专家讲堂 | 卒中后癫痫的抗癫痫发作药物用药指导

卒中后癫痫（PSE）是急性脑血管事件发生后常见的并发症及老年癫痫患者的常见病因，诊断PSE需要满足4个条件：①卒中后一定时间内出现的癫痫发作；②脑电监测到痫性放电与卒中病变部位一致；③卒中前无癫痫病史；④排除其他脑部疾病及全身系统性疾病。

PSE的分类

• 早期发作（ES）：卒中后1周内发生，也称为急性症状性癫痫（ASS）。

• 晚期发作（LS）：卒中1周后发生的痫性发作，多在卒中后6~12个月，晚期发作将导致卒中复发风险增高，也可称为卒中相关癫痫（ETRE）。

最新流行病学显示，15%新诊断的癫痫和30%~50%老年癫痫均为PSE，大于65岁新诊断的老年癫痫患者中，PSE的占比为30%~49%。在一个总计达34个纵向队列研究中，涵盖超过100 000例卒中患者，研究发现PSE的发生率为7%，卒中后1年癫痫发生率为2.7%~21.8%。

多中心Meta分析显示102 008例卒中患者PSE发生率约为6.93%，亚洲、北美和欧洲之间发病率无显著异常，男性和女性发病率相当。卒中1周内出现痫性发作的患者再次出现癫痫发作的风险为33%，而卒中1周后出现痫性发作的患者再次癫痫发作的风险为75%。PSE复发率高，50%的PSE患者4年内会复发，其中大多数发生在卒中后1年内，25%的PSE为耐药性癫痫。反复多次发生卒中患者的PSE发病率明显增高。

危险因素

临床表现

PSE最常见的发作类型是局灶性癫痫或局灶性癫痫进展为双侧强直阵挛发作，发作后瘫痪最长时间可持续至发作后4 d，临床应注意与卒中进展进行鉴别，急性卒中后4%~19%患者可出现非痉挛癫痫持续状态（NCSE），早期发作的PSE患者出现NCSE概率是晚期癫痫发作卒中患者人群的1.67倍。5%~25%的PSE会进展为药物难治性癫痫，20%PSE患者可以再发卒中。

再灌注治疗

有研究表明再灌注治疗的目的是再通闭塞血管和减少神经元损伤，似乎可以减少ES/LS的发生；另有一些研究发现，溶栓治疗的ES/LS的癫痫发生率与其他非溶栓治疗相似；再灌注治疗在PSE中的作用目前还不清楚。

药物治疗

用药原则

未发生过癫痫或痫样发作的患者，不应给予预防性用药。已发生PSE的患者，建议给予抗癫痫药物（ASM）治疗。目前暂无Ⅰ级证据支持需要使用任何ASM来进行PSE预防治疗。

是否起始治疗

早期发作及卒中后7 d内出现痫性发作的患者亦不推荐立即给予ASM治疗。

单药or联合

PSE一线治疗推荐单药治疗。多药联合时，尽量选取作用机制不同的药物，依据患者癫痫发作类型，同时兼顾患者的年龄、性别、药物不良反应、合并用药、并发症、共患病、患方意愿等综合考虑。

国际抗癫痫联盟认为，拉莫三嗪和加巴喷丁是仅有的A级证据，推荐应用于老年局灶性癫痫患者的一线单药治疗。

经典or新型ASM

新型ASM（如加巴喷丁、左乙拉西坦、拉莫三嗪等）不良反应发生率低，与抗凝药或抗血小板药物之间无显著相互作用，对血脂影响小，推荐PSE首选用药。

长期or短期

孤立一次痫性发作或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。卒中后2~3个月再发的晚期发作PSE，建议按癫痫进行长程药物治疗。

癫痫持续状态

静脉使用拉考沙胺推荐作为卒中后癫痫NCSE的一线用药。

抗血小板药物

阿司匹林已被证实可降低癫痫发作的风险。

他汀类药物

亲脂性他汀类药物可以降低缺血性卒中后癫痫的风险，他汀类药物降低PSE风险的效果顺序为：普伐他汀＞辛伐他汀＞阿托伐他汀＞瑞舒伐他汀。缺血性卒中早期使用他汀类药物可减少PSE的发生，他汀类药物使用会减少缺血性卒中后癫痫患者的平均住院日，前瞻性的研究证实他汀类药物的使用可以降低缺血性卒中急性期癫痫发作的风险，他汀类药物降低PSE发生的主要原因是阻止炎症对血脑屏障的破坏。

抗凝药物

一项临床研究指出，给予抗凝药物对PSE没有影响，且接受抗凝药物明显增加癫痫风险，但这些影响随着时间推移而减弱。

总结

• PSE的发生率远高于普通人群，这对本来就经历卒中的患者来说是一个巨大的负担；

• 如果识别和治疗得当，与卒中相关的癫痫发作具有良好的预后；

• 了解卒中患者常用药物和ASM之间的影响和相互作用，可以进一步帮助选择药物的类型和剂量，从而将不良反应降至最低，促进良好的功能恢复，并抑制癫痫的进一步进展，降低再发卒中的风险。

参考来源：中南大学湘雅医院冯莉副教授天坛会学术报告《卒中后癫痫的抗癫痫发作药物用药指导》。