腹 水

　　 一、疾病概述
　　腹水(ascites)即在任何病理状态下，腹腔内液体量增加，超过200ml。正常状态下，人体腹腔内可有少量液体(一般少于200ml),对肠道等腹腔内脏器起润滑作用。导致腹水的病因甚为复杂。任何疾病一旦并发有腹水，常提示疾病的严重性。
　　
　　【病因及分类】
　　临床上腹水可分为3大类；①内脏型，如心性腹水、肝性腹水、肾性腹水；②肿瘤型，如恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤、癌转移性腹水等；③炎症型，如化脓性腹膜炎、结核性腹膜炎、结缔组织病所致腹膜炎等。其中，肝脏疾病是腹水最常见的病因；结核、恶性肿瘤、充血性心衰、慢性胰腺病等也是腹水形成的重要原因。腹水也可以根据其形成机制分为：
　　1.漏出性腹水　常见病因有肝硬化失代偿期、肾病综合征、心力衰竭、低蛋白血症、三尖瓣关闭不全、缩窄性心包炎及Budd-Chiari综合征等。
　　2．渗出性腹水　常见病因有结核性腹膜炎、恶性肿瘤(男性以胃肠道肿瘤、淋巴瘤为主，女性以卵巢肿瘤居多)、结缔组织病、胰腺和胆系疾病、急性化脓性腹膜炎以及真菌性、寄生虫性疾病等。
　　3．恶性腹水常见病因包括腹膜原发性肿瘤和各种转移癌。
　　4.乳糜性腹水　病因包括腹腔恶性肿瘤、肝硬化、感染、创伤、先天发育不良及肾病综合征、甲状腺功能减低、艾滋病等多种，临床并不多见。
　　
　　【临床表现】
　　腹水患者多表现为腹胀，并发现腹部逐渐膨隆起来，如果没有其他症状，部分患者可能认为自身长胖的缘故而易忽视。腹水患者除腹部膨隆外，往往还伴随有其他症状。如伴有全身乏力、食欲缺乏、厌油，甚至皮肤、巩膜黄染，则要考虑肝脏疾病，如肝硬化、肝癌等；如果原有心脏病基础，最近出现明显的气促、心悸及明显的双下肢肿，则要考虑心脏疾病，如各种原因引起的心功能衰竭}如果同时有全身性水肿、伴有尿及肾功能的异常，则要考虑肾性腹水，如肾病综合征、肾衰竭等；如果起病急骤，伴有剧烈的全腹痛，则要考虑是否存在脏器的穿孔；如果起病较缓，伴有乏力、盗汗、午后潮热，过去有结核病史，则要考虑结核性腹膜炎；如果全腹膨隆非常明显，而患者症状较少，腹部、左右腰部甚至背部都有蚯蚓一样的曲张静脉，则Budd-Chiari综合征的可能性较大。总之，腹水不是一个病，它是许多疾病的一种表现，只有结合原发病的表现，才可能做出正确的诊断。
　　
　　【诊断和鉴别诊断】
　　1．病史　年轻人腹水多见于结核性腹膜炎，尤其既往有结核病史者；有肝炎、血吸虫病、酗酒、黄疸等病史的中年人，则以肝性腹水多见。一般肝硬化腹水、肾性腹水、心性腹水及结核性腹水起病较缓，腹水增长较慢；而癌性腹水，门静脉、肝静脉、下腔静脉阻塞所致的腹水起病较急，增长速度较迅速；腹腔脏器破裂所致腹水则起病急骤，病情笃重。当肝硬化腹水不明原因突然迅速增长且伴腹痛时，则要警惕并发自发性腹膜炎及门静脉血栓形成的可能。
　　2.腹水伴随症状
　　(1)腹水与水肿：肝性腹水起病缓慢，一般先出现腹水，部分患者继之出现下肢水肿；肾性腹水常伴有全身性水肿，且多从眼睑、面部开始，继之波及全身；而心性腹水及下腔静脉阻塞所致腹水则常先出现下肢水肿，继之向上遍及全身，并产生腹水。
　　(2)腹水伴畏寒、发热、腹痛：伴畏寒、发热、腹痛、腹肌紧张及压痛，多提示各种原因所致的腹膜炎。
　　(3)腹水伴黄疸、呕血、黑便：多见于肝硬化或肝癌及其他消化道肿瘤所致的腹水。
　　3．腹水伴随体征
　　(1)腹部外形及移动性浊音：典型的肝硬化腹水多呈蛙腹，腹软，多无压痛，且移动性浊音两侧对称；结核性腹膜炎腹型可呈尖球状，腹壁较为紧张，触诊时腹壁有柔韧感；急性腹膜炎时则腹肌紧张，有压痛、反跳痛，且腹式呼吸减弱或消失；当炎性腹水腹内有粘连时，虽有大量腹水，腹部膨隆，但可无明显移动性浊音或两侧移动性浊音不相对称；在女性患者须与巨大卵巢囊肿相鉴别，后者常以下腹膨隆为主，中下腹叩诊浊音，而两侧叩诊为鼓音；腹腔肿瘤所致腹水时腹部可见局限性隆起或触及肿块。
