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作者是加拿大注册物理治疗师霍烽，十七年的临床治疗经验让他对肌骨物理治疗，特别是手法治疗有自己独到的见解。同时，在枫叶康复为大家坚持不懈地呈现海外肌骨治疗新资讯的过去三年中，霍烽老师也通过各种渠道，包括线上/线下讲课，公众号沟通、枫叶群交流等形式，及时了解着国内物理治疗的进展。可以说，他对国内物理治疗现状和发展等方面的看法对国内的同行们有很好的借鉴意义。另外，作为一个在海外的华人物理治疗师，也深知国外物理治疗的发展脉络和现状。本期是霍烽老师对海外物理治疗进展中常见问题的一些看法，同时也算是对自己十七年物理治疗临床经验的一个小结。文章有点长，没有使用常见的学术性叙述，而是用一种娓娓道来的家常式经验分享，读完之后，颇有收益，掩卷之余，仍意犹未尽。
霍烽-加拿大安大略省注册物理治疗师。1996年本科毕业于沈阳医学院。在就读中国医科大学康复专业研究生1年后，1997年赴加拿大留学。2年后获得加拿大皇后大学（Queen’s University）康复医学专业（科研型）硕士学位，主攻平衡功能测试。因为对临床工作的强烈兴趣，转而攻读西安大略大学（University of Western Ontario）的物理治疗（临床型）专业学位，在毕业后2003年顺利取得注册物理治疗师资格。目前已在orthopedic（骨和软组织方向）领域工作17年。10年前创立Hands of Care物理治疗诊所，现已开设3处连锁诊所。主要从事物理治疗的临床工作，主攻手法治疗。治疗范围包括紧张性头痛，下颌关节痛，眩晕症，各种脖颈，腰背伤，工伤，车祸伤。各种关节韧带损伤，骨折术后康复，各种周围神经损伤，腕管综合症，坐骨神经痛等。 Hands of care诊所介绍  很久就想说说人体结构，解剖和生物力学这些基础科学在我们专业里目前的状态。Structure, Anatomy and Biomechanics, 简称SAB（结构，解剖和生物力学）。 但是不知如何下笔。 好多观念在专业圈里根深蒂固，在公共大众也是广为流传。 要是有些新观点出来， 太叛经离道了也很难被大家接受， 反倒起不到原来的目的。 几个月来在搜集资料， 必须用现有的研究武装自己。 其实好多观点都不是新的了。 至少二十年前就已经有了。我们医疗行业是很保守的， 不像ＩＴ业的日新月异。20年都不足以改变人的观念。 最近有三件事情让我有些感触。上个星期国内的一个治疗师朋友有个急性腰痛的病人。他用微信问我如何处理。 病人是个健康年轻女性，急性腰扭伤。我在微信里指导了一下。基本不用上手法，就是我和这位治疗师说， 他再和病人讲。在清除了红旗征，神经损伤后， 目标就是如何恢复病人功能，如何改变想法，不考虑解剖结构，效果还能好。病人很满意。 第二件事是两个星期前上了一个国内的网课，听了有些老师讲东西，都还是解剖和力学的内容。自己有很多想法。同时也在和国内的老师合作翻译一本书“Clinical Reasoning in Musculoskeletal Practice”。 我负责翻译的第14章和23章。第23章是一位瑞士的物理治疗师写的案例。有一句话非常好。编辑问他，你觉的病人颈痛的原因是什么。 他的回答是“ Specific structural sources of neck pain, such as the intervertebral disc or the zygapophyseal joint, cannot be clinically diagnosed”对于颈痛的特定结构性原因，比如椎间盘或者椎间小关节，临床上是诊断不出来的。(Bogduk and McGuirk, 2006)。“Furthermore, we do not have musculoskeletal treatment techniques specific to different spinal structures”。 