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早读 | 主动脉内球囊反搏操作规范

 好医森 2022-08-22 发表于湖南


原理
主动脉内球囊反搏 (IABP Intra-Aortic Balloon Pump)是经股动脉将球囊导管插入降主动脉,球囊内充以氦气,并与体外的气源及反搏控制装置相连。将患者的心电或血压信号馈入反搏控制装置,使球囊泵与患者的心脏搏动同步反向 动作。心脏收缩前一瞬间(主动脉瓣开放时),球囊放气,降低主动脉内舒张末压,减少左心室做功,降低后负荷,减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间(主动脉瓣关闭时),球囊充气,增加舒张期冠脉灌注压力,增加心肌供氧。

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目的


IABP可以降低左室后负荷:球囊在心脏收缩、主动脉瓣开放前瞬间迅速完成排气,使主动脉内瞬间减压,左心室射血阻力(左心室后负荷)同时降低,心排血量增加;

提高舒张压,增加冠状动脉灌注:当心室舒张时,主动脉瓣关闭,球囊立即充气。由于球囊的挤压,产生反搏作用,将主动脉血逆流向挤压至主动脉根部,使近端主动脉舒张压升高,而舒张期冠脉阻力最小,舒张压升高后,缺血心肌的供血改善。

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适应症



  • 急性心肌梗死合并心源性休克;

  • 难治性不稳定型心绞痛;

  • 血流动力学不稳定的高危PCI患者(左主干病变、严重多支病变、重度左心功能不全);

  • PCI失败需过渡到外科手术;

  • 因心肌梗死的并发症、 病毒性心肌炎、特发性心肌炎、 低心排血量综合症、心肌病晚期导致的心脏泵衰竭;

  • 围术期循环不稳定的非体外循环冠脉旁搏路移植术(OPCAB)中搬动心脏导致循环不稳定者。


禁忌症


  • 主动脉夹层、动脉瘤、主动脉窦瘤破裂;

  • 主动脉瓣关闭不全,尤其中、重度者;

  • 严重的主动脉-髂动脉病变;

  • 凝血功能障碍;

  • 其他:如严重贫血、脑出血急性期等。


IABP应用的血流动力学指征


  • 心脏指数<2L/(min·m2); 

  • 平均动脉压(MAP)<60 mmHg;

  • 成人尿量<20ml/h ,四肢凉,发绀,末梢循环差。

  • 患者出现上述情况时,调整心脏前负荷,积极应用药物治疗,特别是多巴胺或多巴酚丁胺剂量>20μg/Kg·min,血流动力学指标仍无改善,应及早开始反搏治疗。多数研究证明,具备指征的患者,开始治疗越早,获救的希望越大。


用物准备


  • IABP机器及机器用氦气;

  • IABP导管、穿刺包、压力传感器;IAB导管有30ml,40ml,50ml,3种规格,30ml导管适用于身高147cm-162cm,体表面积<1.8m2,40ml导管用于身高162cm-182cm,体表面积>1.8m2,50ml导管用于身高>182cm,体表面积>1.8m2

  • 肝素生理盐水(生理盐水500ml+肝素钠100mg)、加压袋(保持压力300mmHg);

  • 消毒物品:碘酒、酒精、无菌手套;

  • 局部麻醉物品:1%利多卡因针;

  • 无菌洞巾及无菌单。


IABP机器准备


  • 接通主机的电源;

  • 打开氦气开关,确认氦气的工作压力符合要求; 

  • 连接触发反搏的心电图电极,电极片的位置应当放到病人体表能够获得最大R波并且其他波形和伪波最小的位置;

  • 主机开机;

  • 将监测主动脉压力的传感器与主机相连接;压力传感器接三通,分别连接已加压至300mmHg的肝素生理盐水和压力延长管;压力延长管肝素盐水冲洗后通大气,IABP机器压力调零键按压2秒压力调零。


