊。临床症状（疼痛、发热）、红细胞沉降率 (ESR)、白细胞计数 (WBC) 以及尿液和血液培养都有助于检测 SWL 后的菌尿和菌血症。48

然而，常规预防性抗生素的作用是有争议的。对于感染相关结石（鹿角石和鸟粪石）、尿培养阳性或有复发性 UTI 病史的患者以及在 SWL 时接受器械治疗的患者，应常规给予术前抗生素。

7.3冲击波造成的组织损伤

7.3.1急性肾损伤

SWL 后立即出现的两种最常见的肾脏副作用是肾脏内或肾脏周围的出血和水肿。接受超过 200 次电击的患者出现肉眼血尿（这是肾实质直接损伤的结果），通常在 12 小时内消退。

这些变化并非特定于任何特定的碎石机，许多报告记录了第二代和第三代碎石机诱导的相同肾脏生物效应。53 - 56然而，与电液碎石机相比，电磁碎石机引起的病变大小要大得多。同样，某些患者的肾功能可能会受到严重影响。主要变化似乎是导致肾血流量和肾小球滤过率下降的血管收缩反应。可能使 SWL 患者易患急性肾损伤的危险因素是年龄、肥胖、凝血障碍、血小板减少症、糖尿病、冠心病和既往高血压。SWL 的有害影响可以通过使用低能量冲击波进行预处理并在使石头破裂的最低功率设置下进行处理来最小化。使用更温和的方法，仍然可以通过以较慢的速率（例如 1 Hz（每分钟 60 次电击））进行治疗来促进结石的破裂。8

7.3.2肾外损伤

SWL 在多种肾外组织中引起急性损伤。未经修饰的 HM3 与肝脏和骨骼肌等器官的严重损伤有关，如治疗 24 小时内胆红素、乳酸脱氢酶 LDH、血清天冬氨酸转氨酶和肌酸磷酸激酶水平升高所检测到的。已经确定了胃和十二指肠糜烂等变化，并被认为是 SWL 治疗常见的肾外并发症。如果直接暴露于冲击波，肺实质可能会受到伤害。63已观察到几例临床典型的急性胰腺炎，伴有血清淀粉酶和脂肪酶水平显着升高，即使没有明显胰腺炎的症状，也检测到淀粉酶水平升高。SWL 后出现心肌梗塞、脑血管意外和臂丛神经麻痹。此外，临床研究指出，冲击波可诱发心律失常，这一观察结果导致心电图与 Dornier HM3 设备上的 R 波触发同步。

7.4延迟并发症

7.4.1慢性肾损伤

尽管仍然缺乏关于该主题的信息，但已经讨论了 SWL 之后的四种潜在的慢性肾脏变化。它们是全身血压加速升高、肾功能下降、结石复发率增加和钙磷石病的诱发。所有四种效应似乎都与观察到急性损伤确实进展为在肾脏内先前结石碎裂部位形成瘢痕有关。尽管 SWL 后立即出现肾损伤的生化证据，但血液和尿液标志物如肾素、肌酐、N-乙酰基-bD-氨基葡萄糖苷酶 (NAG)、b-半乳糖苷酶 (BGAL)、b-2-微球蛋白 (B2M) 和蛋白尿在几天内恢复到接近正常水平。也许讨论最多和最显着的慢性变化是血压可能的晚期升高。最初报道的碎石术后新诊断高血压的发生率为 8%。然而，这与普通人群中新发高血压的发病率没有显着差异，后者约为 6%。67收缩期高血压本身并未显示在 SWL 后升高，但已发现舒张期高血压升高。这可能是一种剂量相关的现象，因为越来越多的冲击波与更严重的舒张期高血压相关。68 SWL 是否会导致显着高血压的问题迄今为止尚未得到最终回答。

7.4.2生育力

冲击波应用在年轻患者中受到关注，因为担心它可能会对生育能力产生不利影响。迄今为止，来自实验和临床研究的充分证据表明，SWL 对睾丸和卵巢功能没有严重的永久性影响。因此，男性和女性的生育能力不受 SWL 的影响。

