间歇性外斜视的主要治疗方法

关于间歇性外斜视！

斜视的种类很多，根据不同的因素有不同的分类。根据偏斜方向分为内斜视、外斜视、上斜视、旋转斜视，融合的状态分为隐斜、显斜、间歇性斜视和恒定性斜视（还有其他很多种分类标准。

 

临床上多表现为集中类型的叠加，比如间接性外斜视。间歇性外斜视是外斜视中常见的类型，约占外斜视的40%以上。

也有学者认为，外斜视因为集合的原因（集合是一种坚强的双眼反射运动反应）常表现出间歇性，且持续时间较长。

先来讲一个例子。

有一个20几岁刚工作的姑娘，当时还在实习期，领导反应在跟她讲话的时候，小姑娘的眼神经常瞟向一侧，好像不屑听领导讲话。最后就是因为这点小姑娘没有转正。

听着好像很无厘头，真人真事。没过几天小姑娘就到我们医院做了斜视手术。

这个小姑娘就是间歇性外斜视。

并不是小姑娘不屑听，只要注意力稍不集中，一个眼睛就处在外斜位。正常人注意力不集中，眼位不在正位也不会呲溜一个眼睛跑出去。

间歇性外斜视患者能够通过自身的融合功能控制眼位，注意力不集中或者破坏融像后表现出显性外斜视。

比如，早晨起来的一段时间内表现少、角度很小，甚至无眼位偏斜，但是到了下午或者劳累、身体不适时，表现出显性外斜视。

眼位是在正位和外斜之间转换，即有时正位，有时斜位。

关于间歇性外斜是不是天生的存在争议。有不少学者认为间歇性外斜视是天生的，但幼儿时期显性外斜视发病率低，斜视角度小，常表现为外隐斜。

随着年龄的发育，病情逐渐进展，斜视加重，出现的频率增加，才被人发现。因此很多间歇性外斜视的发现年龄并不和发病年龄完全一致。

间歇性外斜视的病程一般都较长。

多数学者认为间歇性外斜视是一种进展形的疾病。随着时间的增加，出现斜视的频率越来越高，双眼视觉抑制的情况也会随之严重。

甚至会随着双眼视觉的异常，丧失潜在的融合功能，进而发展成恒定性外斜视。

Hiles和von Nooeden分别对48例和51例间歇性外斜是患者进行11年和3.5年的观察，前者有2例发展成恒定性外斜视，后者观察到有75%病情进展，9%病情无变化，16%病情改善。

因此有学者提出，间歇性外斜视分为进行性和非进行性间歇性外斜视。

 

平常经常说到外隐斜，也是有眼位向外跑的趋势，但是同样能被融合功能所控制。听起来和间歇性外斜视有些类似，但是两者有区别的。

外隐斜在遮盖打破双眼的融像后能暴露出轻度的外斜视，去遮盖后很快能回到正位，并不能持续的停留在斜位，而间歇性外斜视遮盖打破融像后可持续停留在外斜位。

有很多集合功能非常好的人，能比较好的控制眼位，想区别间歇性外斜视还是外隐斜需要遮盖单眼一小时甚至更久，再次检查才能表现出显性外斜视。

外隐斜的角度一般来讲比较小，而间歇性外斜视角度相对要大的多。

间歇性外斜视的治疗主要为改善眼位偏斜的手术治疗和改善融合控制力、恢复双眼视觉的非手术治疗。

关于间歇性外斜视的最佳手术年龄仍然存在争议。

有些学者认为过早手术，若术后出现过矫则出现持续性内斜视，影响已经建立的双眼视有弱视的风险。同时，年龄过小检查的斜视度不可靠，容易遗漏一些情况和影响手术效果。

还有一部分学者认为，即使有弱视风险，4岁前手术更有可能获得双眼单视功能的改善和建立。拖期手术可能会加深抑制，不利于术后的双眼视觉恢复。

近几年纽卡斯尔控制分数（NCS）被很多眼科医生接受。通过记录斜视的频率、持续时间、和单眼遮盖后的斜视度俩监控斜视的发展，为可靠评价斜视严重程度提供依据。

 

