染色和图像增强内镜的应用

来源丨消化道早期癌内镜诊断技巧图谱（修订版）

（本内容已获出版社授权发布）

靛胭脂染色常用来突出显示病灶的形态和边界，即当病灶的边界和表面结构在普通白光内镜下难以判断的时候，以靛胭脂染色来观察病灶是否具有清晰的边界和不规则的表面，如果染色后观察到这两点改变，则高度怀疑为早期胃癌（图2-3-15）。使用靛胭脂染色时，要注意先清除黏膜表面附着的黏液，然后均匀地染色。喷洒靛胭脂后，常需延迟1～2min，使靛胭脂在重力的作用下重新分布，来获取最佳观察效果。但是靛胭脂染色对0-IIb型病变效果不佳。

图2-3-15胃的靛胭脂染色：白光下难以分辨的病灶（A，C），靛胭脂染色后可见清晰的边界和表面结构（B，D）

对于可疑分化型的早期胃癌，冰醋酸染色可以突出显示病灶表面黏膜的细微结构变化，冰醋酸染色后发红的区域可以提示肿瘤性病灶的边界（图2-3-16）。而对于一些考虑为分化型早期癌，有时笔者还会采用冰醋酸＋靛胭脂的混合染色，来突出显示病灶的边界（图2-3-17）。

图2-3-16 冰醋酸染色

A.胃角见一发红的粗糙区域，边界不清；B.冰醋酸染色后可见清晰的边界，病灶表面结构不规则

图2-3-17 醋酸＋靛胭脂混合染色

A.胃窦后壁可见一IIa型病灶，表面不规则，中心部有凹陷，但边界不清晰，尤其是12点钟方向；B.喷洒冰醋酸之后，可见黏膜变白，有自发出血；C.在喷洒完冰醋酸之后，再喷洒靛胭脂；D.延迟1～2min，可见病灶清晰的边界

放大NBI内镜是诊断早期胃癌非常有用的工具。对一些白光内镜，甚至染色内镜无法判定是良性还是恶性的病灶，使用放大NBI，常可以准确地做出预判。放大NBI内镜下，早期胃癌常与周围非肿瘤组织有明确的分界线，癌组织的微血管密度增加、形态与周围非肿瘤组织有明显差异，并出现血管形态的改变：如粗细不均、走行僵硬、走行扭曲、突然中断、树枝状分杈、形状不一、排列不规则等（图2-3-18）。对肿瘤性微血管形态的辨别，需要在实际观察中积累并总结经。有时病灶表面会存在白色不透明物质（WOS），从而影响微血管形态的判断，这种情况可通过观察WOS分布是否规则来判断病变良恶性，良性病变中WOS几乎全部表现为规则分布，而在早期胃癌中则大多数表现为不规则分布（图2-3-19）。另外，放大NBI内镜下还可以通过观察淡蓝脊（LBC），来判断肠化上皮的存在（图2-3-20）。关于放大NBI内镜的诊断要点，本书中另有章节做详细介绍，在此不再赘述。

图2-3-18 早期胃癌放大NBI内镜下的表现

A.白光下，胃窦小弯可见片状略发红的区域，背景黏膜有萎缩和肠化，病灶非常不明显。B.几乎同一位置和距离上，NBI（未放大）下，病灶非常明显，可见边界清晰的不规则褐色区域，说明病灶内血管密度增加，结合形态，高度怀疑早期癌。C.胃体小弯侧可见看到发红的浅凹陷，约0.4cm，白光内镜下非常不明显。D. NBI放大内镜下，可见凹陷处内部血管密度明显增加，排列不规则，并与周围组织有界线，考虑为分化型早期胃癌。E.胃底后壁可见一发红的不规则凹陷。F.放大NBI下，可以见到清晰的界线和肿瘤性血管。G.最大倍数放大下，可见肿瘤性血管包绕腺管开口，并向病灶周围腺体内延伸。H.白光内镜下，可见胃体小弯不规则隆起性病灶。I. NBI放大内镜下，可见清晰边界和肿瘤性血管。J.最大倍数放大下的肿瘤性血管表现。K. NBI未放大下，可见凹陷型病灶内部血管密度增加。L. NBI放大内镜下，可见典型的螺旋状肿瘤性血管，考虑未分化型癌

图2-3-19 白色不透明物质

A.隆起型病灶表面WOS为规律分布，考虑为良性病变（内镜下切除后病理：化生性息肉）。B.不规律分布的WOS，考虑为恶性病变（ESD后病理：高分化黏膜内癌）

图2-3-20 肠化上皮的淡蓝脊（LBC）

为了得到理想的NBI观察效果，需要对内镜主机的一些参数进行设定。通常将“Enhance”设定为A8或B8，其中A8用来观察微血管更清晰，而B8更适合用来观察黏膜表面结构；“Color”上消化道检查时常设置为1，而下消化道检查时常设置为3；“Iris”在内镜检查时设置为Peak模式，治疗时常设置为Auto模式。黑色先端帽常配合放大内镜检查时使用，来固定住黏膜。做放大NBI检查前，需要充分地去除病灶表面黏液，常用去黏液剂链霉蛋白酶喷洒。应尽量避免刮擦病灶表面，以防病灶表面出血，出血会使NBI下画面呈黑色，而无法观察。在胃腔内注入去泡水，使镜头和病灶之间由水充盈，这样在水中进行放大内镜，会减少反光，得到更加清晰的放大NBI图像。另外，应定期更换主机灯泡和对主机进行除尘清洁，以保证观察效果和图像质量。

早期胃癌浸润深度的判断

相比于食管早癌和结直肠早癌，早期胃癌的浸润深度目前还没有非常准确的判断方法。我们主要通过白光内镜和染色内镜下，病灶的大体形态来判断早期胃癌的浸润深度。超声内镜对早期胃癌浸润深度的判断准确性与白光/染色内镜相仿，而且对有溃疡或＞ 3cm的病灶，超声内镜诊断效果欠佳。目前没有足够文献表明放大NBI内镜有助于判断早期胃癌的浸润深度。从大体形态来判断早期胃癌的浸润深度，需要反复的充气、吸气来观察病灶处胃壁的柔软度，并结合远景和近景来观察病灶及周边的整体形态。有以下几点，可以用来判断病灶有黏膜下深浸润（＞SM2）：①病灶整体隆起；②形态饱满；③皱襞集中伴隆起；④显著凹陷（III型或IIc型 III型）；⑤凹陷处明显隆起（图2-3-21）。

结语

总之，发现和诊断早期胃癌，需要良好的术前准备和规范化的胃镜操作，重点在于提高白光内镜下发现病灶的能力，然后结合染色/NBI/放大内镜判断病灶的性质，最后通过靶向活检、病理学诊断来确诊。只有在平时工作中，坚持这样的流程，才能提高内镜下早期胃癌检出率。