操作流程

  • 从IAB导管盒内水平拉直取出IAB导管,以免损坏IAB导管;

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  • 球囊导管腔连接单向阀,用60ml注射器回抽真空;

  • 肝素盐水冲洗中心腔,排出空气;

  • IAB导管体外测量穿刺处到胸骨柄的距离并标记;

  • 在无菌操作下,局麻后使用穿刺套件穿刺股动脉,送入导丝至主动脉弓部,血管扩张器扩张后送入鞘管;

  • 将IAB导管中心腔穿过导丝,经鞘管缓慢送至左锁骨下动脉开口远端1-2cm处(气管隆突水平),撤出导丝;

  • 无鞘球囊导管比较细,可以减小对股动脉血流的影响,应用无鞘球囊导管时,先用血管扩张器扩张血管,再用止血钳扩张皮下组织,经导丝直接送入球囊导管,如果皮下脂肪厚度超过5cm不推荐用无鞘球囊导管。

  • 经中心腔回抽血液3ml并肝素盐水冲洗,连接已调零压力延长管,球囊导管腔连接氦气管;

  • 选择自动模式、1:1反搏比例,启动反搏;

  • IABP的触发模式有心电图波形触发,血压波形触发,和自动模式等,手动调节时建议选择稳定的波形,心电图波形因为电信号传导速度比较快,更加推荐。

  • IABP充气时间应该在主动脉波形的切迹处,就是主动脉瓣膜关闭的一瞬间,放气应该在心脏收缩的开始,也就是主动脉瓣打开的一瞬间。充气过晚或者放气过早则IABP的作用无法充分发挥,充气过早或者放气过晚则IABP会损伤心脏功能。

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  • 缝合固定氦气管之Y型端。


注意事项


  • 从IAB导管盒取出导管时要水平取出,避免打折损坏导管;导管连接单向阀,通过单向阀,用60ml注射器回抽真空;

  • 股动脉穿刺时要小角度穿刺(穿刺角度<45°);

  • 置入IAB导管时,慢速推进IAB导管,遇阻力回撤,避免导管打折;

  • 如使用无鞘置入IAB导管,股动脉穿刺部位渗血严重,可置入止血装置;

  • 球囊顶端应位于主动脉弓,左锁骨下动脉处远端2公分,球囊尾端应位于肾动脉上;

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  • 注意病人心率、心律、有创动脉压、反搏压的变化,如出现心律失常而致反搏比例不当时,应及时调整反搏比或球囊充气放气时间;

  • 静脉肝素化,每隔1小时冲洗导管中心腔,预防导管堵塞;

  • 研究表明,一般情况下,IABP患者不需要抗凝治疗;密切监测血小板计数,一般不低于150×109/L;防止血栓形成;注意伤口出血情况及皮肤粘膜、尿液等有无出血

  • 严格卧床休息,适当限制术肢的活动,病情允许者床头摇高不超过30°,侧卧位是不超过40°,术肢伸直,避免屈曲;

  • 如床旁置管,术后应立即拍床边胸片,以主动脉弓为解剖标志,确保球囊顶端位于左锁骨下动脉开口远端2公分,位置正确,妥善固定导管;每小时观察导管外露刻度并登记1次,做好交班;

  • 注意观察IABP并发症的临床表现,如每小时尿量、24小时出入量、双侧足背动脉搏动情况;

  • 动脉穿刺口每日换药1次,用透明敷料包覆,有渗血应及时更换无菌敷料;

  • IABP 治疗期间应注意观察导管内是否出现血液,反搏波形是否正常,如导管内出现血液,反搏波形消失,应立即停机并拔除IAB导管;

  • 影响主动脉内球囊反搏使用的因素:反搏触发信号、病人自身因素(>120次/分的窦速、房颤、心房起搏信号干扰)、严重低血压、球囊大小、球囊位置、氦气压力、导管曲折、管道密闭性。


