色素内镜-靛胭脂染色

     靛胭脂染色是最常使用的染色方法之一，但也是染色效果差异性最大的一种。不同的医生之间，或者同一个医生、不同的病灶、不同的Hp感染状态，染色后呈现出来的效果，都可能不一样。皆因靛胭脂属于非吸收性色素，染色效果不稳定，很轻易的就能被冲洗、刮蹭掉；并且随着时间推移、色素因重力重新分布，染色效果也会发生变化；如果有黏液、胆汁、出血等，会影响靛胭脂与黏膜充分接触，而且颜色混杂，会导致染色效果大打折扣，甚至影响判断；如果是Hp现症感染状态，黏液更粘稠、且难以冲洗，且黏膜炎症明显，冲洗过程中可能会产生更多黏液、甚至出血。

    因此，想拍出漂亮的、具有良好诊断价值的靛胭脂染色照片，对内镜医生的要求极高。操作需要注意的点如下图：

  第一点，内镜接触病灶（一般是放大内镜观察）后可能因挤压、摩擦等导致黏膜肿胀、产生黏液甚至出血，而醋酸染色可以刺激黏膜产生大量黏液，这些因素会影响染色效果；非肿瘤性的病灶，放大后进行靛胭脂染色，也可能会出现所谓“不染”、具有边界的表现，缺乏经验的医生会误认为是肿瘤；同样的，肿瘤性病灶，做完放大再染色，呈现的所谓“边界”会有一定的误导性，取决于黑帽蹭的区域多大了；

  第二点，冲洗的重要性毋庸置疑，包括对背景黏膜的冲洗，因靛胭脂染色后需要观察的，是病灶与背景黏膜的对比；冲洗方向，尽量从侧面、由背景黏膜冲到病灶区域，避免出血；冲洗液适当加一点去泡剂（不要过多，不然太油、反光太明显）。

  第三点，浓度，胃0.1-0.2%（个人喜欢0.1%），大肠0.2%（原液），因胃的病灶染色后主要观察大体轮廓、与背景粘膜的对比；肠道病变绝大多数是隆起型，观察点包括大体轮廓/肉眼形态和pit pattern，原液显示微细结构更好一些、维持时间更长一些（个人愚见）；观察时间，靛胭脂随着时间推移，会进行重新分布，沉积在重力低位、胃小凹、胃小沟里，隆起型的病灶会凸显出来，凹陷型的病灶可以看到明显的色素积聚。

  第四点，建议使用喷洒管，当然也可以直接经钳道喷洒，多次清水冲洗、吸引，保证钳道内比较干净就行；

  第五点，靛胭脂染色后不会影响NBI以及放大的效果，前提是粘膜的清洁度足够好；如果不习惯靛胭脂染色后的观察，也可以轻易的冲洗掉。

    染色后拍照，牢记“对比”两字：一定要把背景粘膜拍进去；在相同的距离、角度、气体量下，拍摄白光、NBI和靛胭脂染色的照片，不仅美观，而且对比效果明显。

    模式的选择，个人建议高级别的A模式，比如A7、A8，可以更好的显示轮廓、微细结构。

    下图为放大内镜观察后的染色效果，可以看到边缘多处黏液，难以冲洗干净，染色效果较差。

  染色后进行NBI观察，对比染色前，病灶的茶褐色更明显，与背景的色差拉大；染色后放大观察也丝毫不受影响，如果染色后的ME-NBI效果欠佳，只能说明冲洗不够，黏液较多。

  染色后的观察：很多医生对于染色的印象停留在“不染”的阶段，不着色，就是肿瘤，反之，就是非肿瘤。事实上，靛胭脂染色是观察形态，包括大体轮廓和微细结构，然后与正常的背景粘膜进行对比，以此来判断病灶的性质、分化、浸润深度等等。