8个预测性临床结果因素

结石崩解失败导致肾实质不必要地暴露于冲击波和需要替代的额外治疗程序，这增加了医疗费用。因此，确定将从 SWL 中受益的患者非常重要。

8.1结石位置

与上极和中极结石相比，SWL 后下极结石始终与较低的无结石率相关。试图解释这一发现的理论包括，无论碎裂程度如何，石头都会由于重力而留在收集系统的独立部分中。提出了下极尺寸的各种测量对 SWL 的结果有影响，例如下极漏斗盆角和漏斗长度和宽度。肾下极对迁移到肾盂的结石碎片构成解剖学挑战。下极漏斗肾盂角对碎片清除的影响最大（图39.6），其次是漏斗长度（图39.7）。大于 70° 的角度和小于 5 cm 的长度会产生最佳的临床效果。当 > 5 mm 时，漏斗部宽度（图39.7）似乎与更有利的结果相关。这些测量值可以很容易地从标准的 IVP 薄膜上测量出来，因此可以用来选择 SWL 作为治疗方式，在个别情况下具有可预测的有利结果。

8.2结石负荷

显示持续影响 SWL 成功率的第一个变量是结石负荷。准确的术前放射学评估结石负荷是预测 SWL 结果的关键。72最大直径的二维测量是否足够，或者是否需要更多维度的方法来制定适当的治疗计划，这是有争议的。从历史上看，普通的 KUB 射线照片已用于初步评估。最近，由于结石大小测量的改进，计算机断层扫描 (CT) 扫描已成为大多数临床医生首选的影像学研究。如果想要更准确，可以获取 CT 冠状重建或 CT 和 X-KUB 两者结合。

8.3结石成分/密度

与由高结石负荷导致碎片清除困难导致的故障相反，与结石成分相关的故障是由结石碎裂的主要故障引起的。胱氨酸、透钙石和一水草酸钙结石由于其高密度而表现出高度抗 SWL 碎裂的能力，而密度较低的结石（二水草酸钙、羟基磷灰石和尿酸）更容易受到 SWL 的影响。

术前确定结石成分的方法是使用放射学检查结果，例如在普通 KUB 上，边缘光滑、外观均匀、密度大于骨（与第十二肋骨相比）。最近有人提出使用术前非对比 CT 衰减值 (HU) 来预测结石成分和/或 SWL 的顺应性，作为 SWL 碎裂肾结石失败的重要预测指标。应为结石密度>1,000 HU 的患者设计替代治疗。迄今为止，在治疗前确定结石成分仍然很困难，并且可能不足以预测对 SWL 的反应。因此，预 SWL 射线照相检查应侧重于影响 SWL 结果的放射结石特征，而不是结石成分。

8.4肾脏异常和 SWL

SWL在肾脏异常中的作用正在逐渐被阐明。对于肾憩室中的结石，普遍认为结石清除率仍然很差，并且并不总能实现结石碎裂。在其他肾脏异常中，肾单位的数量（即双肾）、肾脏形状（马蹄形、旋转不良）和肾脏位置（异位、交叉）与定位困难、不完全清除和肾盂输尿管连接处的存在有关阻塞，这本身可能会妨碍结石清除。多囊肾中的单纯性肾囊肿和结石不是 SWL 治疗的禁忌症。

8.5肥胖和 SWL

肥胖已成为一种流行病，容易引发包括结石病在内的许多严重疾病。85对于这些患者，必须处理许多问题才能获得成功的 SWL 结果。第一个问题是诊断。症状和体格检查通常没有帮助。影像学研究提出了另一个挑战：体重限制可能会妨碍使用 KUB 胶片；由于穿透力差，可能会错过一块石头。超声不能总能识别出结石，病态肥胖或有呼吸问题的患者由于设备的限制，可能无法使用 CT。对于 SWL 治疗，此类患者可能需要加强表，但 F1-F2 焦点之间的距离可能仍然不足。用于减少冲击波发生器和结石之间距离的腹带，以及在延长的结石路径中处理结石的高功率设置可能会有所帮助。在这些患者中，柔性输尿管镜检查可能是更好的选择，尽管侵入性稍强。

9提高 SWL 的成功率

9.1冲击波率

据报道，将冲击波频率从通常的 120-60 Hz 降低会增加肾结石的碎裂率。手术时间略有增加，但它有利地减少了碎石的冲击波总数，因此与更少的并发症和更低的再治疗率相关。造成 SWL 效率的速率效应的确切机制仍然存在争议：它可能与降低声阻抗失配、改善石材表面的空化气泡产生或由于石材周围的水气含量而改善气泡动力学有关。结石表面的空化气泡对石材表面内爆，并产生侵蚀石材表面的高速射流。91高速发射碎石机可能会导致第二次冲击波在第一次冲击波形成的气泡破裂之前撞击它们，从而相互结合形成气泡云，从而导致吸收或耗散第二次冲击波的能量.

