丁香园用药助手

普外科常规腹部手术后会放置引流管，至少大多数情况下会。

假如术后放置了引流，上级医师查房一定会重点询问引流相关的情况。一面被上级为难教导，一面吸取经验教训，在临床上更好地观察和思考，是每个医生成长的必经之路。

本文就引流液的量，颜色，以及如何鉴别，临床上常规的处置方法有哪些 4 个常见问题展开。

Q 1：引流液的量

术后留置引流管一个非常重要目的就是观察有没有出现术中并发症。

当引流液突然增多时，需要积极明确病因，警惕出血，消化道瘘，术中损伤输尿管引起的尿瘘等。

如果引流液逐渐减少，在排除包裹形成和引流管阻塞、移位后，就可以评估拔管时机了。

Q 2：引流液颜色

对于留有引流的病人，只在护记上匆匆抄一个引流量肯定是不行的，必须要身体力行到床边观察。

走进病房，远远就可以看到引流液是什么颜色，其实这个最直观的性状已经包含了很多有用的信息。

A、红色：术后前 3 天较常见，以术后当天最明显。其主要成分是血液，可以是手术冲洗后残留的积血，或者小的血管渗血，或者术中变异血管的结扎不确切等。

B、黄色：此类型最难判断，常可有红色渐变为黄色，既可以为渗出液或者漏出液，或者胰瘘，也可以是肠瘘形成的，此类常伴有气体和食物残渣等。

C、乳白色：常见乳糜漏，可由手术中损伤胸导管和腹腔淋巴管等导致，比较少见。

D、其他颜色：墨绿色，见于胆道相关手术后的胆瘘；脓性物质，可见腹腔感染，或者感染灶清除不彻底等

Q 3：引流液是渗出液还是漏出液？

相比于像红色、白色、墨绿色等特殊颜色而言，黄色的引流液在临床上较难鉴别。

黄色引流液可能是消化液瘘，比如肠瘘（粪渣样颜色，伴有气体），胰瘘（术后 ≥ 3 d 任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限 3 倍以上, 同时必须有相应临床表现）。

同时也需要鉴别渗出液和漏出液。

A、病因上看：渗出液多因炎症、肿瘤等导致腹膜通透性增加；漏出液因非炎症（心衰、肝硬化、肾病综合症等）导致血管内外静水压的改变。

B、颜色：渗出液颜色较深，呈透明或者浑浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固；漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色。

C、Light 标准（符合以下 1 项即可诊断为渗出液）：

1. 积液/血清蛋白比 > 0.5；

2. 积液/血清 LDH 比 > 0.6；

3. 积液 LDH 水平大于血清正常值上限的 1/3；

4. 其他标准：胆固醇浓度 > 1.56 mmol/L；积液/血清胆红素比 > 0.6；血清-积液白蛋白梯度 < 12 g/L。

Q 4：临床处置方式

1、红色：

处理：

1. 观察量的多少，判断患者生命体征，监测血红蛋白等指标；

2. 延迟使用抗凝药，适时使用止血药；

3. 必要时可以输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。

2、黄色：

A、较为澄清的黄色：

处理：

1. 量少时无需处置；

2. 量较多，且每天引流未呈减少的趋势，复查肝功，病因治疗，必要时行利尿，输注人血白蛋白、新鲜冰冻血浆等。

B、浑浊且伴有气体：多提示发生手术并发症肠瘘。

处理：根据量的多少和患者生命体征判断。

1. 量较少且生命体征暂平稳者，密切关注患者生命体征，延缓进食水时间，抗生素控制感染，营养支持治疗；

2. 量较多且患者持续高热，经对症治疗未见好转者，急诊手术修补，重新引流。

3、白色：

A、可能为乳糜漏，行乳糜试验定性阳性即可确诊。

处理：

1. 首选保守治疗，早期进行干预；

2. 引流管应持续通畅引流，以减少淋巴液在腹腔内集聚，从而减少腹腔感染的发生；

3. 同时患者应禁食、全肠外营养、生长抑素静滴，以减少淋巴液的形成, 从而促进淋巴管愈合。

B、应考虑是否为胰瘘，进行引流液淀粉酶浓度测定可以初步诊断，必要时可辅以 B 超、CT、MRI、ERCP 等手段。

处理：

1. 通畅引流，必要时行超声引导下穿刺置管引流；

2. 控制感染，先经验用药，待药敏试验回报后换抗生素；

3. 营养支持，改善营养状况有助于胰瘘愈合；

4. 以上非手术治疗无效者，可考虑手术治疗。

4、墨绿色：

处理：

1. 常规治疗: 在抗感染、营养支持、维持水、电解质和酸碱平衡的基础上, 通过有效的腹腔引流, 部分胆瘘可自愈；

2. 通畅引流：治疗胆瘘的基础；

3. 手术治疗：当常规治疗和微创治疗无效、病情恶化时, 再次开腹手术是唯一的选择, 手术主要是清洗腹腔胆汁, 建立充分的外引流, 确定漏口并适当修补漏口。

5、脓性物质：

处理：根据量的多少和患者生命体征判断。

1. 量少且患者生命体征正常，观察患者病情变化即可；

2. 量少但患者持续高热，复查腹腔积液彩超，未见明显液性暗区者，升级抗生素，观察患者病情变化，可见明显液性暗区者，行超声引导下穿刺置管引流术，同时升级抗生素；
   

3. 量较多且患者持续高热寒战，保守治疗未见好转者，行急诊手术治疗。
   

参考文献：

[1] 杨刚, 周晓俊, 单治理. 腹腔镜结肠癌根治术后乳糜漏的临床分析 [J]. 腹腔镜外科杂志,2020,25(11):817-820.

[2] 楼文晖, 刘颖斌, 梁廷波, 白雪莉, 杨尹默, 庄岩, 金钢, 郑楷炼, 张太平, 蔺晨, 孙备, 秦仁义. 胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识 (2017)[J]. 协和医学杂志,2017,8(Z1):139-146.

[3] 葛均波. 内科学. 第 8 版. 北京：人民卫生出版社，2013

排版：张洁

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