WE14 l 2021 l 19-4-3-1 睾丸疾病 男性性功能障碍 鉴别诊断 编译：陈康 正常的性功能需要连续、协调的生理事件——性欲、勃起、射精、性高潮和消肿——以确定的顺序发生，需要正常的心理、中枢神经系统、外周神经、血管和生殖功能。 性功能障碍可能包括：
这些成分可能单独出现，但特定的性功能障碍通常一起出现，因为这些过程是相互关联的，并且因为特定原因(例如，性腺功能减退导致的睾酮和/或雌激素缺乏)可能影响介导正常性功能的一种以上生理过程。男性性功能障碍详见其他内容。雄激素缺乏的男性通常表现为性功能障碍，在评估时考虑该主诉的鉴别诊断很重要。 雄激素缺乏常导致性欲或性欲降低(性欲减退性障碍)；自发性早晚勃起或性刺激勃起的丧失或减少(勃起功能障碍)；如果严重，射精减少或没有射精。在许多雄激素缺乏的男性中，对强烈色情刺激的勃起反应(以及偶尔的自发勃起)可能得以保留，这表明对性功能的雄激素需求是可变的。然而，持续性勃起功能障碍可能会导致表现焦虑，并且，连同与雄激素缺乏相关的性欲减退和抑郁情绪，这可能会导致最终失去色情刺激的勃起，其次是性高潮功能障碍。雄激素缺乏还可能影响阴茎内一氧化氮(NO)的产生和最大平滑肌松弛及血管扩张，降低产生足以令人满意地完成性交的勃起的能力，并进一步导致勃起功能障碍的严重程度。 临床上，雄激素缺乏的男性最常见的表现是性欲减退和勃起功能障碍。严重雄激素缺乏症的男性可能会出现射精减少，但这些患者通常还会主诉性欲减退和勃起功能障碍。 性欲减退性欲望障碍和勃起功能障碍 性欲是对性活动的欲望或驱动力，由外部视觉、听觉和触觉刺激以及作用于皮质和皮质下脑区(如边缘系统(杏仁核、海马、丘脑前核和前额叶皮层))和颞叶的内部精神刺激产生。来自这些区域的刺激被传递到内侧视前区，该区用于整合中枢输入并将脉冲发送到室旁核；这些又将投射物发送到调节阴茎勃起的胸腰段和骶段脊髓中枢。这种神经通路解释了为什么引起功能减退性欲望障碍的脑疾病通常伴有不同程度的勃起功能障碍(见后面的讨论)【ER. 2001;22(3):342–388】。特别是，在快速眼动睡眠和做梦期间，与性神经通路的脑激活有关的自发性夜间和清晨勃起丧失。临床上，性欲可能受既往或近期性活动以及经历、心理社会背景、总体健康状况、雄激素充足性和脑功能的影响。 调控正常性欲生理的神经递质系统尚不清楚。然而，有证据表明，中枢多巴胺神经传递可能在介导CNS对性欲和勃起的调节中起重要作用。在人类中，用多巴胺受体激动剂(如溴隐亭、培高利特)治疗可能刺激自发性勃起(甚至性欲亢进行为)，在20%-30%的帕金森病男性中，左旋多巴治疗与刺激性欲和自发性勃起有关。使用具有多巴胺受体拮抗剂活性的药物常常与性欲降低和勃起功能障碍有关。然而，这些药物也影响许多其他神经递质系统。多巴胺拮抗作用(如通过安定药物或抗精神病药物)会导致泌乳素浓度升高，从而抑制内源性促性腺激素和睾酮的分泌，并可能导致性欲降低和勃起功能障碍。 性欲减退性疾病的定义是对性活动的欲望持续或反复缺乏或缺失，导致显著的个人痛苦、人际关系困难或两者兼有【J Sex Med. 2012;9(3):812–820】，估计超过15%的男性受到影响。性欲减退的原因主要是影响正常脑功能的疾病，通常与勃起功能障碍有关，尤其是夜间或清晨自发性勃起的丧失(表1)。勃起功能障碍是指无法实现或维持足以完成满意的性交或性活动的阴茎勃起【NEJM. 2007;357(24):2472–2481】。勃起功能障碍是一种随着年龄增长而增加的常见疾病。据估计，不到10%的40岁以下男性会受到影响，但约50%的40-70岁男性会受到影响，其中35%的40岁以下男性会出现中度或完全性勃起功能障碍。 表1 性欲减退和勃起功能障碍的原因
