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作 者：徐凌云，李则林 作者单位：上海市长宁区天山中医院心电图室（徐凌云）；浙江省中西医结合医院特检科（李则林） 通信作者：李则林，E-mail：lizheling@126.com 摘 要 室性反复搏动与插入性室性早搏是临床经常出现的两类心律失常。二者的形成机制不同，但心电图表现类似，经常容易误诊或漏诊。而Lorenz散点图对于二者的鉴别诊断有独到的优势：根据室性反复搏动和插入性室性早搏心电散点图上特征性吸引子的分布特点，能方便快速地做出诊断；利用心电散点图逆向回放技术及吸引子心搏量化工具，还能进一步对二者的诊断进行量化统计，避免对室性反复搏动的误诊和漏诊。 从人们首次描记到室性反复搏动至今，室性反复搏动的出现让心律失常的心电图诊断变得更加复杂，在心电图上很多室性反复搏动被误认为是插入性室性早搏。插入性室性早搏是夹在两个正常连续的窦性QRS波之间而不改变窦性心律的室性早搏，多在窦性心率较慢且早搏发生较早的情况下出现，其心电图特征为“窦性QRS波—室性QRS波—窦性QRS波”421。反复搏动是指同一个激动沿房室结的环路折返引起的一次或两次搏动，分为完全性反复搏动和不完全性反复搏动。完全性室性反复搏动由心室激动起始，经室房逆传后产生逆行P波激动心房，然后沿着房室交界区另一条径路再次激动心室，心电图表现为“室性QRS波群—逆行 P-波—室上性QRS波群”序列。 插入性室性早搏和室性反复搏动在传统的动态分析方法下极易被混淆且不易量化分拣。而心电散点图是海量心电数据分析的新技术，目前最常用于动态心电图的RR间期数据分析。正确认识每种心律失常心电散点图的特征性表现，可以帮助我们快速准确地分析动态心电图。下面以1例室性反复搏动合并插入性室性早搏为例进行说明。 1 资料与方法 患者女，71岁，因“反复胸闷、心悸20年，加重1周”入院，血压120/75 mmHg。常规心电图示：① 窦性心律；② 频发插入性室性早搏。动态心电图示：① 窦性心律；② 频发室性早搏，部分呈室性反复搏动和插入性室性早搏。心电图和动态心电图上明确的插入性室性早搏和室性反复搏动的诊断，为进一步探究这些RR间期变化在散点图上产生的特征性吸引子提供了基础。 全程Lorenz散点图上可见一个多分布散点图形（图1），临床已证实，多分布散点图的动力是心律起源的变化。从图1中可以观察到非插入性室性早搏的散点图呈四分布图形（除了2、3、4号吸引子以外的吸引子构成非插入性室性早搏的四分布图形，其中1号吸引子为非插入性室性早搏的早搏点）。除非插入性室性早搏的4团吸引子外，图1又额外增加了2、3、4号吸引子，其中2号吸引子位于45°线近端，3、4号吸引子位于45°线中段斜上方。将2号吸引子逆向回放出心电图，提示为插入性室性早搏和室性反复搏动的早搏点（图2-3）；将3号吸引子逆向回放出心电图，提示为插入性室性早搏的后点；将4号吸引子逆向出心电图，提示为室性反复搏动的后点。图4为去除早搏吸引子后，单纯窦性心搏所组成的NN散点图。去除室性早搏吸引子的叠加后，可见4号吸引子基本垂直于x轴，且与3号吸引子组成“V”字形。图5为该患者的1 h时间散点图，其中吸引子的分布特征与全程散点图基本一致，同时各团吸引子之间的界限更为清晰。      散点图多分布图形往往是多种复杂性心律失常共存的表现，每一团吸引子形成的背后，往往是具有相同机制的某类心律失常。该患者散点图的多分布特征及吸引子与心律失常之间的对应关系，详见讨论部分。 