　　(2)腹水伴肝大或肝缩小：肝硬化腹水尤其是酒精性肝硬化常伴肝大，晚期则肝可缩小；右心衰竭、心包积液所致腹水也可有肝犬；肝癌时则肝大且质坚如石，表面可呈结节状；当急性型肝静脉阻塞时，则可有突发性进行性肝大并伴腹水迅速增长。
　　(3)腹水伴腹壁静脉曲张：多见于肝硬化合并门静脉高压以及门静脉、下腔静脉或肝静脉阻塞时。肝硬化门脉高压时可伴有脐周静脉曲张，且下腹壁曲张静脉血流方向自上而下，与Budd-Chiari综合征所致的方向相反。
　　(4)腹水伴有其他浆膜腔积液：肝硬化腹水可伴有胸腔积液，一般以右侧胸腔为多，称为“肝性胸水”。如伴渗出性胸腔积液，则要考虑为炎性、结核性或癌性。腹水伴多浆膜腔积液，可见于低蛋白血症或结缔组织病时。女性患者伴胸腹水则要考虑与Meigs综合征及Kruckenberg瘤(克根堡氏瘤)鉴别。
　　4.临床检验　是腹水鉴别诊断的关键，详见以下检验诊断，其中SAAG是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的检验指标，其准确率高达97％。
二、检验诊断
　　腹水检验的目的主要是判断腹水性质，协助腹水病因诊断。目前按腹水的性质，分为漏出液和渗出液两种。凡由各种炎症导致血管通透性增加而引起的腹水统称为渗出液，但是由恶性肿瘤、白血病、转移癌、外伤等所引起的腹水也具有渗出液的某些特点。由各种非炎症性原因引起的腹水称为漏出液。
　　腹水标本要求：腹水常由临床医师在无菌条件下行腹腔穿刺术获得，送检腹水量按照送检目的而定，一般取1Oml即可。送检的腹水因为含有较多纤维蛋白，容易形成凝块而影响细胞计数，故可加适当抗凝剂，以枸橼酸钠或EDTA盐为好，不能使用肝素[因肝素导致Rivalta试验假阳性]。应立即送检，以免细胞溶解影响其计数。
　　腹水检验内容可包括腹水的生物化学、细胞学、免疫学及分子生物学方面的检验。20世纪70年代以前腹水仅限于简单的物理、化学和细胞学检验。随着科学的发展，检验的内容日益增多，相关的检验技术也不断提高，检验方法和技术的进步使疾病的诊断更为明确，当代腹水的临床检验已成为临床疾病诊断的重要手段。20世纪80年代以来，检验范围涉及检验医学的各学科，逐步建立起一套较全面的常规检验。GlasserPetter-son、高柳等曾经主张根据胸腹水检验方法的难易和诊断的需要分为三级：①一级检验：为一些较简易的项目，包括比密、pH、总蛋白、Rivalta试验、细胞总数和分类及其形态学检查，以及细菌检验；②二级检验：包括乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、淀粉酶，以及C-反应蛋白、纤维蛋白降解产物、酸溶性蛋白、免疫抑制蛋白等；③三级检验：包括肿瘤标记物癌胚抗原、甲胎蛋白、绒毛膜促性腺激素、同工酶、蛋白组分分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。
　　20世纪90年代国内外对腹水的检验已发展到一般检验、细胞学检验、生物化学检验、微生物学检验、免疫学检验、遗传学检验、分子生物学检验等。临床医师可根据病情提出有鉴别诊断意义的检验项目。
　　
　　【腹水一般理学检验】