大脑疾病导致的性欲减退和勃起功能障碍 心因性疾病通常会导致性欲减退和勃起功能障碍。这些疾病包括：
慢性全身性疾病(慢性心脏病、呼吸系统疾病、肾衰竭或肝衰竭或癌症)和一般健康状况不佳通常与性欲减退和自发性勃起有关【ER. 2001;22(3):342–388；J Sex Med. 2012;9(3):812–820；BJU Int. 2005;95(3):291–296】。 几种中枢神经系统活性药物可能会导致性欲减退和勃起功能障碍，包括酒精、中枢作用抗高血压药物、麻醉剂、镇静催眠药物、抗惊厥药、抗抑郁药和抗精神病药。 除了对大脑神经递质功能的直接影响外，慢性病和中枢神经系统活性药物治疗也可能与雄激素缺乏有关。 结构性脑疾病，如颞叶或边缘系统的浸润性或破坏性病变、帕金森病或其他神经退行性脑疾病，或血管性脑疾病，如中风或血管炎，可降低性欲和自发性勃起。 雄激素缺乏通常与性欲降低或丧失及自发性勃起有关【J Sex Med. 2010;7(4 Pt 2):1627–1656】。性功能障碍通常是严重雄激素缺乏的年轻男性和因晚期前列腺癌接受药物治疗(如GnRH激动剂治疗)或手术去势的老年男性的突出主诉。相对而言，雄激素缺乏症不太严重的老年男性可能有性功能障碍，这也与潜在的抑郁症、慢性全身性疾病或使用某些药物有关【Maturitas. 2010;65(1):23–27】。 随着男性年龄的增长，共病状态会导致主诉雄激素缺乏症(例如性功能障碍)的非特异性。 睾酮治疗年轻男性严重雄激素缺乏症通常可改善【Eur Urol. 2014;65(1):99–112】：
在性欲降低的老年性腺功能减退男性中，与安慰剂相比，1年生理剂量的经皮睾酮可改善性活动和性欲【NEJM. 2016;374(7):611–624】。 其他内分泌紊乱可引起性欲减退、勃起功能障碍；实例包括：
高泌乳素血症和糖皮质激素过量除了对脑功能有直接影响外，还会抑制GnRH和促性腺激素的分泌，诱导雄激素缺乏，从而导致性功能障碍。轶事报告中，一些因严重高泌乳素血症导致雄激素缺乏的男性，单独接受睾酮治疗后，不能完全恢复性功能，可能需要使用多巴胺受体激动剂进行额外治疗，但这尚未得到最终证实。多巴胺受体激动剂可降低升高的泌乳素浓度，也可能直接影响大脑激活参与刺激性欲和勃起的神经元系统。 因脊髓或外周疾病导致的勃起功能障碍 来自大脑的外部和内部色情刺激通过外侧脊柱中的下行神经通路进行中继，以刺激副交感骶骨(S2-S4)脊柱勃起中心，从而导致心因性勃起。来自骶中枢的传出性副交感神经系统刺激经神经根(骨盆内脏神经)和骨盆丛传导，并经海绵体神经进入阴茎。这种刺激导致在阴茎海绵体内形成海绵状互连小梁间隙的平滑肌松弛以及海绵体小动脉和血管窦的血管舒张。结果，进入体内小梁间隙的血流和压力增加几倍，并导致阴茎充血(膨胀)。小梁间隙对包围身体的厚纤维鞘(白膜)的扩张压缩了单下微静脉并阻碍了静脉流出，导致持续的阴茎膨胀(即勃起)【NEJM. 2007;357(24):2472–2481】。 