重症患者白蛋白临床应用迷思的十问十答

*学术资料，仅供医学药学专业人士阅读参考*

白蛋白在重症患者的治疗中发挥重要作用。然而，人白蛋白溶液的使用方法随着临床进展而不断发生变化，部分临床研究的结论互为矛盾，同时也缺乏明确的指导进而导致了误区的产生。重症领域高SCI影响因子期刊Intensive Care Med最近对白蛋白临床应用的常见10个迷思（问题）进行了总结和回答，随小编一起快速看下吧。

迷思1

白蛋白从血管内渗漏到组织间隙并导致水肿？

答

不，并非如此

白蛋白对维持血管内胶体渗透压非常重要，每小时可有高达5%的血管内白蛋白渗漏到组织间隙 [跨毛细血管转移率 (TER)]。跨毛细血管转移率依赖于内皮屏障功能和糖萼，而炎症可以破坏糖萼结构。因此，全身性炎症、脓毒症、术后和创伤后的损失更高。动物研究表明白蛋白可以保护糖萼。在血管外渗漏后，白蛋白以与经跨毛细血管转移率相似的速率通过淋巴系统重新进入血流，并且不会留在组织间隙中。水肿的发展取决于血管内和组织间隙内胶体渗透压水平以及其它因素如淋巴液流量。严重疾病会影响白蛋白合成和降解的速率并导致低白蛋白血症和分布改变。在这些情况下，补充白蛋白会增加血管内胶体渗透压并重新建立跨毛细血管胶体渗透压梯度。

迷思2

白蛋白对血管内容量扩张的效果劣于人工胶体？

答

不，白蛋白血管内容量扩展效果更佳

临床常使用胶体进行大容量液体复苏。SAFE研究在6997例重症患者中比较低渗4%白蛋白与0.9%生理盐水在治疗初始4天内达到血流动力学目标所需的体积比为1:1.4，另外一项研究比较羟乙基淀粉与晶体达到相似血流动力学目标的体积比约为 1:1.2，最终体积效应取决于在炎症条件下增加的跨毛细血管转移率。

迷思3

白蛋白可预防急性肾损伤？

答

是，但是在一些特定情况下

低白蛋白血症与急性肾损伤 (AKI) 的风险增加有关，特定情况下给与白蛋白可以预防急性肾损伤发生。如肝硬化腹水患者，白蛋白联合大容量腹腔穿刺对肾功能有保护作用，对于肝硬化和自发性细菌性腹膜炎患者也有类似效果，也有研究发现对于心脏外科患者使用白蛋白也可以预防AKI发生。

迷思4

白蛋白可提高脓毒症患者的生存率？

答

可能，但证据不足

SAFE研究的亚组数据分析发现与晶体液相比，ICU脓毒症患者使用4%白蛋白可以降低28天死亡率。ALBIOS研究对脓毒症患者使用20%白蛋白去纠正低蛋白血症，亚组分析结果显示脓毒症休克患者的死亡率降低。但RASP研究对360例伴发严重脓毒症或脓毒症休克癌症患者分别使用4%白蛋白和晶体液，7天和28天的生存率两组之间没有区别。

迷思5

白蛋白改善利尿剂的作用?

答

是，但效果只是暂时的

严重的低白蛋白血症可导致利尿剂抵抗。可能的原因包括向肾小管输送的利尿剂减少（呋塞米和白蛋白结合到达近端小管）、血管内容量减少导致可供清除的液体减少等。一项纳入13项随机研究的meta分析比较袢利尿剂+白蛋白 vs 袢利尿剂，联合治疗可以使尿量和钠排泄分别增加31.5ml/h以及1.76 mEq/h，治疗效果在严重低蛋白水平（< 2.5 g/dl）患者中更佳（人白蛋白剂量>30g）。

迷思6

白蛋白可改善 KRT 期间的液体清除？

答

是的

KRT期间低血压限制液体清除，延长了液体过负荷时间，是肾功能恢复的危险因素。人白蛋白促进血浆再灌注可以预防透析期间低血压发生。在一项随机研究中，65例AKI或ESKD低白蛋白血症患者接收血液透析期间，随机接受100ml0.9%生理盐水或25%白蛋白，接受白蛋白治疗患者低血压发生次数明显减少且液体清除更优。同样的结果见RENAL研究的二次分析，20%白蛋白较4%白蛋白与液体负平衡更相关。

迷思7

白蛋白可降低肝硬化患者的死亡率?

答

是的，但只是在特定的情况下

对于肝硬化患者，白蛋白只适用于特定的临床状况，如大容量腹腔穿刺、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎等。一项纳入1231例患者的meta分析研究发现较长时间白蛋白（>1个月）治疗与标准治疗方案相比，可减少肝硬化患者1年死亡率（减少43%）。然而也有研究表明白蛋白治疗对死亡率没有影响。

迷思8

白蛋白增加创伤性脑损伤 (TBI) 的死亡率？

答

也许，但我们不太确定

BaSICS研究中，TBI患者使用0.9%生理盐水较低渗晶体液有更好的90天生存率。SAFE-TBI研究（SAFE研究事后随访分析，460例患者）报告了4%白蛋白较0.9%生理盐水有更高死亡率的相关结果。对于TBI患者来说，低渗透压白蛋白可能不是优选的治疗方案。直接比较 SAFE 中使用的4%低渗白蛋白与4%等渗白蛋白（理论渗透压，288 mOsmol/kg）的实验研究表明，低渗白蛋白的颅内压 (ICP) 更高，这表明是张力而不是白蛋白本身会影响 ICP。

迷思9

白蛋白可以纠正各种原因引起的低白蛋白血症并且可以降低死亡率？

答

不，并非如此

低白蛋白血症与较差的临床结局相关。SAFE 研究二次分析发现无论患者的基线血清白蛋白水平如何，使用4%白蛋白与0.9% 的生理盐水进行液体复苏，两组患者死亡率没有差异。ALBIOS研究发现对于脓毒症患者来说，与晶体液比较，20%白蛋白也未改善28天和90天死亡率。对于失代偿的肝硬化患者的研究也有类似结果。

迷思10

白蛋白增加氯化钠负荷?

答

可能，但是不相关

输注富含氯化物的溶液与危重患者的不良后果有关。尽管一些研究建议含高氯液体可能会影响肾功能，使用中等量0.9%生理盐水并未发现可评估的风险存在（中等量指治疗起始3天内盐水总量的中位数为2.9L）。具有较高张力的白蛋白含氯量较少，LICRA研究使用了4%或20%的白蛋白作为氯控制策略方案，发现20%组的高氯发生率更低，但两组之间不良肾脏结局没有差异。

CN/MA/22/02-0513-02

参考文献：

Joannidis M, et al. Intensive Care Med. 2022 May;48(5):602-605.