【原】臀部和髋关节应用解剖与手法操作

疼痛指南 2022-08-22 发布于四川

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臀部和髋关节应用解剖与手法操作

【应用解剖】

1.肌肉与骨性标志

(1)髋前部:髂骨嵴上缘仅有肌肉与腱性深筋膜附着，皆可在皮下摸到。

髂前上棘在髂骨嵴前端之上部，为缝匠肌肌起，腹股沟韧带外侧端也连于此;

髂前下棘为股直肌肌起;

耻骨上支前面为内收长肌与耻骨肌肌起，耻骨下支为内收短肌、内收大肌肌起。股内收肌群损害是髋前痛及下肢疼痛的常见原因之一。

耻骨结节为腹股沟韧带内侧端附着处，向内即为耻骨嵴及耻骨联合。

股骨头在腹股沟韧带中点之微下方。若用手指在其上稍微加压，并使下肢旋转活动时，可觉股骨头在指下滑动。浅面可触及股动脉搏动，其外侧为股神经，内侧为股静脉与淋巴结。

(2)髋外侧部:股骨大转子于髂嵴结节下方，为其最突出部位。其后上部为大转子尖，相当于髂前上棘至坐骨结节连线之中点，亦适对股骨头中央之平面及髋关节中心。大转子的上缘为阔筋膜，紧附于髂骨嵴与大转子之间，故不易触及。若使大腿外展而阔筋膜松弛时，则大转子尖就容易被触及，并可将手指插入至转子间窝内。

(3)臀部:髂后上棘在髂骨嵴之后端，位于臀后上方的一小凹陷内，自髂前上棘沿髂骨嵴向后触摸即达该处。其小凹陷之平面相当于S2平面、蛛网膜下隙终末处、骶髂关节中间部。

坐骨结节站立时为臀大肌覆盖，沿臀下皱襞内侧微向上处即可触及。其下端之位置与股骨小转子在同一平面，同时也是股方肌与内收大肌坐骨部之分界线。顺坐骨结节可触及坐骨与耻骨下支。尾骨尖在距肛门后上约3cm处可触及。

臀大肌表面边界：自尾骨尖至坐骨结节画一直线，其延线约止于股骨干中、上1/3处，此线以示臀大肌下缘;再自髂后上棘与上述直线画一平行线，此线示为臀大肌上缘。若使大腿内旋，于髂前上辣外下方可见降起的阔筋膜张肌。

髂骨外侧缘下方髂骨翼乃臀中、小肌肌起，该两肌止于股骨大粗降上面及内侧面，臀中肌是臀部重要肌肉，且能稳定骨盆，兼有髋关节外展、内旋与外旋特殊功能。该肌损害也是坐骨神经痛的重要原因。

坐骨神经的表面位置在坐骨结节及股骨大转子间连线的中点偏内侧或在连线的中、内1/3交界处。

梨状肌的表面标志;自髂后上棘至股骨大转子顶端之连线，乃是梨状肌上缘标志，有臀上动、静脉穿出:

自髂后上嵴至尾骨尖连线之中点，其再至大转子顶端做一直线，即示梨状肌下缘，除有臀下动、静脉外，还有坐骨神经、阴部神经、阴部内动脉、股后侧皮神经及闭孔内肌的神经等穿出，神经、血管若受压迫时，则会出现相应症状。

闭孔内肌起自闭孔内侧面闭孔筋膜，止于股骨大粗隆内侧面:

股方肌起自坐骨结节外侧面，止于粗隆间嵴后面，该两肌均有髋外旋作用。

2髋关节

髋关节由股骨头与髋臼组成，为全身最深的关节。髋臼围绕一圈纤维软骨，即髋臼唇，增加了髋关节的深度与稳定性。其有坚强的关节囊与韧带附着。髋关节的滑膜衬垫于关节囊之内层，在其远端附着部则反折至股骨颈，圆韧带亦为其所包围，故股骨颈及圆韧带皆位于髋关节囊内、滑膜之外。

(1)髋关节的主要功能是“负重”，同时又要维持一定范围关节活动及减轻身体振荡。股骨头与髋臼环抱得很合适，若将髋关节周围肌肉均行切除，股骨头也不易脱出。髋关节周围肌肉虽坚强有力，但其后侧的关节囊较为薄弱，尤其在屈髋90°并内收位时，此时股骨头大部不抵触在髋臼内，若膝前方发生直接外力作用时，镜关节很易发生后方脱位。

(2)髋关节位于全身的中间部分，其所受生物力学的杠杆作用最为显著，因此由于髋关节疾患所致其活动度减少者(如小于30°的活动范围)，则很容易引起髋关节疼痛。一侧髋关节疾患时，如关节活动限制、强硬或缩短畸形等，常由对侧髋关节及腰椎来代偿一部分功能;如为两侧髋关节活动受限时，则其腰椎的代偿活动更加增大。易引起腰痛。

(3)股骨颈生物力学作用:股骨颈与股骨干所构成的角度，称为股内倾角(颈干角)，成人正常为125°(110°~140°)。如果超越或少于此角度者，称为髋外翻或髋内翻畸形，影响髋关节功能。股内倾角的存在，有助于下肢的重力分布和活动功能，可使体重分布在更广阔的基底部:反之，如果股内倾角消失、股骨颈变短，则躯体的重力由髋臼近平垂直地直接传达到股骨干上，大大地增加了股骨头所承受的压力。