对性交或自慰时阴茎感觉刺激做出反应的传入躯体(通过阴部神经)和副交感神经冲动，也通过穿过骶髓勃起中心的反射弧刺激勃起，导致反射性勃起。阴部神经刺激还会引发坐骨海绵体肌和球海绵体肌反射性收缩，导致阴茎根部血管受压，进一步增加海绵体血压和阴茎最大僵硬度，进入勃起平台期。 介导阴茎平滑肌松弛和勃起的主要神经递质是NO。对副交感胆碱能(乙酰胆碱介导的)刺激作出反应时，NO由其前体L-精氨酸通过一氧化氮合酶合成，并由体正弦内皮细胞和神经节后非胆碱能、非胆碱能神经末梢释放。NO随后进入邻近的平滑肌细胞，在那里激活鸟苷酸环化酶并增加细胞内的环磷酸鸟苷(cGMP)。cGMP激活cGMP依赖性蛋白激酶，使许多蛋白磷酸化，包括肌球蛋白轻链和离子通道，最终降低细胞内钙浓度，引起平滑肌舒张，阴茎血流量增加和勃起。cGMP主要被5型磷酸二酯酶(PDE5)水解和失活。除cGMP外，其他神经递质还诱导海绵体平滑肌舒张，包括前列腺素E1 (PGE1)，可激活腺苷酸环化酶并增加cAMP和cAMP依赖性蛋白激酶。 控制勃起的神经递质系统的知识已被用于设计勃起功能障碍的药物治疗(详见其他内容)【NEJM. 2007;357(24):2472–2481；Ann Intern Med. 2009;151(9):639–649；Ann Intern Med. 2009;151(9):650–661】。最常用的治疗方法是口服PDE5抑制剂，如西地那非、伐地那非和他达拉非，其作用是抑制cGMP分解，从而在情色刺激后使平滑肌更持续松弛并改善阴茎勃起。阴茎海绵体内注射前列地尔(PGE1)或插入尿道内前列地尔小丸可增加海绵体cAMP浓度，诱导平滑肌松弛和阴茎勃起，即使在没有性刺激的情况下也是如此。海绵体内注射罂粟碱(一种非特异性PDE抑制剂(可抑制cGMP和cAMP分解))，联合酚妥拉明(一种α1和α2肾上腺素能受体拮抗剂血管扩张剂(bi-mix)，或两者联合前列地尔(tri-mix)，也可用于诱导平滑肌松弛和勃起。 非药物治疗包括真空泵，可将血液吸入阴茎并引起肿胀。真空泵通常与静脉闭塞弹性环一起使用，以保持勃起。有些男性最好通过手术植入阴茎假体进行治疗。 实验动物和体外研究发现，雄激素缺乏会损害阴茎神经、小梁平滑肌、血管内皮和白膜的结构和功能；降低内皮和神经元一氧化氮合酶的合成和活性；并导致在阴茎海绵体的下通讯区脂肪细胞积聚【J Androl. 2009;30(4):363–369】。雄激素给药可逆转这些变化，表明除了雄激素在维持阴茎勃起中的中枢作用外，雄激素还有直接的阴茎作用。在人类中，ARs在阴茎海绵体组织中表达。然而，没有确凿的证据支持雄激素治疗对阴茎有直接作用以增强雄激素缺乏性勃起功能障碍男性对PDE5抑制剂治疗的反应这一观点。在实践中，雄激素缺乏和性功能障碍的有症状男性通常接受睾酮替代治疗，这可以不同程度地改善勃起功能障碍，特别是在严重雄激素缺乏和无合并症的年轻性腺功能减退男性中。在安慰剂对照的睾酮试验中，1年的生理性经皮睾酮治疗改善了性腺功能减退老年男性患者的勃起功能，但改善程度低于使用PDE5抑制剂观察到的改善程度【NEJM. 2016;374(7):611–624】。如果单独使用睾酮治疗不能改善勃起功能障碍，则给予患者勃起功能障碍的额外治疗(例如，添加PDE5抑制剂)。在一些性腺功能减退的男性中，单独使用PDE5抑制剂治疗可能足以改善勃起功能障碍，但不足以治疗性欲减退或雄激素缺乏的其他症状【Eur Urol. 2014;65(1):99–112】。 