常用抗血小板药物不耐受、反应性低？这些治疗策略要掌握！

抗血小板药物不耐受是指由于抗血小板药物可能或已经产生的不良反应导致患者无法坚持长期服用某种或多种抗血小板药物的情况。抗血小板药物治疗低反应性通常指由于不同患者对同一种抗血小板药物的抗血小板作用反应不同，某些患者在治疗后血小板反应性仍较高（血小板功能检测提示血小板活性抑制不足），其发生血栓的风险显著增加；抗血小板药物低反应的机制较为复杂，包括遗传、细胞和临床等因素。

抗血小板药物不耐受人群的治疗策略

常见的抗血小板药物不耐受的类型包括消化道损伤及出血、颅内出血、其他部位出血及痛风/高尿酸血症，导致不耐受风险增高的危险因素有高龄、高血压、肾功能不全等。

消化道溃疡及出血人群

如果因服用阿司匹林产生反酸、恶心及腹胀等消化道损伤症状，可不停用阿司匹林而给予抑酸药或H2受体阻滞剂联合胃黏膜保护剂，也可改用其他抗血小板药物。如患者发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定，症状稳定后可根据下述建议考虑改用合适的抗血小板方案：①发病24 h后启动双联抗血小板治疗（DAPT），可选用阿司匹林+氯吡格雷；②如出血风险较高或阿司匹林不能耐受者，可选用吲哚布芬/西洛他唑+氯吡格雷；③持续21 d后改成单药治疗；④葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的动脉粥样硬化卒中患者应尽量避免使用阿司匹林。

DAPT期间发生消化道出血的患者，应积极治疗原发疾病，权衡出血和缺血风险，再决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗：①轻度出血无需停用DAPT；②如有明显出血（血红蛋白下降30 g/L或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所用抗血小板药物；③病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3~5 d后恢复氯吡格雷，5~7 d后恢复阿司匹林或者更换为吲哚布芬/西洛他唑；④如果服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑换用氯吡格雷；重度出血需停用P2Y₁₂受体抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷联用吲哚布芬或西洛他唑。

脑出血人群

• 抗血小板治疗时发生自发性脑出血患者应立即停药，如有必要恢复抗栓治疗时，可于症状改善数天后，优先考虑抗血小板单药治疗，首选出血风险更低的抗血小板药物，如吲哚布芬、西洛他唑等。

• 缺血性卒中伴有出血转化患者可于症状性出血转化病情稳定后10 d至数周后，酌情考虑开始抗栓治疗。

• 75岁以上脑出血患者建议影像评估出血情况后重启抗栓治疗。

其他器官出血人群

• 轻微出血：任何无需药物干预或进一步评估的出血，如皮肤擦伤、瘀斑、自愈性的鼻出血和少量的结膜出血等，建议持续抗血小板治疗，可酌情考虑换用低效能P2Y₁₂受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑。

• 小出血：任何需要医疗照顾但无需住院的出血，建议持续抗血小板药物治疗，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y₁₂受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑；识别与出血相关的并发症（如肾结石、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗。

• 中度出血：任何导致血红蛋白丢失＞30 g/L和（或）需要住院治疗的出血，但血流动力学稳定，病情不会快速进展，尽量使用单药抗血小板治疗（SAPT），优选P2Y₁₂受体抑制剂，认为安全后可根据情况尽快恢复DAPT，选药原则同上。

• 严重出血：任何导致血红蛋白丢失＞50 g/L并需要住院治疗的出血，但血液动力学稳定且病情不会快速进展。考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y₁₂受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑。对于持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物。一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT治疗，优选P2Y₁₂受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑。再次启动DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y₁₂受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑，尤其是再次发生出血时。血红蛋白＜70~80 g/L时，考虑输注红细胞或血小板，如果可能，行紧急手术或内镜治疗出血源。

• 危及生命的出血：任何威胁患者生命的严重活动性出血，停用所有抗栓药物，一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y₁₂受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑。低血压时给予补液，酌情及时考虑红细胞输注、血小板输注；如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源。

痛风/高尿酸人群

• 支架后服用DAPT过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑合用抗痛风药物，或将阿司匹林换为吲哚布芬或西洛他唑。

• 对于无需DAPT治疗的稳定性冠心病、缺血性卒中或外周动脉疾病患者，若合并高尿酸血症或痛风，优先选择对嘌呤代谢影响小的抗血小板药物，如氯吡格雷、吲哚布芬或西洛他唑。若仍然使用阿司匹林，则建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平。对于既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛，不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。

高龄人群

可首选阿司匹林或氯吡格雷，若患者出血风险较高，可以改用吲哚布芬或西洛他唑。颅内动脉支架置入术后进行DAPT，术后3~9月酌情改为SAPT。可以参考血小板功能或相关基因检测结果调整抗血小板药物治疗方案。

高血压人群

对于非急性期卒中或短暂性脑缺血发作的高血压患者，降压达到目标值后再酌情使用抗血小板药物，对于皮层下小卒中患者长期使用抗血小板药物，可以考虑将血压降低到130/80 mmHg以下。对于目前血压达标且合并冠心病、缺血性卒中或外周动脉疾病（PAD）患者，抗血小板药物的选择应根据病情决定，可选出血风险低的抗血小板药物，如吲哚布芬或西洛他唑。

肾功能不全人群

• 轻中度肾功能不全患者推荐阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑，服用阿司匹林期间需密切监测肾功能变化。

• 重度肾功能不全及透析患者：尽量避免使用阿司匹林及替格瑞洛，SAPT方案建议使用吲哚布芬或西洛他唑。

抗血小板药物低反应性人群治疗策略

对于高危缺血风险或预后较差，高出血风险或已经发生出血的冠心病，以及缺血性卒中或PAD患者，可考虑行基因检测和血小板功能检测，作为抗血小板药物使用的参考。对需要更改抗血小板药物的患者，可检测血小板功能以指导P2Y₁₂受体抑制剂的转换。对于高缺血风险同时又进行了复杂经皮冠状动脉介入治疗手术的患者，在服用氯吡格雷前应进行相应基因检测。

阿司匹林低反应性人群专家建议

可考虑换用其他抗血小板药物，如吲哚布芬或氯吡格雷；当阿司匹林与P2Y₁₂受体抑制剂合用时，即使血小板功能检测结果提示阿司匹林治疗反应不佳，也不推荐增加阿司匹林剂量（超过100 mg/d）。

氯吡格雷低反应性人群专家建议

对于常规剂量的氯吡格雷治疗无反应或低反应者，尤其是合并糖尿病的患者，不推荐首选增加氯吡格雷剂量，建议换用其他抗血小板药物，如替格瑞洛等；如存在出血高危因素，或因其他原因不能接受P2Y₁₂受体抑制剂治疗，可换用阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑（非心力衰竭或冠状动脉狭窄患者）。

参考文献：

1.霍勇,王拥军,谷涌泉,黄恺,徐安定,郑月宏,葛均波.常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(05):240-249.

2.南京鼓楼大学医学院附属鼓楼医院徐运教授2022天坛会学术报告《抗血小板药物不耐受及低反应性人群的评估与管理》。

编辑 | 乔婷婷

审校 | 董晓慧