9.2辅助药物治疗

几项研究已经证明药物治疗在促进自发性输尿管结石排出方面的有用性，从而减少与结石排出相关的时间和疼痛。药物治疗有助于减少痉挛、水肿和感染。使用的药物是钙通道阻滞剂、皮质类固醇、非甾体抗炎药 (NSAID) 和 α 受体阻滞剂。SWL 后促进输尿管结石排出的药物治疗可提高 1 个月和 2 个月的无结石率，并降低需要再治疗的比例。硝苯地平对与酮洛芬相关的中上段输尿管的疗效使得排出性药物治疗适用于改善 SWL 治疗输尿管结石的整体结果。94

特别是，已在人输尿管中检测到α-肾上腺素能受体，其中输尿管下部的α1D受体亚型占优势。95 Alpha 1 肾上腺素能抑制剂可降低输尿管蠕动的频率和强度，同时增加尿流量。96它们还通过放松输尿管的平滑肌来减轻痉挛，并作用于阻断疼痛传导的 C 纤维。在 SWL 后残留碎片的情况下，重新增长和持久性很常见。柠檬酸盐治疗可显着提高无菌和感染结石患者的结石清除率，并防止未达到完全清除的受试者的残余碎片生长或重新聚集。

9.3敲击、利尿和倒置 (PDI) 疗法

与收集系统其他区域的结石相比，用 SWL 处理的下极结石不太可能清除。87敲击（手动或机械）、倒置（45-70°）和利尿（500 ml 水或 20 mg 呋塞米加或不加 1-2 l 静脉输液）的组合已用于改善 SWL 后结石清除下极石。

10.SWL的成功率

显着影响成功率的因素包括：

10.1结石大小（最大直径）

结石大小是 SWL 结果的重要预测指标。105 – 108对于直径 <10 毫米的结石，成功率约为 90%。对于 10-20 毫米的结石，总体比例为 66%，而大于 20 毫米的结石的比例进一步降至 47%。因此，不建议将 SWL 作为直径 >20 毫米结石的主要治疗方法。

10.2结石位置

与下盏结石相比，盆腔和上盏结石的无结石率明显更高。上下盏结石的无结石率在 70-90% 之间，而下盏结石的无结石率为 50-70%。

10.3结石数量

结石数量是 SWL 成功的重要预测指标。109在中小型结石负荷的患者中，结石的数量比总结石负荷更重要。单颗结石的成功率为 78.3%，而多颗结石的成功率为 62.8%。

10.4梗阻

与未阻塞的肾脏相比，SWL 治疗前阻塞的肾脏的无结石率显着降低。这可能是由于蠕动较弱导致碎片清除不良。

肾单位畅通的患者成功率为 83%，梗阻单位为 76%。109

10.5先天性异常

由于在用 SWL 治疗结石时肾脏的解剖结构及其引流问题，该实体中结石症的治疗存在争议。

SWL 用于治疗异常肾脏的尿石症是安全可靠的。当结石小于 20 毫米时，它应该是主要的治疗方法。当考虑结石大小时，正常和异常肾脏的 SWL 结果是可比的。肾脏异常的类型和碎石机的类型都对结石清除率没有任何影响。畸形肾脏的总体无结石率为 72.2%。值得注意的是，在这组中，输尿管重复患者的总体无结石率最高。

11.SWL 中的特殊注意事项

11.1尿酸结石的 SWL

尿酸结石曾经被认为是使用 Dornier HM3 碎石机进行 SWL 的相对禁忌症，因为用透视法定位可透性结石有困难。117 , 118然而，在静脉注射造影剂的帮助下， SWL可以成为射线可透性结石10、11的一线治疗，特别是对于进入输尿管的碎片。在这种情况下，冲击波应聚焦在造影剂柱末端以外 5 毫米处，除非柱内有石头清晰可见。如今，第二代碎石机配备了超声引导，可以更准确、更小侵入地定位射线可透性结石。119肾结石的超声定位需要训练有素的操作者。此外，在输尿管中部三分之一处或留置输尿管导管时几乎不可能看到结石。一旦一块石头破碎，就很难识别每一块单独的石头。不幸的是，这些缺点往往掩盖了超声成像的优点。8

用超声引导碎石机治疗尿酸结石与碱疗法同时应用是有效的。大多数患者可以无结石，并发症风险最小。