糖尿病肾病水肿，投此方常可获捷效

胡希恕经方医学

越婢加术汤系仲景为里水所设，专治“一身面目黄肿，其脉沉，小便不利”。本方药物虽简，但疗效颇捷，尤其是对于浮肿有阳、实、热证者，有明显的效果。越婢加术汤再加生大黄是日本医家大冢敬节的经验，上海名医张镜人认为：大黄生用能提高肾脏的清除率，排除毒素，改善肾功能。

方用麻黄、石膏宣肺清热，白术健脾制水。三味同用，既可发汗，又利小便。再加生大黄，可通大肠及膀胱之腑，实为《内经》“开鬼门，洁净府”之合法，又以炙甘草、姜、枣保脾胃之气，益生化之源，集汗、利、下三法为一体，配伍严谨，药少力专，不会增加肾脏的负担。临床上，运用本方治疗肾病及糖尿病肾病常能取得满意的效果，现将典型病例分享如下：

典型案例

张某，男，73岁，退休职工。患者有糖尿病史10年，发现蛋白尿4年。查体：精神差，半卧位，血压140/95mmHg，心率96次/分，心律不齐。辅助检查：蛋白尿+1+，潜血++，RBC 2.80，HB 98.0，空腹血糖11.6mmol/L，肌酐 201.5mg/L，尿素氮18.1mg/L。心电图：T波倒置。心脏B超：主动脉硬化改变并轻度主闭，全心扩大并左心功能不全。胸片：主动脉硬化、心脏增大、冠心病。

诊断：①冠心病、心功能III级，心律失常、快速房颤。②糖尿病II型、糖尿病肾病V期。③高血压3级（极高危）。④脑梗死。⑤肺部感染。⑥尿路感染。

西医治疗：2005年3月9日人院，给予强心、扩冠、抗凝等药物治疗，病情逐日好转。半月后因上呼吸道感染，浮肿进一步加重，四肢肿胀，出现心衰，血压持续居高，肾功能不全加重，病情危急，经过对症治疗及血液透析4次，心衰得以纠正，病情缓解。但每日仍肌注呋塞米20mg，口服氢氯噻嗪50mg，螺内酯40mg。

中医会诊：患者年迈，面黄而青，一身面目悉肿，按之凹陷，无汗而喘，纳差恶心，小便不利，大便3日未行，脉沉细无力，舌胖质暗，苔灰水滑。水湿弥漫三焦，肺脾肾三脏受累，宗仲景越婢加术汤加生大黄治之。方用：

炙麻黄12g，生石膏30g（另包先煎），炒白术15g，炙甘草6g，鲜姜5片，红枣6枚（劈开），生大黄10g（另包后下）。

煎服法：炙麻黄先煎2分钟，内余药再煎15分钟，最后下生大黄（打成碎粒），只煎2分钟，清出药汁，加水再煎15分钟，两次药汁混合后，日分3次服。

结果：2剂后，患者微微汗出，大便通畅，尿量增多。此后，每日服本方1剂，逐渐减去利尿剂，连服10余日，病情明显好转，浮肿消退，饮食正常，于5月8日出院。患者陆续服用本方30剂，病情稳定，能维持正常生活。半年后家中随访，浮肿未复发。

越婢加术汤

炙麻黄12〜18g，生石膏40~45g，炙甘草6g，生姜5片，大枣6枚（劈），炒白术15g。

【仲景条文】

1. 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。（《金匮要略·水气病脉证并治第十四》）

2. 风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（《金匮要略·水气病脉证并治第十四》）

3. 里水，越婢加术汤主之。（《金匮要略·水气病脉证并治第十四》）

【方解】

1.脉沉主里，水发自于里，故称里水。病因是由于小便不利，而引起的一身里外都肿。黄肿之黄为微黄，而非黄疸之橘子黄。胡希恕老师讲：《医宗金鉴》将里水改为皮水，不对。一般情况二者都有浮肿。皮水脉浮，病程短，水较浅，“当发其汗”，越婢汤多见；里水脉沉，病程长，水较深，“当利小便”，越婢加术汤常用。若小便自利，亡津液而致渴者，本方不能用。“同为里水，甘草麻黄汤为热少寒多；越婢加术汤为热多寒少”。

【应用】

1.本方证以一身面目黄肿，小便不利为主症。常见于急性肾小球肾炎初期及肾病综合征。

2.若兼便秘本方加大黄，若兼恶风、四肢不温、舌质淡者加附子。（以干姜易生姜，即越婢加术汤合四逆汤义）

3.胡希恕老师谓：本方证对肾炎引起的水肿、腹水都很有效，常用。若肝硬化腹水，则本方无效。治浮肿、腹水，源于肾者，先有小便不利，多用越婢加术汤；源于肝者，先病血分而有瘀，多用茯苓导水汤；源于心者，多见下肢浮肿，多用防己黄芪汤。