脑梗死不用阿司匹林行不行？

以阿司匹林为代表的抗血小板药物，是急性脑梗死治疗的首选和主要药物。

虽然你近年来，氯吡格雷、替格瑞洛等陆续登上脑梗死治疗的历史舞台。但是，阿司匹林在脑梗死急性期治疗和二级预防中的江湖地位依然坚挺……

今天，我们就来一起聊聊阿司匹林，这个我们神经科医生最熟悉的陌生人……

阿司匹林的江湖地位

1995年之前，面对一个脑梗死患者，所有医生都会发出医生无奈的叹息。因为那时候的脑梗死，没有特效的治疗方法和药物，脑梗死主要靠人体自身的修复和康复。

1995年，NINDS研究发表在新英格兰医学杂志，人类首次证实，第一种安全性好，能够改善脑梗死预后的药物——阿替普酶。

美国FDA很罕见的也异常兴奋，于第二年就快速批准阿替普酶用于急性脑梗死的静脉溶栓治疗。

溶栓虽好，但是溶栓后还是有患者会有病情的波动和加重，怎么办呢？

1997年前的医生对此仍然是束手无策。

1997年，对脑梗死急性期有治疗作用的药物来了，那就是阿司匹林。

CAST研究和IST研究相继发表，结果均表明，脑梗死急性期尽早服用阿司匹林治疗，可以显著降低卒中复发风险，降低全因死亡率。

至此，阿司匹林在脑梗死治疗中树立了的江湖地位，至今尚无药能够撼动。

我们知道，所有药物的作用都可以分为获益和风险，临床中我们都知道对脑梗死患者给予阿司匹林治疗，大家知道阿司匹林的具体获益有多大吗？

阿司匹林在脑梗死急性期的获益

1997 年，CAST 研究纳入了来自于我国的 2 万例急性脑梗死患者，患者随机的在发病后 48 h 内服用阿司匹林或者安慰剂。实验的结果我们都能够猜到，脑梗死急性期早期使用阿司匹林显著的降低了 4 周内的死亡率和缺血事件复发的风险。

上图是 CAST 研究的主要结果，请注意上面我们说到的显著降低是统计学意义的显著性。事实上，阿司匹林让 4 周内的全因死亡率下降了 0.6%，让缺血性卒中复发风险下降了 0.5%。

换句话说，CAST 研究表明，急性期使用阿司匹林每治疗 1000 个患者，可以预防 6 个患者的死亡，预防 5 例卒中复发。

IST 研究纳入了来自于 36 个国家的 19435 例急性脑梗死患者，同样发现与安慰剂相比，阿司匹林是急性脑梗死患者的全因死亡率降低 0.4%，缺血性卒中复发率降低 1.1%。

换句话说，IST 研究表明，使用阿司匹林每治疗 1000 个患者，可以预防 4 个患者的死亡，预防 11 例卒中复发。

聊到这里，我们明白了。虽然阿司匹林治疗急性脑梗死的疗效不可否认。但是我估计多数人潜意识中还是高估了阿司匹林的临床疗效。并非用上阿司匹林患者病情就不会加重，不及时用阿司匹林患者病情就会恶化。阿司匹林的效果仅是降低了千分之几的概率……

阿司匹林在脑梗死二级预防中的获益

脑梗死的急性期治疗和二级预防是不同的概念。在目前的临床中，阿司匹林也是脑梗死二级预防治疗的最常用药物。

那么阿司匹林在脑梗死二级预防中有多大的作用呢？

这是一项发表在 BMJ 杂志上的一项荟萃分析，共汇总了 287 项关于抗血小板药物二级预防的随机对照研究，合计纳入 135000 例患者。

结果也同样表明，阿司匹林在脑梗死和 TIA 的二级预防中确有疗效，与安慰剂相比有统计学差异。二级预防中，进行了平均 29 个月的抗血小板治疗后，规律抗血小板治疗患者的复发率为 17.8%，不抗血小板治疗患者的复发率为 21.4%，差值为 3.6%。

每 1000 个患者中，规律使用一年的抗血小板药物治疗，能够从抗血小板治疗中获益的患者约为 15 个。

看到这里，是不是我们潜意识里也高估了阿司匹林在脑血管病二级预防中的疗效？

吴川杰说

其实我们都知道阿司匹林治疗脑梗死是有效的，但是我估计多数人并不十分清楚其疗效究竟有多大。潜意识里，很多人可能高估了阿司匹林的实际效果。

这里，我并非否认阿司匹林在脑梗死急性期和二级预防中的疗效。患者没有禁忌，需要使用阿司匹林等抗血小板药物的时候仍然要毫不犹豫的使用。

阿司匹林等抗血小板治疗之所以备受神经科医生关注和重视，其实是医学的无奈。多年以来我们治疗脑梗死的手段确实有限，阿司匹林千分之几的疗效已是难能可贵了。我们期待着更好的治疗手段和药物。

在脑梗死的治疗中，不要高估现有药物（包括但不限于阿司匹林）的临床效果」。当急性脑梗死患者存在抗血小板药物使用禁忌，停用抗血小板药物治疗时也不用十分的纠结。

很多情况下，患者临床症状的改善也并非众多药物治疗的效果，患者病情加重也并非因为没有使用某种特定的药物。「有时治愈、常常帮助、总是安慰」仍是至理名言……

也许，让患者做到健康的生活方式有时候比药物治疗更为有效，你们说呢？欢迎阅读小文：今天我们来聊点比吃药更重要的事情（点击即可查看）。