另外， 我们也没有肌骨治疗技术能够特定的针对不同的脊柱结构。(Zusman2013)。这两句话说的太好了。我已经等了好久有人能这么简明的说出来这件事。 三件事情在一起， 现在就把想法写出来。 总的来说， 通过人体结构，解剖和生物力学 （SAB）来解释我们肌骨行业的问题是行不通的， 尤其是脊柱问题方面。用SAB理念来指导治疗，得出的效果也根本不是我们想的SAB的原因。好多研究都是在脊柱方面。 下边也主要说脊柱问题。 我们人是理智动物， 对每件事情都想找个原因。 以前认为下雨是雨神的行为。出门摔倒是遭报应。 在儿童发育中很重要的一步是他们能发现因果关系。 当两岁小孩发现拨动灯开关和灯亮与灭的关系时， 他们特别高兴。 人出问题了， 我们一定想知道为什么。西方医学的根基是解剖学。有解剖了是一大进步。 但是这五百年以来我们好像也没走多远。 我们肌骨治疗行业还是有问题必往解剖结构/生物力学方面找原因。肌骨方面出问题时当然结构可能有问题。 但是好多时候我们都陷在里边了。 忘记了病人看我们的根本原因是疼痛和功能障碍。我们要把思路往改善功能，减少疼痛方向使劲。 我们对肌骨类问题一定去在SAB里边找原因这个想法，在有了影像学检查这个工具以后变得更不可思议了。 来个病人，没有看，没有查，直接就去拍片子。 现在这个趋势好些了。 好多肌骨治疗师都知道了影像学和症状之间的关系很弱。既然知道了，结构和症状之间的关系很弱， 为什么要去探索和治疗结构呢？ 我们想从SAB方面下手，来解决脊柱的问题已经有100年了。我们对脊柱的解剖和生物力知识已经很细了吧。在过去的25年里，在欧美国家，抱怨腰痛的人群没有变化，治疗费用还是不断上升 （Dagenais S, 2008）。想想其他我们知道了病原的疾病，是不是都能很快想出办法来？按照SAB思路往下走，会是死路。同样基于SAB的病人宣教也不怎么成功 （Gross DP， 2012）。现在的共识是， 在宣教腰背痛时，不要给大众讲解剖和生物力学。这只会强化大众的错误观点：“我的某个结构出问题了。你要是不治这个结构我就没救了。我要做手术来解决这个结构问题。”我们要多讲病人应该干什么，如何恢复功能。从疼痛和功能入手。多说说疼痛从哪里来的， 是有炎症，有化学因子刺激神经，或者神经对正常的压力太敏感。从病理生理入手，进一步说说神经生理。“We don't treat anatomy - we treat physiology。”一位澳大利亚大师David Butlers 这么说到。 2013年澳大利亚的一个研究 （Lin IB et al. 2013），在澳大利亚内陆的土著人群里比较了两种不同病人宣教的差异。（澳大利亚low back pain LBP大师 Peter O’Sullivan 是第二作者。多说两句。二十年前是他开始推广核心肌训练的理念。10年前他开始放弃这个理念。） 下背痛 low back pain LBP是人类的通病。 土著人不坐办公室， 不开车也有腰酸背痛。很多参与这个研究的土著都已经相信他们的LBP是由于生物力学方面的原因。他们都相信他们的疼痛是由于脊柱的某些解剖或者结构脆弱性。这些想法不是从医疗工作者那里听来的， 就是从影像学检查结果里听来的。他们对自己的预后的观点很悲观。这些人的残障（disability）评分要高于没有和医疗人员有过接触的一些土著。后者对自己的LBP 更有正面乐观的态度。 研究的一个结论是： 使人无法正常工作和生活的慢性LBP的部分原因可能是医源性的。这种现代西方医学里基于SAB的诊断和治疗LBP的方法很是令人担心。 我在诊所里的解剖骨架模型都好久没有用了。 三月16号诊所因为疫情关门时我打扫卫生才发现， 脊柱模型上都有蜘蛛网了。 我已经有好几年没有给病人讲椎间盘，椎间孔，椎体那些东西了。 