2 讨论 Lorenz 散点图可将全程每一个心搏呈现在一幅二维图中，直观显示每个心搏的前后周期值。散点图的作图原理是设二维坐标系中横坐标x=n(动力学系统中的任意点与点的间隔)，纵坐标y=n+1，即以前RR间期(RRn)为x值、后RR间期(RRn+1）为y值。因此，一个吸引子能反映出前后两个心动周期的信息，使得不同类型心律失常的散点图吸引子分布更具特征性。从图5来看，插入性室性早搏和室性反复搏动的早搏点（2a、2b号吸引子）和后点(3、4号吸引子)明显分离,2a、2b号吸引子都是短-短RR间期，位于45°线近段，但2b号吸引子位于45°线斜上方，其后的心动周期略长于2a号吸引子。从逆向心电图（图2-3）可以发现，插入性室性早搏的后点为窦性节律，因插入性室性早搏后的窦性节律容易出现干扰性PR间期延长，所以其后的心动周期略长，散点图吸引子呈短-长模式；而室性反复搏动因为存在固定的折返径路，其后心动周期往往进一步提前出现，后一个RR间期略短，散点图表现为长-短或短-短模式。因此，插入性室性早搏的早搏点多位于45°线斜上方（减速区，吸引子2b），而室性反复搏动早搏点吸引子多集中在45°线斜下方（加速区，吸引子2a）；插入性室性早搏和室性反复搏动前后两个短RR间期之差，是决定其早搏点分别位于45°线斜上、斜下两侧的原因。 图5中3号及4号吸引子位于45°线上方的减速区，两团吸引子形成类“V”字形散点分布。逆向回放3号吸引子的心电图，证实其为插入性室性早搏的后点(图2)，基本平行于45°线上的窦性吸引子。逆向回放4号吸引子的心电图，证实其为室性反复搏动的后点（图3）。4号吸引子与3号吸引子相比，图形分布更竖直，横坐标基本一致，说明室性反复搏动的后点与室性早搏之间存在固定的折返关系，两者的RR间期变化不明显。而3号吸引子较4号吸引子的图形分布更倾斜，基本平行于45°线，原因是插入性室性早搏的后点为窦性节律，因窦性节律在不同的自主神经张力下存在频率的快慢变化，因此其与室性早搏之间的距离不固定，在散点图上表现为吸引子存在一定的倾斜度。插入性室性早搏和室性反复搏动的后点都是短-长模式，所以吸引子都位于45°线中段斜上方（减速区），而室性反复搏动的早搏到后一个窦性搏动的距离更近，即更短-长模式，这是其吸引子更靠近y轴的原因，于是形成了类“V”字形的左半边。 室性早搏是临床早搏中最多见的，而插入性室性早搏和室性反复搏动除了提前的心动周期外，还额外多出一个心动周期，因此患者会有明显的不适感。室性反复搏动临床可见于正常人，更多见于洋地黄过量、电解质紊乱、应用抗心律失常药物的患者，因其对血流动力学影响甚微，无须特殊处理。根据散点图的特征性表现，不仅可以把插入性室性早搏从普通室性早搏中快速提取出来并进行量化分析，而且还能正确地区分插入性室性早搏和室性反复搏动，从而提高心电诊断水平。 反复搏动心电图在临床上并非少见,可见于正常人,但更多发生在器质性心脏病患者中。室性反复搏动可使心电图及心律失常的诊断变得更加复杂,甚至造成诊断困难和误诊，因此，正确认识室性反复搏动能极大地增强复杂心律失常心电图的诊断能力，对提升心律失常的诊断与治疗水平也有重要意义。本文通过分析特征性的散点图吸引子，快速鉴别诊断出室性反复搏动与插入性室性早搏，并做出这两种结果的量化诊断，避免了对室性反复搏动的误诊和漏诊，大大提高了动态心电图的诊断速度和准确率，在一定程度上弥补了传统分拣方法的不足。除了应用于室性反复搏动与插入性室性早搏的鉴别，心电散点图更多的临床价值还有待我们去一一发掘。 |
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