咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致，以咳嗽为主要症状的一组病症。它既是一个症状，也是一种独立的疾病。 慢性咳嗽通常病程大于8周，无慢性呼吸系统疾病史，肺部体检无异常发现，胸片正常，常规治疗无效。慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10％～38％。常见病因可归结为：鼻后滴漏综合征，咳嗽变异性哮喘，胃食道反流性疾病等。中医无慢性咳嗽的病名，可归属“久咳”、“风咳”、“痉咳”等范畴。近年来中医对咳嗽的证治也不断深入，咳嗽的病因已不局限于外感与内伤，目前更重视环境因素及鼻、咽喉疾病所致咳嗽。病理机制包括风邪犯肺、邪热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺和外感内伤互为因果等。 根据临床经验，认为在慢性咳嗽的辨证施治中，表证一般不明显，五脏多有涉及，病机复杂。抓住风、寒、痰、瘀等病理产物及其相互影响，治疗更能取得事半功倍的效果。 一、风《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”风为阳邪，具有向上向外、升发开泄的特性，易袭阳位，故风邪犯肺，肺失宣降，肺气上逆，致咳嗽咽痒，临床上常表现出风邪的特点，如“风善行数变”、“风胜则痒”等。干咳可以突然发作，出现阵咳、顿咳甚至呛咳，有时是一种难以抑制的刺激性、挛急性咳嗽。治疗上若按一般的宣肺化痰止咳法，疗效常不佳。在辨证论治的基础上加用祛风之品，使风邪外达，肺气得以宣发，清肃之令得行，气道得以通利，常可取得较好的疗效。所谓“治上焦如羽，非轻不举”，为此常用浮萍、紫苏叶、蝉蜕、白鲜皮、地肤子、木蝴蝶等清轻之品，以达祛风止痒，透邪外出。若邪风伏于肺络深处，非寻常风药可及，必借蜈蚣、全蝎、僵蚕、蝉衣等虫类药搜剔邪风。李彦军等提出五脏伏风是过敏性哮喘的发病关键，气管痉挛是“风盛则痉”的病理表现的学术观点。另外，慢性咳嗽从肝风论治每多获验。“诸风掉眩，皆属于肝”，肺气以肃降为顺，肝气以升发为调，肺与肝一降一升，为全身气机升降之枢纽。若辨证失当，咳嗽日久，肺失宣降，影响及肝，肝失条达，则气机逆乱，肝风内动，升发太过，影响肺气的宣发肃降，伤及肺气，气机逆乱，疾病加剧，缠绵难愈。加之患者久病不愈，每因情志郁怒而诱发肝火上炎，木火行金，甚则风火相夹，上干于肺而致咳嗽加重。治疗需平肝息风解痉，用泻白散合黛蛤散加钩藤、白蒺藜、薄荷、蝉衣等。部分慢性咳嗽肝火上炎，灼伤肺阴，则可出现咳嗽、痰出不爽、咽喉干燥、胸胁胀满等阴虚燥热之证，使用养阴清肺汤加芍药甘草汤治疗此类阴虚有内热，木火刑金之痉咳少痰多有验效。 二、寒 寒邪或因外感，或因内伤，或因年高体虚，真阳亏损。江南雨水多，免不了要淋雨涉水，感受寒湿。冬季气温低，部分人服装过少，不注意保暖，夏季多用空调，均易于中寒。江浙一带喜餐中饮冷；或咳嗽之初，寒在表之时，不知用辛温发散之品驱邪外出，滥用抗生素及苦寒药（清热解毒药），使人体的阳气损伤。此外，年高体虚，或久病失治误治致脏腑功能失调，阳气亏虚，阴寒凝滞。因肺喜温而恶寒，喜宣散而恶郁闭，治疗不当，寒邪深伏，闭郁于肺，则肺气不能布津，津聚为痰。寒与痰、湿相结，贮之于肺。寒饮蕴肺型咳嗽患者往往外寒相加与自身虚寒兼而有之。证见咳嗽频作，甚则呕吐痰涎，形寒肢冷，舌苔薄白，舌质淡胖，脉沉迟。咳嗽初起外感寒邪可选用三拗汤合止嗽散加减。久咳属风寒留连，饮聚于肺，非用辛温宣散、化痰蠲饮之剂不可，宜苓甘五味姜辛汤主之。至风寒湿邪闭阻经脉，病情久延，命门火衰，治疗当温散通阳，宣通经络，加用麻黄、桂枝、附子、细辛等温通之品极为重要。寒湿非温不散，瘀滞非温不通，虚损非温不补。温通药在补益肝肾、祛风散寒及化瘀通滞中起到至关重要的作用。麻黄附子细辛汤解表温里，散寒蠲饮，收效明显。外感寒邪及阳气亏损是众多疾病发生之根本，在治疗慢性咳嗽中必须重视寒邪导致气血不通畅这个重要环节。 三、痰久病必有痰，怪病必因痰。痰证的产生与肺、脾、肾三脏功能失调有关。如清代叶天士所论，“夫痰乃饮食所化，有因外感六气之郁，则脾肺胃升降之机失常，致饮食输化不清而生者；有因郁则气火不舒而蒸变者；有因多食甘腻肥腥茶酒而生者；有因本质脾肾阳虚，湿浊凝滞而生者，又有肾虚水泛为痰者……更为阴虚劳证，龙相之火上炎灼肺，以致痰饮者”。由此可见，痰证的形成是由于外感六淫，内伤七情，饮食失宜，致脾、肺、肾三脏功能失调，水液在机体内运化失常，体内精气不能化生气血，遇阴寒凝聚而成。痰之为病，随气机升降，可内蕴脏腑，阻碍气机，外达经络，阻碍气血运行，遍身皆到，在病理上又与气、火、瘀相互影响，其临床表现复杂多端，变幻莫测。临床病久不愈，往往是因痰所致，因此有“百病多由痰作祟”之说。证见咳嗽痰黄，胸部憋闷，烦躁，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄腻者，系痰热蕴肺，首选清金化痰方。现代人因过度疲劳，恣食生冷，前期使用抗生素及过度服用清热解毒药等，慢性咳嗽痰热证少见。往往耗伤脾阳，寒饮内伏，肺脾二脏相因为病，咳嗽难愈，痰白质稀，乏力短气，怕风汗多。治疗当宣降肺气，健脾助运，化痰祛邪，宜麻杏二三汤加减。 四、瘀 久病大都表现为寒热错杂、虚实并见、病程缠绵、病因复杂。疾病初起病在气，久病必入络，反复发作，导致气血流通受阻，脉络中有瘀滞。清代医家傅山说：“久病不用活血化瘀，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞。”慢性咳嗽同样存在瘀血导致气机不利的情况。对慢性咳嗽舌质黯，舌边尖有瘀滞者，可佐以红花、川芎、丹参等活血通络之品。 总之，近年咳嗽发病率逐渐上升，严重影响人民的工作生活。慢性咳嗽患者大多已经使用过抗生素、抗过敏药、镇咳药、清热解毒药等，表证不明显，风、痰、寒等病理产物持续存在，加之久病耗气伤阴，燥热内生，或兼夹瘀血，导致气血不通畅，气机不利。治疗慢性咳嗽首当解除病理产物，使邪有出路，则肺之清肃洁净恢复，肺气得宣，咳嗽自止。 |