除了会导致性欲减退和勃起功能障碍的脑部疾病外，脊髓和周围神经疾病(如周围神经系统疾病、周围血管疾病、影响周围神经和血管功能的药物、阴茎异常)也可能导致通常与性欲减退无关的勃起功能障碍(见表2)。然而，长期严重的勃起功能障碍可能会导致表现焦虑或抑郁，进而继发性降低性欲。此外，导致勃起功能障碍的外周疾病也可能影响大脑功能，改变性趣和性欲，从而导致勃起功能障碍。三环类抗抑郁药物可同时影响周围神经系统和CNS功能。 脊髓疾病，如因外伤、血管损伤、椎管狭窄、硬膜外脓肿、肿瘤、横贯性脊髓炎、多发性硬化或其他脊髓病变引起的脊髓损伤，通常会导致勃起功能障碍。一般而言，与脊髓损伤相关的勃起功能障碍的严重程度和对治疗的反应因所涉及的脊髓水平、病变的严重程度(即完全与不完全)以及损伤后的时间而异。周围神经疾病，特别是那些影响自主神经系统的疾病，可能会破坏阴茎勃起组织的正常调节，导致勃起功能障碍。例如，勃起功能障碍可由糖尿病或引起周围神经病变的其他疾病(例如，淀粉样变性、脉管炎、重金属毒性、肾衰竭、多系统萎缩、急性间歇性卟啉症)引起，或由骨盆、前列腺或腹膜后手术或损伤(例如，直肠腹会阴切除术、骨盆淋巴结清扫术、前列腺切除术、主动脉旁路术、腰交感神经切除术)引起。外周神经系统药物，包括抗胆碱能药、抗组胺药、抗抑郁药、拟交感神经药、α-肾上腺素能激动剂和β-肾上腺素能拮抗剂，通常通过影响阴茎勃起组织的外周神经系统调节来损害勃起功能，并且许多还通过改变神经系统和阴茎中的神经递质功能来引起勃起功能障碍。 阴茎的血液供应来自髂内(腹下)动脉，这是从主动脉分叉的髂总动脉的一个分支【ER. 2001;22(3):342–388】。髂内动脉产生阴部内动脉，该动脉分支为阴茎背动脉、尿道球动脉和海绵体动脉。海绵体动脉穿过海绵体的中部，发出软木螺旋形（cork-screw-shape/螺旋）分支，即螺旋动脉，直接通向腔隙。腔隙的平滑肌舒张增加了进入阴茎海绵体的血流，导致阴茎肿胀。来自腔隙或海绵体窦的血液聚集在单侧下丛中，并通过使者静脉输送至深背静脉，最终排入内髂静脉和髂总内静脉，然后进入下腔静脉。随着阴茎海绵体的月隙充盈和阴茎抵靠纤维白膜的肿胀，来自单侧下静脉丛的静脉流出受阻，持续的肿胀或勃起随之而来。动脉流入或静脉输出障碍可能导致勃起功能障碍。 主髂动脉粥样硬化引起的外周血管疾病可能是导致老年男性勃起功能障碍的最常见原因【ER. 2001;22(3):342–388；NEJM. 2007;357(24):2472–2481】。此类男性通常没有股动脉脉搏或股动脉脉搏严重减弱，临床上有些人表现为Leriche综合征(无股动脉搏动、臀部或腿部跛行和勃起功能障碍)。髂动脉粥样硬化的其他男性可能能够实现勃起，但随着性交过程中穿透并使用臀部肌肉进行推进，血液会从阴茎转移到臀部，从而导致过早消肿和勃起丧失；这就是所谓的骨盆偷窃综合征（pelvic steal syndrome）。动脉粥样硬化性大血管和小血管疾病可能是糖尿病、高血压、CKD、吸烟和其他动脉粥样硬化风险因素导致男性勃起功能障碍的原因。约50%的男性糖尿病患者会出现勃起功能障碍。吸烟，尤其是尼古丁，也会导致阴茎海绵体直接血管收缩和勃起功能障碍。其他损害主髂循环的疾病，如骨盆创伤、放射线和血管炎，是勃起功能障碍较不常见的原因。