第二节细菌性肺炎

肺炎球菌性肺炎

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae,SP)或称肺炎球菌(pneumococcalpneumonine)所引起的肺炎,约占社区获得性肺炎的半数。通常起病急,主要表现为高热,寒战、咳嗽、血痰及胸痛。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变。

【病因和发病机制】

SP 多成对或短链排列,为革兰染色阳性球菌,机体免疫力正常时,SP 是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群;机体免疫功能受损时,有毒力的 SP 侵入人体而致病。SP 不产生毒素,不引起组织坏死或形成空洞,其致病力是由于荚膜对组织的侵袭作用,其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。病变可累及几个肺段甚至整个肺叶,也可累及胸膜,引起渗出性胸膜炎。

【病理】

典型的病理改变包括充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期及消散期。①充血期:肺组织充血水肿。②红色肝样变期:病变肺叶或肺段实变呈暗红色,肺泡内浆液渗出,充满大量红细胞及纤维蛋白。③灰色肝样变期:肺组织实变更为明显,由红色转为灰色,肺泡内充满大量白细胞及纤维蛋白。④消散期:肺泡内纤维蛋白被中性粒细胞释放的纤维蛋白酶溶解,巨噬细胞吞噬细菌和细胞碎片,肺泡重新充气。病变消散后肺组织结构多无损坏,极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全,甚至有成纤维细胞形成,导致机化性肺炎。少数患者可并发脓胸、脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎和中耳炎等肺外感染。

【临床表现】

（一）症状

发病前常有受凉、淋雨、疲劳,病毒感染史,多有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤,高热,寒战,体温可在数小时内升至 39～40℃,可呈稽留热,全身肌肉酸痛、咳嗽,咳痰,痰少,可带血或呈铁锈色。可有患侧侧胸痛,随咳嗽或深呼吸加剧。偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,易被误诊为急腹症。

（二）体征

患者多呈急性热病容,而颊绯红,鼻翼扇动,皮肤灼热、干燥,口角及鼻周常有单纯疱疹,病变广泛时可出现发绀。有脓毒血症者,可有皮肤、黏膜出血点及巩膜黄染。早期肺部体征不明显,仅有叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时:叩诊浊音、触诊语颤增强,可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快,有时心律不齐。炎症累及膈胸膜可出现上腹部压痛,重者可以出现肠胀气。重度感染时可伴休克,急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。

本病自然病程通常为1～2周:使用有效的抗菌药物后可使体温在 1～3 天恢复正常,其他症状与体征也随之消失。

【并发症】

严重脓毒症或毒血症患者易发生感染性休克,尤其是老年人,表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、心动过速等。其他还有胸膜炎、脓胸、脑膜炎和心包炎等。

【辅助检查】

1.血常规白细胞计数增多,中性粒细胞多在 80％以上,核左移。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高,但中性粒细胞比例增高。

2.痰液检查痰直接除片做革兰染色及荚膜染色镜检,可发现肺炎球菌;痰培养 24～48 h可分离出病原体。

3.血及胸腔积液培养 10％~20％患者合并菌血症,故重症肺炎应做血培养。若合并胸腔积液，应抽取积液进行细菌培养。

4. X线检查早期仅有肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随病情进展表现为大片炎症浸润影或实变影,实变阴影中可见支气管充气征,少数患者可有少量胸腔积液(肋弱角变钝)。消散期,炎性浸润影逐渐吸收,可有片状区域困吸收较快呈现“假空洞”征，多数病例在起病 3～4 周后完全吸收。老年患者肺炎病灶消散较慢,易吸收不完全而成为机化性肺炎。

【诊断和鉴别诊断】

根据病史,典型症状与体征,结合胸部 X线检查,可做出初步诊断。病原菌检测是确诊的主要依据。继发于其他疾病、年老体衰者临床表现常不典型,需注意鉴别。

【治疗】

（一）抗生素治疗

临床首选青霉素 G,用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定:①成年轻症患者:可用每日240 万 U,分3 次肌内注射,或用普鲁卡因青霉素每 12 h 肌内注射 60 万 U。②病情稍重者:可用青霉素G 每日 240 万～480 万 U,分次静脉滴注,每 6～8 h 1 次。③重症及并发脑膜炎者:增至每日 1000 万~3000 万 U,分4 次静脉滴注。④对青霉素过敏者及感染耐青霉素菌株者：可用氟喹诺酮类、头孢噻肪或头孢曲松等药物,多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺等。

（二）支持治疗

患者卧床休息,补充足够蛋白质、热量及维生素,密切监测病情变化,防止休克。鼓励患者多饮水,每日 1～2 L.脱水者可输液。有发绀或 PaO.<60 mmHg 者给予氧疗。剧烈胸痛者,酌情给予少量镇痛药。不用解热药,以免过度出汗,脱水及干扰真实热型。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用镇静剂,禁用抑制呼吸的镇静药。

（三）并发症的处理

经抗生素治疗后,高热常在 24 h 内消退,或数日内逐渐下降。若体温降而复升或 3 天后仍不降者,应考虑 SP 肺外感染,如脓胸,心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因还包括耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。伴发胸腔积液,应酌情取胸腔积液检查及培养以确定其性质。并发脓胸,应积极排脓引流。

葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎(staphylococcal pneumonia)是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、肝病、艾滋病、血液病、营养不良,静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。病毒性肺炎后、流感后或儿童麻疹时也易罹患。若不及时治疗或不当,病死率高。

