作为青岛市确定的首批DRG(疾病诊断相关组)付费试点医院之一,青岛西海岸新区中心医院自去年7月启动正式付费。青岛西海岸新区中心医院副院长李国华介绍,以往,医保基金在跟医院清算时,采取的是按项目付费模式,即根据诊治过程中所涉药品、耗材、检验检查项目,患者实际使用了多少,医保就按比例支付给医院。在这种模式下,医疗服务项目越多,医院从医保基金获得的收入也就越多。这就容易导致过度医疗,带来医药费用上涨、医保基金承压、群众负担加重等问题。
李国华说,近年来,为控制医疗费用不合理增长,医保部门每年都会对医疗机构年度发生的医保基金支出实行“总额控制”,也就是事先核定年度付费总额,年终进行清算,超支越多,医院自付越多。这种“总额控制”模式,确实在规范医疗服务行为方面发挥了作用,但也带来了意想不到的问题:每到年底,一些医保支付总额“余量不足”的医院,便会拖延甚至拒绝患者住院治疗。
医保支付付费改革,给出了新的解决方案。它根据住院患者的疾病严重程度、治疗方法复杂程度、诊疗资源消耗程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素,将患者分为数百个“疾病诊断相关组”,最后以组为单位,打包确定价格和医保付费标准。一般来说,疾病越严重、治疗方式越复杂,医保支付给医院的费用就越多。
通过一个极简模型,青岛西海岸新区中心医院医保办主任薛鹏形象地解释了DRG付费的基本逻辑:假设某地经过历史费用数据测算,得到冠状动脉支架置入病组的支付标准是3万元。医院每完成一例该病组手术,无论实际成本消耗是多少,医保和患者合计只需支付3万元。在这种打包付费模式下,医院如果诊疗规范、合理检查、合理用药,实际花费成本少于3万元,就会产生更多的结余,反之,超支部分由医院自己承担。