骑自行车对阴部动脉的慢性压力，特别是使用一些自行车座椅时，可能导致阴茎缺血和勃起功能障碍；此外，对阴部神经的压力可引起阴茎麻木并导致性功能障碍。阴茎静脉功能不全(静脉渗漏)可能导致勃起过早丧失，无法维持足以完成性交的勃起。 许多抗高血压药物，包括利尿剂、α和β肾上腺素能拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道拮抗剂，都与勃起功能障碍的原因有关。阴茎异常，如Peyronie病或舞蹈病(白膜纤维化或瘢痕形成，导致阴茎弯曲)、小阴茎或小阴茎、阴茎创伤、包茎(无法将包皮缩回到阴茎上)和阴茎异常勃起(勃起延长时疼痛)也可导致勃起功能障碍。 勃起功能障碍评估 通常根据仔细的医学、精神病学和药物治疗史以及体格检查，强烈怀疑勃起功能障碍的原因【ER. 2001;22(3):342–388；NEJM. 2007;357(24):2472–2481】。心因性勃起功能障碍通常发生突然、短暂、间歇性或与紧张情况有关，仅发生于某些伴侣之间，而不发生于其他伴侣之间，或不发生于手淫。自发性夜间和清晨勃起通常在精神性勃起功能障碍中得以维持，但由于器质性原因而消失。自发勃起可以通过在睡眠实验室中对夜间阴茎膨胀进行正式测量或通过弹簧卡规（RigiScan）中不同抗拉强度的线断裂来检测，但这些评估在实践中并不经常进行，通常也没有必要。 导致器质性勃起功能障碍的非心理源性脑疾病、脊髓或外周神经系统疾病、血管疾病或阴茎异常患者通常表现出潜在疾病的临床表现，并且在仔细审查药物后可发现损害勃起功能的违禁药物。雄激素缺乏是性欲降低和勃起功能障碍的原因之一，在普通诊所主诉性功能障碍的男性中有15%-20%会出现这种情况【World J Urol. 2006;24(6):657–667】。因此，对出现性功能障碍的男性的评估应包括询问雄激素缺乏的其他症状，检查睾丸小而男性乳房发育症等体征，并通过检测血清睾酮浓度确认雄激素缺乏(见后面的讨论)。 应检测外周脉搏，特别是股脉搏的存在，以评估外周血管疾病。通过多普勒超声检测阴茎与肱动脉收缩压之比(阴茎/肱动脉指数)，可怀疑诊断为阴茎血管功能不全。阴茎/肱指数大于0.75是正常的，而指数小于0.60则提示血管性勃起功能障碍。如果临床怀疑有脊髓疾病，应评估会阴和阴茎感觉。应诱发提睾肌反射(cremasteric reflex/大腿内侧的抚摸伴随着同侧提睾肌的收缩以及阴囊和睾丸的拉起)和球海绵体反射(bulbocavernosus reflex /龟头挤压伴肛门括约肌收缩)，以分别评估脊髓水平L1-L2和S2-S4。最后，应检查阴茎是否异常，如阴茎斑块、成角或包皮过紧且不可牵拉。 射精障碍和性高潮功能障碍 在达到勃起的平稳期后，来自胸腰段(T10-L2)脊柱勃起中心的交感神经系统刺激经腹下神经和盆腔神经丛传导，经阴茎海绵体神经进入阴茎，引起α肾上腺素能受体介导的附睾尾、输精管、副性腺(尿道球腺或柯帕腺以及利特勒的尿道腺或腺体)、前列腺、精囊和射精管收缩，将精子和精液移入后尿道(排出)。它还刺激尿道内括约肌的闭合，以防止精子逆行射精进入膀胱【ER. 2001;22(3):342–388】。射精后，通过性交或手淫对阴茎的持续感觉刺激刺激坐骨海绵体和球海绵体肌肉的反射性节律性收缩，导致精液从尿道排出(射精)【ER. 2001;22(3):342–388】。 