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腹水的临床诊断思路 刘凤奎（首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050） 胸腔、腹腔、心包腔、滑膜囊及阴囊鞘膜腔等统称浆膜腔，正常时浆膜腔有少量的浆膜液或滑液。当病理情况下，浆膜腔内有数量不等的液体潴留，称之为浆膜腔积液。腹腔的积留液超过200ml时称之为腹水，当积液量超过1000ml时，腹部叩诊可有移动性浊音。根据其检查结果分为漏出液、渗出液和中间型腹水。引起腹水的原因：毛细静脉压力增加，毛细血管渗透力增加，血浆蛋白减低，淋巴管阻塞（乳糜样漏出液）等。引起腹水的疾病见表1。腹腔有无腹水可通过物理检查、B超、CT方法检查。为进一步检查腹水性质，在无菌下抽取腹水，分别做腹水常规理学、生化、细胞微生物学和免疫学检查。腹水诊断思路见图1。 应除外影响腹水检查结果因素，腹水检查中由于穿刺损伤，漏出液可见少量红细胞。无感染性腹水患者应用利尿剂治疗时，腹水量减少，半数病例白细胞总数增加。腹水送检过少，如不做离心检查，会影响细胞学检查，造成假阴性而漏、误诊。穿刺针刺入肠道或膀胱误将肠内容物、尿液进行检查。脂肪变性时可见胆固醇结晶，出血后可见含铁血黄素，有时含中性脂肪、磷酸结晶体等。手术后的患者，在数周后可查出滑石粉结晶。做细菌培养的标本被污染，会造成细菌培养假阳性；未按培养厌氧菌标本要求送检者，会造成厌氧菌假阴性。 腹水检查结果如为漏出液，多为非感染性，多见于肝硬化，肝小静脉、门静脉回流不畅，心功能不全，低蛋白血症，阻塞。腹水检查结果如为渗出液，多为感染性疾病，可见于腹膜炎症（结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎）或肿瘤性疾病等。漏出液与渗出液的区别见表2。 渗出液中葡萄糖含量较血糖明显降低，含量低于血糖50%时，支持有细菌感染，如为化脓性腹腔积液者，常低于1.12mmol/L。腹腔感染时，70%的病例是革兰阴性细菌感染，通常30%～50%是大肠杆菌；20%是革兰阳性球菌；10%与厌氧菌有关。疑肿瘤性疾病进一步检查，腹水蛋白含量＞2g/L，同时腹水/血清白蛋白≥0.46者多为恶性腹水。纤维连接蛋白灵敏度与特异性均达100﹪，有助于良恶性腹水之鉴别。腹水、血清肿瘤标志物检查如甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125、CA199等升高，注意恶性肿瘤病引起的腹水。腹水找癌细胞，有助于恶性肿瘤的诊断。如有红细胞则采用稀盐酸洗涤法除去红细胞。癌性腹水时表现有较多的染色体分裂象，有非整倍体细胞，可检到多倍（4倍体以上）或畸变细胞。非癌症细胞为正常核性或无分裂象 ，其敏感性与实用价值优于细胞病理学检查。腹腔积液胆固醇水平以1.2mmol/L为界，恶性积液胆固醇＞1.2mmol/L,而肝硬化腹腔积液胆固醇＜1.2mmol/L。 漏出液中LDH活性和正常血清相近；当其活性＞200 IU和(或)腹腔积液LDH/血清LDH比值>0.6者为渗出液。腹腔积液LDH/血清LDH比值>1,常见于胸、腹膜肿瘤和转移癌。溶菌酶在正常浆膜腔中含量为0～5mg/L，94%结核性积液溶菌酶>30mg/L，血清溶菌酶活性比值>1.0,癌性积液与血清比值一般＜1。结核性积液腺苷脱氨酶（ADA）活性常>40U/L,癌性常<20u ,漏出液最低。积液中淀粉酶（amy）活性增高，常见于急性胰腺炎引起腹腔积液、食管破裂、恶性肿瘤。积液中碱性磷酸酶（alp）活性增高常见于小肠扭转穿孔、腹腔积液，与血清alp活性比值="">2.0，浆膜表面癌性积液与血清ALP活性比值>1.0,其他癌性积液比值<> 对血性腹水注意除外肝脾破裂、腹腔脏器穿孔、宫外孕等。有外伤史、短期内腹水增长快、血红蛋白下降快、脉率增快，甚至休克，当考虑肝脾破裂、脏器外伤穿孔。有月经改变，为除外异位妊娠，可做后穹隆穿刺、HCG检查。红细胞升高合并淀粉酶升高，主要除外重症胰腺炎，同时除外腹部手术、肠系膜血栓、上消化道穿孔所致原因。血性腹水要注意除外血液系统疾病，如白血病、再生障碍性贫血或凝血机制障碍等。腹水中红细胞增加也见于一些肿瘤性疾病。 腹水中白细胞升高，主要为感染性疾病。应特别注意中性粒细胞升高，化脓性细菌感染 中性粒细胞可占85%～95%。早期急性结核性渗出液或混合感染也可有中性粒细胞升高。在感染时，要进一步做腹水涂片、培养以及寻找感染灶。腹水中白细胞分类，如淋巴细胞占比例高，多见于慢性病，如结核性腹膜炎，亦见于非结核性腹膜炎或肿瘤性渗出液。如嗜酸性粒细胞升高，在过敏性或寄生性疾病，结核性渗出液吸收期及积液经多次抽取后，嗜酸性粒细胞可增至75%；在嗜酸粒细胞胸膜炎时，可高达95%。在手术后的渗出液，闭合性胸部创伤，肺梗死，真菌感染，全身性红斑狼疮，多关节炎和间皮瘤等均可增高。腹水中白细胞升高，同时伴腹水葡萄糖含量降低，低于血清中血糖含量水平为细菌感染性腹水。 腹水中蛋白定量＞2.5g/L为渗出液。严重感染时渗出液中蛋白可高至6～8g/L，主要成分为白蛋白，球蛋白的含量显著增加，亦含纤维蛋白。漏出液蛋白含量低（＜2.5g/L）。见于充血性心力衰竭、肝硬化、低蛋白血症等。血清腹水蛋白梯度（SAAG）指血清腹水白蛋白梯度， SAAG≥11g/L的腹水为门脉高压性腹水；＜11g/L的腹水为非门脉性高压性腹水。SAAG越高，说明门脉压力就越高。采用SAAG是否＞11g/L来判断门脉高压，敏感性为94%～97%，特异性为91%，准确率为92%～100%；此外SAAG>11g/L的患者腹水总蛋白大于25g/L,应高度怀疑是否为心源性腹水或者布加综合征导致腹水。高SAAG的常见疾病为肝硬化、布加综合征、缩窄性心包炎、肝窦阻塞综合征、黏液性水肿面容、透析导致腹水等。肝硬化患者如伴有腹膜转移肿瘤或者并发自发性腹膜炎时，腹水仍为高SAAG。低SAAG的常见疾病为肿瘤腹膜转移或腹膜起源肿瘤导致腹水、结核性腹膜炎、胰源性腹水、胆源性腹水、结缔组织病导致腹水、肾病综合征导致腹水、卵巢过度刺激综合征导致腹水等。 |
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