他们不需要知道。我们要有一个崭新的病人宣教方法。 从生物力学分析中得出的一个结论就是头前位（Forward Head Posture FHP，也叫头前引）是颈部疼痛的原因。大家都爱说的就是头往前伸多少，颈部负重就增加多少多少公斤。 见到有人有头前位就要矫正。2019年最新的一个研究 (Mahmoud NF)，是一个综合了15个以前研究的芸萃分析（Meta-Analysis）。这是目前最新最全的研究了。 得出三条结论：1. 在有颈痛的成人中，头前位角度是增加的。2. 在青少年中，增加的头前位于颈痛无关。3. 增加的头前位和年龄有关。而增加的年龄又会增加颈痛的比例。所以头前位就这样和颈痛有关了。这里最多只是发现了有关联，而不是原因和结果。 最后作者的一个论述是“Age played an important role as a confounding factor in the relation between FHP and neck pain”。Confounding factor为 混淆因素。 让我们再进一步。 我们最希望能够找到一个研究，能够证明改正了颈部姿势以后，颈痛能减少。但是却没有。一个都没有。 我们现在最好不要再试图改进病人的颈部姿势了（其实也不要总是矫正病人的腰部姿势了，这里不展开了）。 这样只能让他们感到负罪感。 让他们感到害怕。让他们觉的他们的脖子是这样的脆弱，一点点姿势的改变就能造成伤害。这种负罪感和害怕很可能是造成慢性疼痛的原因之一。 我毕业的时候，2003年左右，改正姿势确实是很重要的。每个我的病人我都要谈姿势。大概过了一年我就不怎么和病人提了。 现在国内对姿势的强调也是我们专业要走的一步，不是什么事情都能弯道超车。这个专业在国内10年里已经走过了国外40年的路。现在让我们按下快进键，向下一步发展吧。 我们还有好多事情要做。 解剖，生物力学和肌动学还是要学，解剖内容学多细都不过分。 但是绝对不能停止在那里。 下边要说的是基于SAB的手法评估和治疗理念也要改一改了。 先说结论。我们没有办法精准的触诊很多解剖结构。 我们对手法治疗效果的生物力学和解剖解释根本就不对。 我们根本就没有松动我们想松动的结构。 比如经常提的小关节错位Subluxation。 这个由整脊师chiropractor 100年前提出的概念现在已经认为不存在了（Ernst E 2008）。加拿大新毕业的整脊师都不提这个概念了。 英国，德国，丹麦，南非的整脊师学校都已经明确表示他们不教这个概念了。同时手法整复治疗也是不能改变任何关节位置的 （Tullberg et al 1998）。 同样对于其他依靠触诊的评估技术，比如Maitland 麦特兰德里边触诊的被动椎间运动 （Passive Intervertebral Movement PIVM），我们的现在的看法也在变。说是现在的看法，其实20年就有人质疑这个技术里的分级方法是否是可靠的了。好多治疗师朋友在学习麦特兰德是都会觉的一到四级的感觉很难把握吧。我们当时学的时候老师就说，这东西需要不断的练习，需要花时间。现在你可以放心了。这个技术现在北美已经很少有人学了。过去二十年的研究发现这种触诊技术的可靠性（reliability）很差 (Huijbregts et al 2002, Nyberg et al. 2013, Seffinger et al 2004)。即使它的有效性（validity）也是有问题的。有研究把手法posterior-anterior PA 后前压力在腰椎上的评估和MRI结果相比较。手感的椎间运动和MRI的测量之间也没有关系（Landel et al 2008）。 下边提一些目前很流行的观点，看看最新的研究是怎么说的。 1） 在脊柱，颈椎，胸椎，腰椎上做整复手法（manipulation）可以影响单一节段。 事实根本不是我们想的那么完美。