   在此之前，有必要提一下胃癌组织学的分类，最常使用到的就是中村分类，分为分化型胃癌和未分化型胃癌。简单来说，分化型胃癌可以形成基底膜，癌细胞之间可以相互黏附在一起，形成腺管结构（下图左）；而未分化型胃癌不能形成很好的基底膜，癌细胞之间不能很好的黏附在一起，不能形成腺管结构（下图右）。由此，两者在早期阶段的形态上也就存在较大的差异。分化型胃癌，一般是癌腺管替代正常腺管，可以形成腺管结构，呈膨胀式的生长、挤压式的增殖，要不形成隆起的形态，要不就形成边缘有反应性隆起的凹陷形态（因肿瘤对周围组织有挤压），由于增殖的不同步，凹陷边缘一般是不规则的，呈锯齿、虫蚀等形状；未分化型胃癌，呈浸润性、破坏性的生长，会破坏原有的腺管结构，形成边缘锐利的塌陷，有时能见到残留的正常粘膜岛（可能表面正常，粘膜深层存在肿瘤），称为圣域（剩余粘膜），一般和背景的粘膜高度一致。因此，根据这些特征，可以很好的鉴别分化型胃癌和未分化型胃癌，而靛胭脂染色对于形态的勾勒，可以有效的帮助识别。

    隆起型的病灶，染色后随着时间推移，逐步显露的更清晰。

    凹陷型的病灶，染色后，色素积聚在凹陷内部，可以勾勒出凹陷边缘形态，呈锯齿状，结合边缘的反应性隆起，考虑是肿瘤性的，而且是分化型肿瘤。

    在疣状胃炎或者隆起糜烂的背景下，染色后很快找到形态不规则的病灶（下图黄色箭头），结合NBI或者放大，可以很好的筛查早期胃癌。

    同样是凹陷型病变，染色后，可以看到边缘较为锐利、部分呈直线型，局部看到发红的颗粒，考虑为剩余粘膜，综合判断为未分化型胃癌。

     染色后，分化型胃癌（上3图）有类似于正常粘膜的表面结构，但大体上胃小区紊乱；未分化型胃癌（下3图），对比背景粘膜呈块状、鲜明的胃小区，病变区域的胃小区几乎消失了。

    当然，靛胭脂染色，结合放大内镜，也可以观察微细结构，但对比NBI或者醋酸染色，效果差些，实际用的不多。

     在性质、分化程度之后，还需要对考虑为肿瘤性的病灶，进行浸润深度的判断。通常在不同气体量下，观察病灶的形态变化，来判断其柔软度，比如，非延展征。建议切线位、侧面进行观察，靛胭脂染色有助于显示病灶边缘的细节。如下图，在气体量比较少的情况下，病灶隆起较为明显，不断增加气体量，可见看到，病灶完全展平，说明病灶较为柔软，一般考虑为粘膜内癌。

    除了胃，靛胭脂染色在大肠的运用也特别多，包括对大体轮廓/肉眼形态、pit pattern的观察。比如肠道凹陷性病变，染色后可以较好的显示凹陷区域，是形成了一定面积的凹陷。

    在隆起型病灶中，如果出现凹陷，也提示有SM浸润的可能，如下图。

    下图中的文献显示，在大肠中，IIc型病变（不管是单纯的IIc，或是伴有IIc成分的病灶），出现粘膜下浸润的概率极高，需要特别小心。

    除了肉眼形态，靛胭脂染色还有助于判断小凹开口形态，即pit pattern。如下图中的扩大的小凹开口，考虑为II-O型，因此该病变诊断为SSAP/SSL。

   下图中的病灶为二阶隆起形态，具有双层结构，IIa+Is型，染色后可以很好显示，结合Near Focus观察，边缘的IIa部分为II型pit（星芒状），Is部分为IV型（边缘有毛刺感），因此考虑为增生性息肉基础上出现的锯齿状腺瘤，HP+TSA。

    对于大肠肿瘤治疗方案的选择，浸润深度是最重要的，意味着是否有淋巴结转移风险。大的病灶，如果没有深浸润表现，也可以进行内镜下切除。比如下图中的病灶，尽管范围较大，且累及肛管，但染色后，未见溃疡以及确切的凹陷区域（IIc），放大观察，以管状、绒毛状pit为主，考虑为粘膜内病变，进行ESD切除后，证实为腺瘤，局部高瘤。