【病因和发病机制】

引起葡萄球菌肺炎的葡萄球菌为革兰染色阳性球菌,分为凝固酶阴性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等)及凝固酶阳性的葡萄球菌(主要是金黃色葡萄球菌,简称金葡菌)。其致病物质主要是毒索和酶,血浆凝固酶阳性者致病力较强。金葡菌是化脓性感染的主要原因。HAP 中葡萄球菌感染占11%~25％。

【病理】

葡萄球菌经呼吸道吸入引起的肺炎常呈大叶性分布或星广泛的,融合性的支气管肺炎。当坏死组织或脓液阻塞细支气管,形成单向活瓣作用,产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高可溃破形成气胸或脓气胸,并可形成支气管胸膜瘘。偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。

经血液循环抵达肺部如皮肤感染灶(疖、痈,蜂窝织炎,伤口感染)中的葡萄球菌可引起多处肺实变、化脓及组织破坏,形成单个或多发性肺脓肿。

【临床表现】

（一）症状

起病多急骤,高热,寒战,胸痛,咳嗽,咳脓性痰,最多,带血丝或呈脓血状。全身肌肉、关节酸痛,精神萎靡等毒血症状明显,重者早期可出现周围循环衰竭。血源性感染者常有皮肤伤口、疖、痈等,或静脉吸毒史,咳脓性痰较少见。老年人症状可不典型,院内感染者起病较隐袭。

（二）体征

早期可无体征,之后可出现两肺散在性湿啰音,常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行。病变较大或融合时可出现肺实变体征,气胸或脓气胸则有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎有肺外病灶。

【辅助检查】

1、血常规 血白细胞计数明显升高,中性粒细胞比例增加,核左移。

2.病原学检查 痰和血培养可检出葡萄球菌。

3.胸部X线检查 显示肺段或肺叶实变,或呈小叶状浸润,可形成空洞,其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影有易变性,表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶,或很小的单一病灶发展为大片阴影。

【诊断】

根据全身毒血症状重,咳嗽,咳脓性痰,白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移和胸部×线表现,可做出初步诊断。确诊需靠细菌学检查。

【治疗】

治疗的关键是早期清除、引流原发病灶,选用敏感的抗菌药物。金黄色葡萄球菌对青霉素 G 的耐药率高,因此应选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素,如苯唑西林钠,头孢呋辛钠等,联合氨基糖苷类如阿米卡星等,可有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌也有效。若是 MRSA,则应选用万古霉素、替考拉宁等。临床选择抗菌药物时可参考细菌培养的药物敏感试验。

革兰阴性杆菌肺炎

革兰阴性杆菌肺炎是指由克雷伯杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌或铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌感染所致的肺炎,多为继发性。主要感染途径为口腔吸人,亦可通过使用器械(呼吸机,雾化器等)引起感染。多见于年老体弱或原有慢性支气管-肺疾病患者,革兰阴性杆菌肺炎是 HAP 的主要原因,近年来耐药菌株不断增加。

【病因和发病机制】

引起革兰阴性杆菌肺炎的革兰阴性杆菌多为条件致病菌,在患者有慢性肺疾病、肾病、糖尿病或长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂导致免疫功能低下的情况下易发病。

【病理】

本病多见于肺下叶,50％以上为双侧性。主要病理改变为肺叶实变或支气管肺炎的融合性实变,导致组织坏死甚至多发性空洞,累及胸膜时可出现胸腔积液,甚至脓胸。

【临床表现】

革兰阴性杆菌肺炎多见于老年人及原有慢性疾病者。

（一）症状

一般发病急,高热,寒战,重者出现周围循环衰竭和呼吸衰竭。呼吸道症状常有胸痛,咳嗽,咳痰,痰多黏稠,不易咳出。因致病菌不同痰的性状有不同特点:克雷伯杆菌肺炎多为砖红色胶冻样痰;铜绿假单胞菌肺炎多数咳黃绿色脓痰,少数患者咳典型的翠绿色脓痰。

（二）体征

多呈急性重病面容,有肺实变体征,呼吸音减低或网及湿啰音。部分患者可有血压下降。

【实验室和其他检查】

1.血常规血白细胞计数可增高,正常或减低,但中性粒细胞比例一般增高。

2.病原学检查痰和血培养可有華兰阴性杆菌生长,痰涂片可见革兰阴性的杆菌。

3.胸部X 线检查可见小叶浸润影,肺段或肺叶实变影,浓密片状影或空洞形成及胸腔积液现象。累及胸膜者可出现胸腔积液或液气胸。

【诊断】

诊断要点:①患者多为有基础慢性疾病、长期住院者,长期使用多种大量抗生素或激素者,曾使用机械通气,雾化器及各种导管治疗者,年老体弱者;②临床表现为发热,咳嗽、咳脓痰,肺部可闻及水泡音;③X线胸片有炎性浸润影,痰涂片,痰或血培养找到致病菌可确诊。

【治疗】

治疗的关键是选择有效的抗菌药物,之前应做细菌药物敏感试验。对于明确致病菌的药物选择应参照细菌药物敏感试验结果。院内感染的重症肺炎在未明确致病菌之前,可给予氨基糖苷类、半合成青需素或第二、三代头孢菌素。亦可选用喹诺酮类。治疗宜大剂量、长疗程、联合用药,静脉滴注为主,雾化吸入为辅。疗程至少 2～3 周。此外,尚需注意营养支持,补充水分及充分引流痰液。