【原】连续发热4周，多种抗菌素治疗无效，如何让病人一天内体温恢复正常？

陈大伯今年56岁，平时喜欢喝两口小酒（每天2两白酒），也是个老烟民（吸烟30年，15支/天），除了2018年因为主动脉瘤夹层支架置入术，没有其他慢性疾病史。

炎热的夏天，陈大伯顶着烈日下地干活，回家后冲了个凉水澡。第二天他开始出现咳嗽、痰中带血，但是陈大伯没有在意。过了两天，咳嗽加重，伴有右侧胸痛，出现畏寒发热，体温达到39度，并出现呼吸困难，家人马上将他送到当地医院。在急诊室时，医生测他的氧饱和度只有90%，呼吸急促，查血气分析显示氧分压62mmHg，碱剩余-7mmol/L，胸部CT示“右肺大片渗出实变影”，鉴于患者病情危重，符合重症肺炎，立即予以气管插管呼吸支持治疗。家属则要求转到上一级医院进一步治疗，经过联系转到本院ICU治疗。

到本院后拍片如下：

入院时化验室检查结果：

* 血常规：白细胞总数9.4*109/L，中性粒细胞93.8%，血红蛋白111g/L，血小板30*109/L；

* 炎症指标：C反应蛋白（CRP）313.5mg/L（参考范围0-8），隆钙素原（PCT）65.42ng/ml（参考范围<0.5)，白介素6～279.02pg/ml(参考范围0-20）

* 尿常规：葡萄糖++++，隐血+++，蛋白+ ；

* 凝血功能：D二聚体7690ug/L；

* N端脑钠肽前体（NT-ProBNP）4510pg/ml，肌钙蛋白I（TNI）2.47ug/L（参考0-0.11）；

* 生化：ALT66U/L，AST345U/L，白蛋白27.7g/L，葡萄糖8.88mmol/L，血镁0.5mmol/L，血磷0.77mmol/L，肌酸激酶897U/L，乳酸脱氢酶358U/L；

入院诊断：1重症肺炎、2脓毒血症、3 I型呼衰

入院后立即行纤支镜肺泡灌洗液，3天后结果出来显示肺炎克雷伯菌，同时做的肺泡灌洗液二代测序也显示克雷伯菌为主要病原体（另一个是惠普尔养障体），根据药敏和NGS结果抗菌素治疗调整成头孢哌酮舒巴坦+多西环素治疗，但是2周后体温仍反复波动：

虽然患者反复发热，但肺部影像学显示病灶在逐渐吸收，且炎症指标也明显回落：

            上图 入院第8天的胸片，右肺渗出已明显吸收

上图 CRP和PCT均明显下降

入院时其他培养包括血培养、粪尿培养和痰培养结果，甚至导管培养均是阴性结果，入院12天后多次痰培养结果显示鲍曼不动杆菌大量，于是改用了多粘菌素+头孢哌酮舒巴坦联合治疗。但是仍没有明显效果，仍然在持续发热。脱机一周后，患者仍有发热。不过这个时候，CR P和PCT都已经“心如止水，波澜不惊”了！

上图 第3周和第4周的体温变化情况和用药经过

入院的第4周，患者除气管插管，行肺部CT检查，可见除了右下肺近胸膜处仍有条片状实变影以外，其他肺野已经大体干净。

在胸部CT检查报告中，放射科医生眼尖发现肝脏内有一个占位。

后来，ICU联系转普通病房进一步治疗，那么，现在的问题是为什么患者持续发热4周？我们要如何解决？

我们逐一分析一下发热原因：

1 感染性发热：患者以社区获得性肺炎收治入院，病原学查出肺炎克雷伯菌，经过治疗后各项炎症指标明显好转，因此肺炎成立。但是为什么在影像学吸收的情况下患者仍每天低热？后期发热是因为鲍曼不动杆菌导致的吗？为什么针对鲍曼不动杆菌的药物治疗并没有显著疗效呢？

2.肿瘤热：患者肝脏内发现占位，临床怀疑肝脏恶性肿瘤，我们知道恶性肿瘤也会产生致热原，因此肿瘤热需要考虑。但是肝脏占位应该也不是几周才出现的，那么患者在这次发病之前并没有发热表现如何解释？肿瘤热通常会在上午9点和下午5点出现发热，但本患者的发热没有规律。

3.药物热：患者应用抗菌素治疗有四周，其中头孢哌酮舒巴坦使用超过3周，药物热也需要考虑。但是，患者所用的药物较少会引起发热，而且药物热通常是患者体温先正常之后再次发热。如果不能排除，也可以将所有抗菌素停用后观察1-2天。

由于以上三种原因的可能性不大，因此需要再仔细了解病史和查体来找出发热原因。从病程中，笔者了解到患者采取俯卧位通气，之所以采取这种体位，是因为多次尝试改用平卧位后患者氧饱和度下降。在机械通气过程中，多次气管镜检查发现气道内有脓性分泌物。

笔者认真查看转入普通病房的患者，平卧位插着鼻胃管正在鼻饲，长时间没有刷牙的牙齿脏得可怕，舌苔也发白。指头一看，正在输入营养液（500ml），笔者若有所思，似乎明白了一些。

当笔者回来开医嘱之时，护士打电话过来说从ICU原来的有一组营养液（500ml）还要不要开出，我说不用了。然后去查阅之前的医嘱记录发现给患者鼻饲营养液加上其他温水，一天有1200ml～1300ml，我突然间明白了为什么患者反复发热了。

患者之所以后面2周反复低热，可能是因为出现了误吸（aspiration），之所以发生误吸，原因有：

• 输入的鼻饲液体过多，输注过快：患者虽然因为重症肺炎存在体能消耗，鼻饲营养液也是应该的，但是过多过快的补充可能存在反流的风险，特别是常规胃管只放置在胃内，如果放入幽门下或者小肠内，这种风险就会明显减少。

• 体位：患者采取俯卧位通气和后期平卧位，当发生反流时，这些营养液和胃液更容易流入口咽部并吸入肺内。

• 药物：有一些药物可能会诱发消化道症状，引起恶心和呃逆，这也加重了反流以及误吸的风险。

• 意识：患者在ICU期间，气管插管的过程中，没有清楚意识，其咳嗽反射受到抑制，也容易发生误吸。

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  简而言之，误吸发生的危险因素有四大原因：
  

• 吞咽反射受损

• 意识受损

• 咳嗽反射受损

• 胃内容物进入肺部的机会增加

那么，知道了原因，就可以针对性进行处理，笔者进行以下处理：

1. 第一天先减少鼻饲入量，之后第二天拔除胃管，开始正常饮食；

2. 改变体位，让患者半卧位，减少反流；

3. 减少药物，抗菌素仅留头孢哌酮舒巴坦，其余抗菌素停用；

4. 清理口腔卫生，给予漱口液；
   

经过以上处理，患者在转入普通病房后第二天和第三天体温恢复正常，病人状态也明显好转。

至于反复痰培养出鲍曼不动杆菌究竟是不是发热的原因，笔者认为要结合病史，通常如果是气管插管后几天后再培养出来的，而患者肺部病灶吸收，炎症指标好转，考虑鲍曼不动杆菌是定植菌，不需要过度抗感染治疗。毕竟社区获得性肺炎中鲍曼不动杆菌的比例是很低的。

总之，对于发热的原因，我们一定仔细寻找原因，思考周全，及时精简用药，结合临床表现和实验室检查综合分析，f能找到正确答案。