与勃起一样，射精也受到较高大脑中枢的相当大的控制，既有自愿的也有非自主的调节【ER. 2001;22(3):342–388】。早泄是指在性交过程中阴道插入之前或之后不久发生的射精，随后勃起迅速丧失【Urol Clin North Am. 2014;41(1):115–128】。早泄的原因通常是心理障碍，如表现焦虑；少数是器质性原因的结果。有证据表明，5-羟色胺能神经传递抑制性功能和射精。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可延缓射精，这是一种在治疗上用于治疗早泄的效应【Urol Clin North Am. 2014;41(1):115–128；Drug Des Devel Ther. 2010;4:1–6】。过度焦虑等心理障碍的其他男性可能会单独或与性欲和勃起受损联合出现延缓射精(无法射精)。射精由精子(10%)和精液(90%)组成，后者主要来自精囊(65%)和前列腺(30%)。由于这些副性腺的分泌物依赖于雄激素，严重的雄激素缺乏可能导致射精缺失或减少。射精缺失或减少也可能是由尿道异常引起的。自主神经病变，如由糖尿病、交感神经药物、胸腰交感神经切除术、广泛腹膜后或盆腔手术或膀胱颈手术引起的自主神经病变，可能与射精缺失或减少有关，原因是射精逆行进入膀胱。 高潮是与射精有关的愉悦感觉，通常与射精同时发生，由中枢神经系统激活通过从脊髓勃起中心到颞叶和边缘系统区域的上行通路介导【ER. 2001;22(3):342–388】。由于性欲受损和勃起功能障碍，雄激素缺乏的男性也可能无法达到高潮。在存在正常性欲、勃起和射精的情况下孤立地缺乏性高潮相对罕见，且几乎总是由心理障碍引起。 （勃起后）消肿病症 射精后，胸腰椎交感神经流出道通过α-肾上腺素能受体刺激作用，引起小梁平滑肌收缩，从而导致腔隙塌陷、海绵体小动脉血管收缩(减少进入阴茎的血流)和单侧下小静脉减压，导致静脉流出量增加和阴茎松弛(消肿)【ER. 2001;22(3):342–388】。过早消肿可能导致勃起功能障碍，例如由阴茎静脉功能不全引起的勃起功能障碍。体内注射α肾上腺素能受体拮抗剂酚妥拉明，连同罂粟碱和PGE1，可引起持续的腔隙性平滑肌舒张、小动脉血管扩张和阴茎肿胀，用于治疗因过早消肿引起的勃起功能障碍。 阴茎异常勃起是一种消肿失败，伴持续勃起超过4小时，与性刺激无关，通常会引起疼痛【ER. 2001;22(3):342–388；BJU Int. 2012;109(suppl 3):15–21】。持续勃起超过4小时属于紧急情况，可能并发缺血、血栓形成和血管损伤，进一步导致勃起功能障碍；如果缺血是严重的，它可以导致坏疽和最终失去阴茎。阴茎异常勃起的原因可能如下原因之一引起：
初始治疗是给予α肾上腺素能受体激动剂假麻黄碱/ pseudoephedrine；如果不成功，则在局部麻醉下从海绵体抽吸血液。 内分泌代谢病疾病 @CK医学 内分泌代谢病知识架构 @CK医学 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学  ，但是，如果你是非内分泌专科医生，竟然也对这些内容如此感兴趣以至于看到了这两段PS的内容，甚至还想加群，那就按照PS中的步骤来吧，欢迎你  |
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