　　1．颜色和透明度　正常的腹膜液是清亮、淡黄色液体。病理情况下腹水的量、外观和成分也会出现相应的改变。当腹水为血红色时，首先应考虑外伤；如长期出现血性以及腹水LDH增加，则肿瘤的可能性较大；另外也要考虑结核病。白色腹水可能是乳糜、胆固醇或脓性引起。棕色腹水常见于阿米巴脓肿穿入腹膜腔。黑色腹水提示腹膜真菌感染。黄绿色腹水常见于类风湿病。绿色腹水常见于铜绿假单胞菌感染。黏稠样腹水提示恶性间皮瘤，其黏稠度高，主要是由于透明质酸含量的增加引起。含“碎屑”样物质的腹水，见于类风湿病变。带恶臭气味的腹水，常由厌氧菌感染引起。脓样腹水，常由细菌感染腹水产生大量白细胞引起。乳状腹水，可以是乳糜或乳糜样，乳糜由脂肪滴和一些脂蛋白经过复杂乳化形成，常由淋巴管阻塞引起；乳糜样渗出物也可见于结核病和风湿病；渗出物长期滞留体腔引起细胞破坏后，也可出现乳糜样渗出物。
　　2.相对密度　可以鉴别漏出液和渗出液，漏出液<1.015，渗出液>1．018。常使用小型比密计目视测定，一般能满足临床需要；参比的方法是折射仪法。
　　
　　【腹水细胞计数殛分类计数】
　　(1)测定方法：腹水的细胞计数目前仍_沿用传统的牛鲍氏计数板计数，在显微镜下计数细胞，以涂片瑞氏染色进行细胞分类。对于细胞数较高的，应采用相应的细胞稀释液稀释后进行计数，也可采用血细胞分析仪计数。
　　(2)临床应用价值：漏出液白细胞总数常<0.3×109／L，以淋巴细胞为主，中性粒细胞在0.25以下。渗出液白细胞总数常>0．5×109/L。如腹水中白细胞总数>10×109／L，则表示腹膜腔有炎症感染，如果腹水已全部化脓，白细胞总数有可能比预期的要低，因为此时白细胞已部分溶解，其形成的细胞碎片是腹水成脓性的主要原因。慢性渗出液、恶性腹水及结核性腹水白细胞总数常<5×109/L。
　　腹水中白细胞增高以淋巴细胞为主，尤其是占细胞总数的0.58～0.90时，常为结核性病变，但是也应考虑到淋巴瘤、肉样瘤和慢性风湿病。癌性腹水中有2／3的病例淋巴细胞在0.5左右。
　　腹水中嗜酸粒细胞增多，即嗜酸粒细胞占细胞总数的比例>0．1，提示疾病为良性或自限性。腹水中嗜碱粒细胞增多，即嗜碱粒细胞占细胞总数的比例>0．1，较为罕见，大多为白血病浸润浆膜。
　　漏出液中，间皮细胞常在细胞总数中占一定比例，但在渗出液中会有不同程度的增加。如间皮细胞占细胞总数的比例>0．05，常为结核性腹水。浆膜腔广泛的损伤，间皮细胞脱落到浆膜腔，腹水中也可出现增多的间皮细胞。另外，在结核病并发积脓、风湿性腹水及慢性恶性腹水时，腹水中的间皮细胞也可增多。
　　腹水中的巨噬细胞来源于外周血中的单核细胞。外周血的单核细胞受到腹水中的中性粒细胞释放的趋化因子的作用，游走到腹水中转变成巨噬细胞，发挥抗损伤及修复损伤作用。如腹水中存在多量的巨噬细胞，应考虑到结核病的可能。
　　在腹水中发现大量的浆细胞，提示多发性骨髓瘤浸润浆膜。腹水中少量的浆细胞可在包括充血性心力衰竭、恶性肿瘤在内的系列疾病引起的腹水中发现。
　　另外，腹水中T、B淋巴细胞比例的检测，对恶性腹水和炎症性腹水的诊断也具有一定的价值，其渗出液中T淋巴细胞增多的原因可能是：①腹水中某些因子对T淋巴细胞的趋化作用；②腹水中T淋巴细胞优先生存及T淋巴细胞增殖；③肿瘤细胞对淋巴管的破坏；④T、B淋巴细胞增殖周期及途径不同；⑤免疫介导的T淋巴细胞可使抗损伤的免疫反应局限化。腹水中的T淋巴细胞主要表现为免疫介导细胞。结核性腹膜炎时，在结核杆菌释放的淋巴因子作用下，T淋巴细胞参与免疫反应；同时，在此淋巴因子的作用下巨噬细胞被激活,在病变局部抑制结核杆菌的生长，形成肉芽肿并维持它的存在。在恶性腹水中，T淋巴细胞增多具有重要意义，它可释放淋巴因子对肿瘤抗原起免疫应答作用；此淋巴因子还可以激活巨噬细胞的抗肿瘤效应。如果在腹水中，相对间皮细胞、肿瘤细胞而言，淋巴细胞占优势，则并发恶性腹水的肿瘤患者存活期较长。T、B淋巴细胞分类目前多用流式细胞技术进行。
