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肩胛下肌是参与构成肩袖各肌肉中最大最有力的肌肉，占据了肩胛下窝的绝大部分，与冈上肌、冈下肌、小圆肌一起将肱骨头稳定在关节盂上，也是肩袖相关肌肉中唯一的内旋肌，运动时一起维持肩关节水平位的力偶平衡，对肩关节发挥着动力性稳定作用。 肩袖损伤是肩关节疼痛的一个重要病因，其最常见且讨论最多的是冈上肌、冈下肌及肌腱的损伤，而肩胛下肌作为肩袖最大、且唯一的前肩袖肌，其损伤经常被忽视。 目前我国肩胛下肌损伤发生率随年龄增大而呈上升趋势；在运动员中，肩胛下肌损伤也是常见肩袖损伤的一种，其损伤不仅会导致肩部疼痛，还可造成肩部功能障碍。 肩胛下肌位于肩胛骨前面的肩胛下窝内，被前锯肌覆盖，为一块呈三角形的扁肌。起自肩胛下窝的内2/3、肩胛腋缘前面下2/3和肩胛下筋膜，肌纤维向外逐渐汇集，移行于扁腱经肩关节囊前面，止于肱骨小结节及关节囊前壁。该肌矢状面上，可见6-7片类似弯曲为半环形的腱板，腱板增厚并连于止端腱，与肩关节囊前壁的纤维相交织，加强肩关节的稳定性。Gleason等发现肩胛下肌肌腱可分为两部分纤维，深层止于肱骨小结节延伸至肱骨结节间沟，并在结节间沟内延伸出表面层，包绕肱二长头腱止于大结节上，浅层止于肱骨大结节。 肩胛下肌腱的止点作为肩袖的一部分，在肩关节过度外旋、肩关节脱位等情况下，可发生部分或全部断裂，从而影响肩关节稳定性，限制肩关节活动。实践中常易忽略该损伤，造成肩关节稳定性下降。 肩胛下肌由肩胛上动脉、肩胛下动脉和腋动脉的小分支供应血运。多见由锁骨下动脉的分支供应，其前部由肩胛下动脉、胸外侧动脉、肩胛上动脉回旋支和腋动脉一个分支供应，后部由旋肱后动脉和肩胛下动脉提供，腋动脉较其他动脉分布较少。 肩胛下肌的支配神经为肩胛下神经（Ｃ５、Ｃ６）的上下支支配。 肩胛下肌收缩时，可以使上臂绕肩关节内收、旋内；拮抗三角肌，并帮助将肱骨头维持在肩胛骨关节窝内，以增加盂肱关节的稳定性，同时也具有防止肱骨向前移位的作用。 当臂上举时会将肱骨头拉向前下方，它是肩关节前方有力的保护结构，可防止肱骨头向前下方脱位。 肩胛下肌的肌纤维走向既有横向也有斜向。 在上肢呈下垂位时，全部收缩使肩关节旋内，但是上部肌纤维(横向)活动较大。 当肩关节以90°外展位内旋时，因为肩胛骨往上旋转，下部肌纤维(斜向)活动较多。 常见功能障碍：肩胛下肌容易缩短和紧张，导致手臂持续内收和内旋，并抑制外旋肌群，形成圆肩的体态。如果该肌肌力薄弱，则容易成为盂肱关节前部的不稳定因素之一，易导致肱骨头被迫向前滑移，造成肱骨前移的体态。 肩胛下肌损伤是多种原因共同导致的结果：包括肌腱本身的退化，外伤，及喙突下撞击等。 1. 随着年龄的增大，人体各肌肉功能退化是一个自然规律，肌腱也随之退化，可易引起肩胛下肌的损伤。研究发现，30-80岁的成年人，肩袖损伤的概率随年龄增长而出现逐渐增高的趋势，尤其50岁以上的人群中显著增加，由此引出了肩袖损伤病因的一个学说即退变学说。 肩胛下肌撕裂都是位于肩胛下肌附着区的上半部分，为关节侧的部分损伤，这也是肩胛下肌退变的常见部位。 2. 外伤致伤包括主动损伤和被动损伤。 ①被动损伤最常见：当肩关节处于外展位时，受到外旋力的创伤或喙突下的撞击而引起的，在过肩投掷样动作的运动员中比较常见。 关节活动时，由于肱骨头始终位于肩胛盂中，肱骨头旋转中心和肩胛盂保持一致，而不向前移动来保持肩关节活动的稳定性，不会导致喙突与肩袖间隙发生接触。若肩关节发生前方不稳，外旋肩关节时导致肱骨头前移，与喙突尖端发生撞击，从而造成肩袖间隙损伤，导致喙突下撞击。 ②主动损伤是由于当上臂处于外展旋后位时，上臂突然用力内收内旋而用力失衡，引起肌纤维部分撕裂；或由于患者上肢长期保持内收，内旋动作反复收缩舒张肩胛下肌，上肢突然内收，内旋时而导致急性损伤，引起肌纤维在止点处撕裂或小血管出血。 目前，肩胛下肌损伤的分型报道不一，最早提出的是Pfirrmann等人，根据肩胛下肌肌腱矢状面的ＭＲＩ图像设计了以下分类： Ⅲ型：肩胛下肌肌腱完全脱离肱骨小结节。 该损伤分型并不适用于所有的肩胛下肌肌腱病变，如肩胛下肌在附着点内侧、小结节处以及肌肉部位的损伤。因此，还有待完善和改进分型方法。 最后，通过研究肩胛下肌的解剖学特点以及损伤机制和分型，可以为肩胛下肌损伤相关疾病的运动康复和指导肩关节活动提供理论依据。1] Patrick Kellam, et al. Anatomy of the Subscapularis: A Review.Journal of Shoulder and Elbow Arthroplasty, Volume 31-6.2] Umile Giuseppe Longo, et al. Subscapularis Tears.Maffulli N (ed): Rotator Cuff Tear. Med Sport Sci. Basel, Karger, 2012, vol 57, pp 114–121.3] 徐 凤 生 , 张 潜 , 薛 黔 . 人 肩 胛 下 肌 的 构 筑 学 研 究 . 遵 义 医 学 院 学 报 ,1997,(Z1):31-32.4] Gleason PD, et al. The transverse humeral ligament: a separate anatomical structure or acontinuation of the osseous attachment of the rotator cuff. Am J Sports Med,2006,34(1):72-7.5] Youn KH, et al. A Detailed Analysis of theBlood Supply to the Subscapularis Muscle. Clin Anat. 2019. 32(5): 642-647.6] Mifgrom C, et al. Rotator-uff changes inasymptomatic adults.The effect of age,hand dominance and gende[J].J Bone ,Joint Surg, 199577 (2):296-298.7] Lafosse L, et al. Structuralintegrity and clinical outcomes after arthroscopic repair of isolatedsubscapularis tears. J Bone Joint Surg Am, 2007,89(6):1184-93.8] 柳 在 澈 . 肩 胛 下 肌 腱 撕 裂 的 分 型 和 治 疗 . 中 华 肩 肘 外 科 电 子 杂 志 ,2016,4(04):255.9] 李俞锋, 董士奎,伍晨亮,蒋佳,皇甫小桥,赵金忠.肩胛下肌损伤分型及治疗研究进展.国际骨科学杂志.2013,310] Lo IK, Burkhart SS. The etiology and assessment of subscapularis tendon tears: a case for subcoracoid impingement, the roller-wringer effect, and TUFF lesions of the subscapularis. Arthroscopy, 2003,19(10):1142-50.
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