(4)髋关节有外旋畸形存在时，则可从膝屈时所出现的姿势来证实;即患者站立膝屈曲位时，正常足后跟部，应触及并指向同侧臀部;如果触及或指向对侧臀部时，则表示该侧髋部或肢体有外旋畸形。

(5)髋关节有外展、内收或前屈畸形时，可从骨盆倾斜度来判定。1)髋外展畸形:患者两下肢直立时，骨盆明显地向患侧倾斜，健侧髂前上棘上升。若将患肢处于外展位，两侧髂前上棘即在同一平面。2髋内收畸形，患者双下肢直立时，骨盆明显地向健侧倾斜，患侧髂前上棘上升。若将患肢处于内收位，两侧髂前上棘即在同一平面。3)髋前屈畸形:患者直立时，骨盆明显地向前倾斜，此时腰前凸增大。若将患肢向前提起，则骨盆前倾即行消失，腰前凸程度减小。

(6)腰椎、骶髂关节、髋关节相互关联。腰椎疾患，如腰椎间盘突出、腰椎化脓性脊柱炎等，往往在疾患早期，仅表现为髋关节痛:骶髂关节疾患，如骶髂关节炎、骶髂关节结核等，往往也表现为髋关节痛或股骨大转子处疼痛，导致误诊者并不少见。髋关节疾患，如股骨头缺出坏死，髋关节结核，股骨头骨软骨炎等发病早期，往往主诉膝关节痛而非髋关节痛。髋关节邻近疾患，如股二头肌坐骨附着处损伤或炎症。则可引起足跟痛。假如髋关节僵硬，应注意腰部及膝关节的补偿功能是否健全，否则会引起腰痛。

3.髋关节神经支配：由三方面供给，均来自同一脊髓节段。

①股神经关节支:由关节囊前面进人关节。

②闭孔神经关节支:由其下内方进入关节。

③坐骨神经关节支:由后方进入关节。

膝关节的神经支配与髋关节有同源性。股神经关节支(来自股肌支)，由关节囊前方进入。闭孔神经关节支，由关节囊后面进入。来自坐骨神经之胫神经与腓总神经关节支，由关节的外侧面及后面进人。所以，髋关节疾患临床上往往先出现膝关节痛，诊断上易出现误诊。一般来说，来自髋关节疾患的膝关节痛，若疼痛发生在膝关节前方及髌骨之一侧者，大多由股神经引起;而疼痛在关节后侧者，大多由闭孔神经或坐骨神经引起。以上情况，应排除膝关节本身的疾患所表现的类似疼痛。

【手法操作】

(一)仰卧位髋关节外展拔伸旋转法(适用于臀中、小肌或股内收肌痛)

1.操作方法

(1)患者仰卧位，患侧下肢外展。一助手面朝患者站于其头侧，两手于患者腋下掌心相对分别挟持患者肩胛，以示固定。另一助手一手掌心向下、虎口朝上按住髂骨前方固定骨盆。医者于患者足侧与助手相对坐于椅子上，肩关节轻度外展并屈肘，以一手掌心向上握住患者足踝部，另一手掌心向下拿住其足背部，呈牵伸姿势。(图46A)

(2)嘱患者放松，医者与助手徐徐对抗牵伸，遇到髋关节固有阻力时，医者瞬间发力将髋关节拔伸(图46B)。此刻可闻及关节弹响声，同时握足踝之两手迅速将髋关节内旋或外旋(图46C)，然后使髓关节归回中立位，手法告毕。

(3)指法点患者股内收肌肌起腰肌肌止处或臀中、小肌肌止，其膝关节下方垫枕，以减轻对髋关节牵拉。

2.手法要领

(1)此法主要运用拉伸应力与扭转应力，使患侧关节股骨头转位，达到股内收肌、髂腰肌或臀中肌、臀小肌松解，髋关节整复。

(2)医者与助手配合默契，同步发力。拉伸与扭转两步手法紧密衔接，拉伸到髋关节松动至出现弹响声，随即旋转股骨头，再松手归位。

3.注意事项

(1)手法后，在患侧膝部下方垫枕，并须平卧片刻，以放松髋部肌群对髋关节的异常牵拉。

(2)患者应在股内收肌肌起、髂腰肌肌止处(耻骨上下支、股骨小粗隆)和臀中、小肌肌止处(股骨大转子及转子间窝)配合质针导热疗法或者中药熏洗或热敷，解除肌痉挛和筋膜挛缩，使受损肌肉与筋膜得到修复

(3)手法疗后2周内，做关节外展位牵伸，每日2次，每次5~10min

(二)仰卧位下肢回旋顿拉法(适用于臀中肌、股内收肌、股二头肌肌痛)

1.操作方法

(1)患者仰卧位，患侧下肢髋膝屈曲位。医者站立于患侧，面朝患者头侧，以一手虎口向上扶住其膝盖前侧或虎口向下拇指伸向腘窝扣住腓骨小头上侧股二头肌腱止点，另一手握拿患侧下肢足踝部(图47A)

(2)嘱患者放松，医者双手用力使患侧髋膝关节充分屈曲，然后徐徐将髋关节超度内翻(臀中肌痉挛)(图47B)。若股二头肌腱痉挛者，扶膝之手拇指要紧紧抵住腓骨小头上缘(股二头肌腱止点)或将髋关节超度外翻(股内收肌痉挛)(图47C)。感觉髋关节松动后，随即瞬间发力迅速顿拉下肢，犹如做“问号”式或“反问号”式整复。此刻可闻及关节弹响声，医者将髋膝关节拔直(图47D)，手法告毕。