　　腹水中红细胞总数>10×1012／L，对疾病的鉴别诊断具有一定价值，在排除外伤的情况下，腹水中红细胞增多最常见于恶性肿瘤。由穿刺引起的损伤也可使腹水中红细胞增多，但此种情况下的腹水大多易在数分钟内凝固，故较易鉴别。
　　(3)测定方法评价：腹水白细胞较血液中少，手工计数可以满足临床的要求。对抗凝的血性腹水电可使用血液分析仪进行细胞计数。
　　
　　【腹水常规生化检验】
　　1.总蛋白(TP)
　　(1)测定方法：双缩脲法。原理是蛋白质分子中的肽键(—CONH—)与双缩脲试剂反应，生成产物的紫色深浅与蛋白质浓度成正比。手工或自动分析仪都能采用双缩脲法测定腹水中总蛋白。
　　(2)临床应用价值：TP是鉴别渗出液和漏出液最有用的指标，渗出液总蛋白一般>30g／L，漏出液常低于30g／L。
　　(3)测定方法评价：双缩脲法测定TP的线性下限约为10g／L，低于此浓度的腹水标本需增大样本量测定，在自动生化分析仪上对检测参数进行合适的设置后，仪器能自动增量测定。
　　2．乳酸脱氢酶(LDH)　主要用于渗出液和漏出液的鉴别，渗出液中LDH>200U／L；漏出液中LDH<200U/L，或腹水LDH／血清LDH<0．6。LDH在风湿性腹水以及化脓性腹水中明显升高，大多数恶性肿瘤性腹水和所有的非肿瘤性渗出液中LDH的总活性都升高，且LDH4和LDH5所占百分比要比血清中高。血性腹水的LDH也增高，可能与红细胞中的LDH释放有关。
　　测定方法及其评价同血清乳酸脱氢酶，参见本书第二章第二节慢性肝炎的检验诊断。
　　3.葡萄糖(GLU)漏出液葡萄糖浓度与血清相似。如出现腹水中葡萄糖降低，即<3．3mmol／L或腹水与血清中的比值<0.5,一般见于下列疾病：风湿性腹水、脓性腹水、恶性肿瘤性腹水、结核性腹水或狼疮性腹水。葡萄糖浓度最低的腹水是风湿性腹水和脓性腹水，有时在腹水中根本检测不出葡萄糖；结核性腹水、狼疮性腹水和恶性肿瘤性腹水中，葡萄糖浓度也可降低，但一般在1．7～3．1mmol／L之间。腹水中葡萄糖浓度降低同原发疾病有关，其机制包括：①葡萄糖从血液转移到腹水中的数量下降，如风湿性腹水、恶性肿瘤性腹水；②腹水中某些成分如中性粒细胞、细菌、肿瘤细胞利用葡萄糖增加。
　　测定方法及其评价同血清葡萄糖，第三章第一节急性胰腺炎的检验诊断。
　　4.腺苷脱氨酶(ADA)　结核性腹水、风湿性腹水或积脓时，腹水中ADA的活性明显高于外周血中ADA的活性(血清ADA参考值0～25U／L)，且明显高于其他渗出液中的活性。以腹水中的ADA活性>50U／L为限，可将结核性腹水同恶性肿瘤性腹水区分开，但不能将结核性腹水同风湿性腹水区分开；故ADA活性测定对结核性腹水的诊断有重要参考价值。
　　测定方法及其评价同血清ADA，参见第二章第三节肝硬化的检验诊断。
　　5.pH
　　(1)检测方法：简单的方法是用精密的pH试纸检测，更准确的方法是电子pH计，其检测精度应达小数点后两位。也可按血气分析的方法进行测定。
　　(2)临床应用价值：腹水pH一般≥7．3，大多数渗出液的pH常在7．35～7．45之间。如腹水的pH<7．3而血液的pH正常，则说明腹水中某些成分如中性粒细胞、细菌、肿瘤细胞利用葡萄糖增加。脓性腹水和风湿性腹水pH常降低，如腹水pH<7.15，则可反映腹水严重感染，且预后不良。结核性腹水、狼疮性腹水或肿瘤性腹水pH也可≤7．2，但发生率较低。此外腹水pH低，对恶性肿瘤性腹水的诊断、预后及治疗，也具有一定的应用价值。在正常生理状态下，腹膜腔pH主要靠腹膜和血液的碳酸氢盐浓度梯度来维持，腹水pH降低的主要机制为：①腹水中的细胞产酸和细菌产酸增加，酸性物质进入腹膜腔；②由于炎症、肿瘤、纤维化等使腹膜对酸的缓冲能力下降。
