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病史简介 患者男性，64岁，因“右侧听神经瘤术后面瘫11月”入院。患者11月前因“右耳听力下降6年余”，行检查发现右侧听神经瘤，排除手术禁忌后，于2021年8月25日行右侧桥脑小脑角病损切除术，术后病理提示：神经鞘瘤。予营养神经对症支持治疗，遗留右侧面瘫，右侧额纹消失，眼睑闭合不全，口唇歪斜，
现患者为正畸求医至至浙大二院神经外科二病区陈景森医生团队，门诊拟“面神经损伤”收住入院。既往史：10年前因“病窦综合征”，行起搏器植入术，既往11月前因右侧桥小脑角听神经瘤行开颅肿瘤切除术，否认头面部外伤等病史。入院查体：患者神清，精神可，瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射存在，右耳听力下降，右侧额纹消失、鼻唇沟变浅，嘴角歪斜，右侧眼睑闭合不全，鼓腮右侧口角漏气，伸舌左偏，四肢肌力V级，肌张力正常。
图1 患者术前头面部表情肌查体情况。A:患者右侧额纹消失、鼻唇沟变浅，嘴角歪斜，右侧眼睑闭合不全；B:示齿口角歪向左侧；C：伸舌左偏。患者入院后完善相关检查及各项术前准备，陈景森主任团队讨论认为：根据患者临床症状及既往史，目前患者考虑右侧听神经瘤术后面神经损伤，手术指征存在，术前检查未见明显手术禁忌，患者及家属手术意愿强烈，经充分讨论后决定行面神经舌下神经转移术。手术经过：麻醉满意，患者仰卧位，头左偏，常规消毒铺巾，右侧乳突下方直切口，牵开胸锁乳突肌，显露面静脉、颈外动脉、二腹肌及颈外静脉等结构。沿二腹肌探查，可在颈内动脉上方探及舌下神经及其颈襻上根（降支），纵行劈开舌下神经主干与降支分叉处，保留待吻合。探查乳突前方，于茎突与乳突之间茎乳孔处探及面神经，神经检测确认无误后，将舌下神经主干沿二腹肌深面翻向上方，修剪残端后，显微镜下使用8-0 prolene缝线将面神经和舌下神经鞘膜端端吻合，切断舌下神经降支远端，移位后行降支-舌下神经主干远侧端端吻合，探查吻合张力适中，逐层缝合皮肤。
图2 术中所见：C：颈襻上根；F：面神经；H:舌下神经；F-H：面神经-舌下神经吻合处；H-C：舌下-颈襻上根吻合处了；PBDM：二腹肌后腹。术后患者面瘫较前明显改善，右侧眼睑闭合完全，口角歪斜较前好转，伸舌居中。
图3患者术后头面部表情肌查体情况。A:患者双侧鼻唇沟对称，右侧眼睑闭合完全；B:示齿口角稍歪向左侧；C：伸舌居中。面瘫是小脑脑桥角肿瘤切除术的常见并发症之一，典型临床表现为患侧全部表情肌瘫痪，患者可表现为静息时患侧额纹消失、鼻唇沟变浅、嘴角向健侧偏斜；运动时患侧无法抬眉、眼睑闭合不能、鼓腮漏气。面瘫可使患者容貌发生改变、社会适应能力下降，生活质量和身心健康严重受损。理想的面瘫修复方案，除了改善面部对称性，还要求在不牺牲其他神经功能的情况下，恢复面肌瘫痪导致的面部功能障碍。舌下神经－面神经吻合术以舌下神经作为神经供源支配再神经化的面部肌肉，可在一定程度上恢复患者面部张力和肌肉活动。主要适用于面神经中枢端发生严重的不可逆性损伤或侧颅底肿瘤术后，面神经解剖完整，但术后面神经功能不恢复的患者【1-2】。经典的舌下神经－面神经吻合术需要牺牲舌肌功能，术后患者出现舌肌萎缩，导致不同程度的发音、咀嚼和吞咽功能障碍【3-5】，甚至引起半舌萎缩【6】。为了减少传统面神经-舌下神经端端吻合术对舌肌的影响，同时保证有足够的神经纤维支配和营养面神经的靶肌群，本例手术利用颈襻上根这一特殊的解剖结构，通过两步手术，解决舌下神经功能保护和保证面肌神经纤维支配数量的问题。颈襻上根为颈襻的一部分，亦称舌下神经降支。一般认为，其为第 1 颈神经前支的部分纤维离开本干后与舌下神经伴行，后又离开舌下神经继续下行所构成。另有第 2、3 颈神经前支的部分纤维离开颈丛后汇合组成颈襻下根。颈襻上下两根在环状软骨水平结合形成颈襻，颈襻是颈丛分支与舌下神经之间的交通联系，从襻上发出分支支配舌骨下肌群 4 对肌肉中的三个：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌。由于有颈襻下根的存在，舌骨下肌群的作用在一定程度上也可以两侧相互代偿，切断后不会造成明显的功能障碍。另外，颈襻上根易于寻找、横径充足、因此在历史上也有许多利用颈襻进行神经替代移植术的记载。如与喉返神经吻合治疗喉返神经损伤引起的声带麻痹【7】，与膈神经吻合治疗膈肌瘫痪患者【8】。本病例中陈景森主任团队采用了舌下神经、颈襻上根联合替代移植治疗周围性面瘫（图 4）的新术式。即在经典舌下神经-面神经吻合术后，将颈襻上根切断，与舌下神经主干残端吻合，以期修复患侧舌下神经部分功能，术后患者面瘫情况明显改善，同侧舌下神经功能亦得到保留，取得满意效果。此术式开展后，将为面瘫患者的生活质量提升带来新的希望。图4 舌下神经、颈襻上根联合替代移植术修复面瘫示意图。
参考文献 1. Conley
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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科钟晨医师整理，陈景森主任医师审校，张建民主任终审）
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