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施某，女，17岁。 因发热持续不退，住院治疗无效，前医曾用葛根芩连汤、银翘散和白虎汤等方，而发热日增。邀余诊治。 现症见：高热，面赤，全身冷汗不止，声低息短，四肢逆冷，身重难以转侧，二便如常。右脉沉细，左脉浮大无根，舌青滑，不思饮。 拟方白通汤。服一剂后，病如故。改用____汤加减。（留言处写下您的答案）松原市中医院治未病科赵东奇 服后热竟全退，冷汗亦止，面赤身热大为减轻，惟四肢尚冷。继以上方加减，故服后诸症悉愈。 答案下期公布 上期答案：当归四逆加吴茱萸生姜汤加味；四逆汤。 （注：答案非唯一，仅供参考） 上一期：发热案 | 经方床临模拟练习71—每日医案 上期原医案 杨某，女，15岁。 病已1周。初病发热呕吐，泻利，头痛，恶寒，曾先后延医诊治无效。现呕逆不止，腹痛硬满，面赤，烦躁。仍感头痛，恶寒，手足僵冷。查其以前所服诸方，均以小柴胡汤为基础，甚至加三棱、莪术攻伐，服后月经适来，病更加剧。 察其脉细而欲绝，舌淡紫。 上述病情合参，乃寒入厥阴，其病在肝。肝与胆相表里，肝寒而气郁不升，则影响于胆，气逆不降，故呕逆不止。厥阴为风木之脏，木郁克土，故腹痛硬满。寒入于阴，则阳浮于上，故面赤。吐泻后，阳气与津液俱伤，心肾不交，水火离隔，故烦躁。厥阴外证未解，故头痛、恶寒。肝脾不和，阳气不能达于四肢，故手足僵冷。 小柴胡汤乃和解少阳之方，其所以误者，因惑于发热、呕吐，未注意尚有太阳表证之头痛、恶寒、阳明之下利也。若当时投以葛根汤，两解太阳、阳明之邪，则其病早愈。由于越经用药，引邪深入，柴、芩皆清泻肝胆之品，反复用之，攻伐无过，以致病情加剧。幸患者年青，生机旺盛，正气尚能支持。 急投以《伤寒论》当归四逆加吴茱萸生姜汤加味。处方：当归12g，桂枝9g，炒杭芍12g，炒吴萸6g，细辛2g，通草6g，炒小茴香6g，砂仁6g，川黄连3g，炙甘草6g，烧生姜3片，大枣3个。 方中当归、桂枝、杭芍温经活血，细辛散少阴之寒，吴萸、生姜散寒止呕，炙草、大枣补中生血。通草通经络利关节，尤在泾谓本品有“通脉续绝之功”。加小茴、砂仁以理气通滞而止痛，少加黄连、配吴萸取“左金”之意以平肝而为反佐。 上方服后，次日来诊，呕逆全止，肢已转温，面赤，烦躁、腹痛均减。续处以吴萸四逆汤。处方：黑附片60g，炒吴萸9g，干姜12g，炙甘草6g。 此方本可先甩，其所以不先用者，在于本病既经误治克伐，不但厥阴外证未解，且使肝血为寒所凝而不能畅运，故先予当归四逆汤温血达表，以作响导，继用吴萸四逆汤，温中扶阳，驱除浊阴。如此施治，始可引邪向外一举而平。故服第二方后，诸症悉除，且满身出现红斑，此病邪由里达表，已收预期之效。乃因势利导，以四逆汤振奋阳气，驱邪外散，遂告全愈。 按：《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”又云：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”此二条指出厥阴病的治疗途径之一。本例由误治而导致寒入厥阴，因证候与《伤寒》所逆相符，故用之有桴鼓之应。厥阴为肝木所主，肝主藏血，脉细如绝为厥阴病血虚之候。血虚者当以补血行血为主。正如尤在泾所说：“欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。”然因过用寒凉及攻伐之品，不仅血虚，真阳亦有亏损，故益血温经之后，又用吴萸四逆汤扶阳温中而散寒。因病证如此，故用药亦不得不如此。 |
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