并发症


  • 主动脉及股动脉夹层

  • 动脉穿孔

  • 穿刺点出血

  • 球囊破裂

  • 斑块脱落栓塞

  • 血栓形成

  • 溶血

  • 血小板减少

  • 感染

  • 下肢缺血

使用IABP时,需要严密观察患者的各项生命体征及穿刺部位及下肢血运情况,密切监测血常规、血凝常规及生化指标,做到早发现、早处理,降低并发症危害。


撤离反搏的指征

  • 心脏指数>2.5L/ min·m2;

  • 动脉收缩压>100mmHg;

  • MAP>80mmHg;

  • 神志清楚,末梢循环良好,尿量>1ml/kg·h;

  • 心电图无心律失常及心肌缺血表现;

  • 多巴胺用量或多巴酚丁胺<5μg/kg·min;

  • 如果在1:4比例辅助下病人的血流动力学稳定是拔出主动脉内球囊反搏导管的指征。


主动脉内球囊反搏导管撤除步骤


  • 逐步减少反搏的辅助比例,从1:1减少到1:2最终到1:4。脱离的过程要小于60分钟。如果时间延长,可以在每个小时之内采用1:1比例辅助5分钟。如果在1:4比例辅助下病人的血流动力学稳定则拔出主动脉内球囊反搏导管;

  • 逐渐减少抗凝剂的应用,在拔出主动脉内球囊反搏导管前4小时停止用肝素,确认凝血活动时间(ACT)<180秒或者部分凝血激酶活动时间(APTT)<40秒,这样可以将出血的危险性减少到最小;

  • 可给予少量镇静药物;

  • 剪断固定缝线;

  • 关机;

  • 将球囊反搏导管与外包的血管鞘一起拔出,让血液从穿剌口冲出几秒或几个心动周期,以便使血块排出,手法压迫<30分钟;

  • 确认足被压动脉搏动情况;

  • 嘱咐病人平卧12小时,以避免动脉血管并发症的发生。


一问一答

房颤病史置入IABP有何注意事项:


房颤病人进行IABP支持主要有两点的考虑:1.病人抗凝问题:房颤病人原本就进行着常规抗凝,IABP可能会引起的血小板减少,从而增加患者出血风险,故需要注意患者的出血风险。2.病人的心率问题:房颤患者在置入IABP后的心率控制很重要,因为IABP触发模式多为预测型,房颤患者心律不稳定,偏快,可能会影响IABP的效果,稳定心率,不要太快是保证IABP效果的基本,如果心律较快,可以将反搏的辅助比例改成1:2。

球囊破裂有何表现?氦气对人体有危害吗?


如果球囊发生破裂,机器会出现报警(一般为“可能的氦气泄漏”)并停止工作,也有可能会看见IABP球囊管路(连接病人一端的反搏导管管路中)有血迹出现。确定为球囊破裂则需要立刻将球囊管拔出。IABP使用的是医用级氦气,如果气体进入人体可能会出现危害(形成气栓等并发症)。

左心EF(左心室射血分数)严重降低者适合IABP吗?


EF低需要看具体的原因,如果心肌潜在功能好的话IABP作用也会很明显。临床发现很多年轻的爆发性心肌炎患者使用IABP支持效果会很好,原因可能就是其心肌功能好。

如果出现下肢缺血如何处理?


IABP使用过程中如果会发生下肢缺血,预防下肢缺血重在预防,放置以前做股动脉超声,选择病变较轻的一侧股动脉放置,选择无鞘放置会减少缺血风险。通过皮色皮温判断缺血的严重程度,可以使用凯时等扩张微血管的药物改善缺血,根据患者的病情进行判断,抉择风险和收益。如果缺血严重应考虑拔管。

IABP记载中放置时间最长的是多长时间?


IABP文献记载最长时间有超过一个月的,但是临床实践中多数在两周以内,因为置入时间越长,并发症的概率就会越大,护理难度也越大。

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