人体不是机器，你用螺丝刀想拧那个螺丝就拧那个螺丝。那种手法不仅是在影响不同节段，而且是多重节段，甚至是你特意不想松动的节段 （Dunning et al. 2013, Ross et al 2004）。更有意思的是你不管是多么精准的在一个节段做松动，还是随便在附近找一个节段做整复手法，短期内的改进都是一样的 （Donaldson et al 2016, de Oliveira et al 2013, Chiradejnant et al 2003, Aquino et al 2009, Hegedus et al 2011）。这个结果好像是难以理解。但是你要是知道了松解术是如何产生效果的就会理解了。目前还找不出来一个研究发现精准的检查和在一个精准的位置的治疗好于大致差不多的治疗。关节松动术是如何有效果的这个问题以后要展开。我们到底要多精准。精准过分了就成了玄学了。放血术当年是多么精准呀，不同的病放不同地方的血，用不同的刀，在不同的时间放，还有专著呢。 2） 在做整复手法时， 需要有扳响声音才能有疗效 研究发现这两件事是没有关系的（Flynn et al 2013, Childs et al 2004）。 3） 为了有疗效，手法治疗技术必须基于生物力学和关节凹凸原则？ 现在这个时候我们不应该再把人体成类似机器了。目前根本就没有一点证据能证明，必须按照生物力学原则来治疗肌骨问题才会有疗效。事实上，有些时候还正好是相反的。比如，在肩关节外旋受限时，按照凹凸原则，治疗应该是要增加关节向前滑动。（肱骨头是凸的）。但是在做后向滑动时，外旋的改进要比前向滑动好得多（Johnson et al 2007）。还有一个研究里把急性腰扭伤的病人随机分成两组，一组接受精准的腰椎节段评估并对评估里发现的受阻节段进行手法整复。一组不评估哪个节段受阻，就做一个腰椎整个的，和第一组治疗看起来差不多的手法整复。最后的效果是一样的 （Sutlive et al. 2009）。 4）人体是非常精密的。一个脊柱节段运动不利或者僵硬会影响全身，上到头颈，下到内脏。必须由手法精准的找到这个节段并且加以治疗。 想象我们的祖先已经在地球上直立行走了至少一百万年了。他们已经适应了恶劣的气候，极端的地理环境和各种体力的挑战。我们就不能适应一点脊柱的僵硬！当病人了解到通过触诊检查，他们的脊柱有些小损伤，有不稳定，对位对线不齐，或者有运动不利，他们的注意力就会向外部寻求帮助。这就意味着他们必须由治疗师来“改正”他们的脊柱问题。于此相反，我们治疗师可以教育病人，指导他们向内求，教会他们如何操控自己的问题，他们的疼痛和功能障碍的恢复要远远好于那些向外求的人 （Coughlin et al 2000, Keedy et al 2014）。 Mulligan 和McKenzie 手法治疗的优点就在于，他们不需要去评估解剖结构，不太用生物力学。这两个技术中都会鼓励病人自己来经常做一些练习来辅助恢复。 5）为了人体能够在理想的状态下工作同时没有疼痛，脊柱各个节段都有应该“正常” 的节段活动。 其实根本就不存在所谓的“正常节段活动度”。在无症状的人群里，腰椎 （Bible et al 2010a, Hayes et al 1989）和颈椎（Bible et al 2010b）的活动度都有非常大的变量。 6）最后一个。手法治疗的益处就是它能够松解粘连和使错位的小关节复位 研究已经发现，我们手法治疗的力度是不足以让结缔组织发生真正变化的。因此，手法治疗能松解粘连的说法是不成立的 （Chaudhry et al 2008, Threlkeld 1992）。越来越多的证据显示手法治疗产生的中枢神经系统神经生理反应是它能够调节疼痛和肌肉紧张度的原因 （Bialosky et al 2014, Bialosky et al 2009, Schleip 2003）。