虽然斜视手术有一定的争议，但仍是目前改善斜视眼位偏斜的主流手段。

间歇性外斜视的非手术治疗主要也是围绕提高眼球运动和双眼融合能力开始的。不管术前还是术后，间歇性外斜视的非手术治疗方式都是值得一试的。

术前术后进行视觉训练的好处包括：

术前：

增加检查的准确性；

改善融像功能，为手术做准备；

改善症状；

提高术后获得正常双眼视功能的概率；

有时起到避免手术的作用。

术后：

避免组织粘连；

重建神经肌肉功能；

有助于建立双眼视觉；

改善生活质量。

举一个例子。

10岁小学生，自2岁开始家长发现左眼偶尔外斜，尤其在下午。患者相关检查做如下。

裸眼远视力：OD：1.0 OS：1.0

裸眼近视力：OD：1.0 OS：1.0

NPC：6cm（调节视标）

遮盖实验：远 20△，间歇性外斜视

近 6△，外隐斜

小瞳下主觉验光：OD：PL➝1.0 OS：PL➝1.0

综合验光仪相关检查：

远：左眼抑制 近：5△外隐斜

远BI：左眼抑制 远BO：左眼抑制

AC/A（计算性）：12/1

近BI：11/17/12 近BO：X/14/9

NRA/PRA：+1.75/-1.50

调节幅度（移近法）：OD：13D OS：13D

MAF：OD：5cpm OS: 5cpm

BAF：OU：3cpm

MEM:+0.50

近立体视正常。

非斜视性双眼视功能异常中，基本型外隐斜、集合不足和发散过度都会表现出外隐斜，甚至有的会表现出间歇性外斜视（同样间歇性外斜视分为三种类型：基本型、集合不足型、发散不足型）。

 

有报道称，间歇性外斜视中约有24%属于发散过度型。

上述10岁小男孩无明显的屈光异常，但存在明显的调节异常和发散过度。尝试通过视觉训练改善症状。

阶段1:感知复视；尝试正常刺激和放松调节；使用三级近距离PFV和NFV训练。

阶段2:使用二级融像视标进行远距离PFV和NFV训练；近距离跳跃性PFV和NFV训练。

阶段3:进行中间距离的（1m~3m)的PFV和NFV训练；能够自主完成集合和发散间的转换；将聚散训练和调节训练相结合。

阶段4:远距离的PFV和NFV训练；将聚散运动同调节、眼球运动相结合。

经过为期3个月的30次训练，结果如下：

遮盖试验：远：14△外隐斜 近：4△外隐斜

主觉验光同训练前。

远：12△外隐斜 近：3△外隐斜

远BI：X/11/3 远BO：14/28/19

AC/A（计算性）：10/1

近BI：11/17/12 近BO：X/14/9

NRA/PRA：+2.50/-2.50

调节幅度（移近法）：OD：13D OS：13D

MAF：OD：13cpm OS: 13cpm

BAF：OU：8cpm

MEM:+0.50

近立体视正常。

3个月后家长反应偏斜的频率降低，不适症状基本缓解。改为家庭训练，定期复查视功能。

通过视觉训练有一部分间歇性外斜视能够在各个注视距离拥有有效的双眼视功能，但受斜视的频率、幅度、发病年龄、持续时间、双眼视异常程度等因素的影响，训练的效果是不尽相同的，仍然有一部分没有足够的运动融合能力来控制眼位，可以再次评估手术的必要性。

目前间歇性外斜视的治疗方法，相比手术，国内非手术的治疗方法相对匮乏，相信在不久的将来会有更多的方法用于间歇性外斜视的治疗，有更多的医疗机构去开展间歇性外斜视的非手术治疗。