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心房颤动（简称房颤）临床常见，近年来有逐渐增多的趋势。房颤的基本心电图表现有： 1、 窦性P波消失，代以细小不规则的f波（多在V1导联比较清楚），频率350~600bpm； 2、 R-R间期绝对不规整； 3、 平均心室率比较快，多在100~120bpm之间。 下图就是一例患者，在窦性心律的基础上，发作了房颤。 心电图左侧的片段为窦性心律，心搏规整（69bpm）。红色箭头所指为窦性P波，由窦性P波所引领的就是窦性心律。继后发作了房颤（绿色部分），窦性P波消失，由细小不规则的颤动“f”波所替代（右边的红箭头所指），R-R间期绝对不等。与窦性心律比较，平均心室率加快了许多（108bpm）。 室率>100bpm的房颤，心电图可报告“快速房颤（或快室率房颤）”。 房颤室率在75bpm左右时接近正常生理，是比较理想的（下图，平均室率80bpm），但往往需要药物的干预和维持。
通常情况下，心电图报告这样的房颤可以不加任何的修饰词（即：心房颤动）。
当房颤的平均心室率超过160~180bpm，或者瞬间心室率频繁超过200bpm时，称为“极速房颤”。要特别注意患者是否伴随血流动力学异常症状，如明显的胸闷憋气，黒蒙甚至晕厥。有旁道解剖结构的患者，发作房颤时容易引发极快室率房颤，特别是那些短不应期旁道和多旁道者。快室率房颤还容易诱发致命性恶性心律失常和急性心肌缺血等。极速房颤发作终止时，要注意是否紧连有短暂的心脏停搏，也就是临床所说的“快-慢综合征”。
平均室率<60bpm的称为慢室率房颤，见于夜间迷走神经张力增高、心血管病药物以及伴有房室传导障碍的患者。对于房室阻滞临床背景的患者，分析心电图时要特别注意那些长rr间期的持续时间、等长间歇的频数等。这些分析线索对临床疾病处理以及病变程度> 在房颤发作的心电图上，经常可以看到QRS波群振幅大小变化，称为“QRS电交替”（红箭头所指）。
可能的原因是，呼吸活动（即呼吸性电交替）、房颤致心脏不规则机械运动以及f波与QRS叠加所致。当然，还要注意鉴别那些因大量腹水，胸腔积液或心包积液，还有那些心肌电紊乱和异常引起的病理性心脏电交替。 房颤的f波粗大明显（左侧蓝箭头所指）时，称为“粗波房颤”（左侧蓝色箭头所指），常见于甲亢、风心病和初发的特发性房颤。粗波房颤的f波大小不稳定或瞬息万变（上图的2个蓝色箭头所指）也提示房颤为初发，尽早行导管射频消融手术有较高的成功率。 房颤f波纤细的称为细波房颤，多以持续或永久房颤为主（下图红色箭头所指）。
细波房颤主要见于冠心病、心肌退行性变等所致的慢性房颤；还有那些发作时间很久的房颤也常表现为f波纤细。 房颤在动态心电图的RR散点图上，有特征性的表现（见下图）。
在Lorenz RR散点图上，房颤呈扇形（图右侧部分），而在t-RR散点图，则呈混悬带条状（图左上部分）。 房颤虽然是异位性，但可以作为心脏的基本心律。再此基础上，可以发生其它心律失常，比如室性早搏，室速和非阵发性交界速等。 室性早搏的QRS波群也是宽大畸形，有别于基本心律的窄QRS（见下图）。
并不是所有出现在房颤中的宽大畸形QRS波群都是室早。室上性激动伴室内差异性传导时，QRS波群呈束支阻滞型，也宽大畸形，并且有时与室早鉴别还很困难。
房颤伴其它异常的心电图表现，将另开一个话题详细讨论。
今天的讨论就到这里，谢谢大家。 《看图说心》，下次我们再会。 |
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