对于疼痛感受（nociception）的抑制是发生在中脑导水管周灰质(periaqueductal gray PAG）和头侧脑室延髓 （rostroventral medulla RVM）（Bialosky et al. 2011）。 对于我们使用手法的治疗师，现在应该接受生物-心理-社会（bio-psycho-social）和神经矩阵网络这些疼痛模型了。Ron Melzack 在2004年 提出了神经矩阵网络模型 （Melzack 2005）。在过去十年，我们对和疼痛相关的神经生理知识已经有了爆炸式的增长。驳斥了很多基于生物力学的手法治疗理念。把人体当成机器，可以通过仔细的检查一些微小的，非常局部的运动障碍而进一步来治疗人体问题的方法应该被抛弃了。 观念是很难改的。看完上边这些，好多人第一反应是很难接受。循证医学说了这么多年了。具体落实是不容易。尤其是我们肌骨治疗领域，做研究不容易。找到完全性大样本随机分组对照研究很难很难。经常是听到研究发现这个也不行了，那个观念要改了，我们到底该干什么？很多以前基于SAB做手法的老师也知道上述说的问题，但是轮到每天看病人又不一样了。心里深层还是觉的老手艺用起来好用。慢慢来吧。我们肌骨领域的手法治疗还是有广阔的天地的。好多以前的东西还是可以做的，只是解释不一样了。手法治疗如何有效的，以后我们细说。以前有疗效的东西，病人喜欢就好。但是自己要知道为何有效的，不要再宣传SAB模型了。真是喜欢矫正姿势，就接着矫正姿势，喜欢调长短腿， 就接着调。但是一定要加上改善功能减少疼痛的方法。 以前学不会一些“精细”的手法，感觉就是触诊不出来那些关节的细微不同。现在也不用苦恼了，那条路不用走了。比如颈椎，基本上可以分为上下两段来看，胸椎可以分为上中下三段来处理。上边的好多研究结果都给我们指出了未来的方向。我们国内的治疗师群体还是充满活力的。北美的整脊师 (Chiropractor)领域里，就一个小关节错位的事情就已经和医学主流吵了40年，死不悔改，所以他们的路子是越走越窄。 比如明天你就遇见一个腰痛的病人，他自己就已经给自己贴上了一堆SAB的标签，不管是其他医生，治疗师告诉他的，还是自己从网上看的。“我有小关节错位，髓核脱出，腰椎不稳，也练过核心肌，用处不大”。我们面对这些，就要一边承认他的说法，一边想办法给他慢慢洗脑，毕竟我们还是要留住病人，要有收入吗。给他进行一些手法治疗，一定要知道他在功能上的至少三个问题，在疼痛有缓解的同时马上要进行功能治疗和训练。比如他说久坐以后站起来腰痛，站久了腰痛，不敢弯腰提东西。就针对这三个功能问题，开始手法治疗。比如Mulligan里就有帮人弯腰的治疗，坐着做的，站着做的，各种难度的。一边做，让他一边看到效果，一边给他洗脑，告诉他什么错位，什么脱出，什么不稳我们都在解决。还有给他回家的训练。好多训练要重复很多次，每个小时都要做。这种急性腰扭伤的病人，不能停下来。基本上就是改变大脑皮层的动作区和感觉区。 在最开始我提到的那个急性腰扭伤的年轻女士，她是住院治的。开始两天每天就30-45分钟的治疗，效果不好。后来治疗师找我了，我说她每半个小时就要做几次练习。就让她在治疗大厅里上班了，一天都在做练习，你就一边治别人，一边盯着她。这样效果就很好。我们要脑子不停，手不停，嘴不停。脑子不停的想办法，每个病人都不一样。手不停，治疗不停，在各种体位做。嘴不停，用尽方法说服他们，要宣教一些有用的内容，让他们相信你。 我们的手法技术要改进。以前基于SAB的路子不走了，要走帮助病人功能恢复的方向，要加上功能训练和病人教育。原来是为和国内同行交流，要写一个一页的小段子。但是好多事情都赶在一起了，一下子写了四五页。希望国内同行指教。 因篇幅原因，文献索引略。 枫叶之国话康复版权所有，转载请事先联系并注明出处。 |
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