　　(3)测定方法评价：传统精密pH试纸法由于精密度只能达到0.2，难以满足临床诊断的要求，取而代之的应该是电子pH计，其检测精度应达小数点后两位，准确可靠；但需要较多量的腹水，通常至少为30ml。或按血气分析的方法收取标本并进行测定。
　　6．黏蛋白定性试验(Rivalta试骑)　浆膜上皮细胞在炎性反应刺激下分泌大量浆液黏蛋白，这种浆液黏蛋白是一种酸性糖蛋白，其等电点为pH3～5，在大量稀乙酸中出现白色云雾状沉淀为阳性。利凡他试验简单方便，灵敏度较高。
　　渗出液Rivalta试验为阳性，而漏出液为阴性。但若漏出液被吸收使腹水蛋白质浓缩后，有时也呈阳性，故在实际工作中不能单靠本试验反映蛋白质情况，目前趋向蛋白质定量测定。
　　7.氯化物
　　(1)测定方法：手工测定一般采用硫氰酸汞比色法，其原理为样品中氯离子与硫氰酸汞反应，置换出硫氰酸根，再与Fe3+生成橙红色的硫氰酸铁，在一定的浓度范围内色泽与氯含量成正比。也可采用离子选择电极法测定。
　　(2)临床应用价值：漏出液中氯化物与血清中相似(96～106mmol／L)。若腹水中存在细菌和白细胞，则可以利用氯化物，此时氯化物浓度低于血清。
　　(3)测定方法评价：硫氰酸汞比色法应采用两点校准，使结果在70～140mmol／L范围内得到准确的结果；该法也可采用自动生化分析仪测定。离子选择电极法可得到更宽的检测范围。
　　
　　【腹水特殊生化检验】
　　1．血清腹水清蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient，SAAG)　近年来，通过大量临床观察发现，采用腹水TP区别渗、漏出液来对腹水进行病因诊断，其准确度往往无法令人满意。例如有15％～47％肝硬化患者腹水TP较高，15％～20％腹腔恶性肿瘤患者腹水TP则较低。并且对于由两种或两种以上病因导致的混合性腹水，也无法通过腹水TP进行正确分类。虽然合并使用一些其他诊断指标如腹水LDH、血清-腹水TP比值及血清-腹水LDH比值等，可以在一定程度上提高诊断的准确率，但总体来说，传统上对渗、漏出液的检验方法已难以对腹水病因进行准确的判断。1978年hoefs提出了血清腹水ALB梯度的概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，提高鉴别诊断腹水的准确性。
　　(1)测定方法：SAAG为血清ALB与同日内测得的腹水ALB之间的差值，即SAAG=血清清蛋白(g／L)-腹水清蛋白(g／L)。
　　(2)临床应用价值
　　　　1)诊断门脉高压性腹水：门脉高压性腹水包括各种慢性弥漫性肝病，亚急性肝衰竭，肝静脉血栓及右心功能不全，巨大的肝脏转移瘤及布-伽综合征等引起的腹水，此时SAAG≥
11g／L,其诊断敏感度为94％～97％，特异度为91％，总体准确度为92％～100％。腹水TP确定漏出液的准确性55．6％～76％，有试验研究其他指标对漏出性腹水的诊断准确度依次如下；腹水TP／血清TP<0．5。为80％～94％；腹水LDH<400U／L，为52％～88％；腹水LDH／血清LDH<0．6，为70％～89％；腹水BIL／血清BIL<0．6，为84％。
　　　　2)诊断腹腔恶性肿瘤：该病患者为低蛋白梯度性，SAAG<11g／L诊断腹腔恶性肿瘤的敏感度为62％～93％，特异度98％，总体准确度为90％。曾有研究以SAAG<15g／L作为标准诊断，认为可以进一步提高诊断的敏感度和准确度．但并未被大多数学者接受。恶性腹水产生低SAAG是因为肿瘤细胞释放增加通透性的物质．使腹腔表面血管通透性提高，较多量的蛋白进入腹腔间隙，使血管内外的蛋白梯度下降。诊断敏感度较低的原因可能为部分患者同时合并有早期的未被临床发现的肝硬化。SAAG对鉴别肝硬化与肝细胞癌或肝转移癌
无意义，因后两者也均表现出高SAAG。有研究显示肝转移癌患者的门脉压力与肝硬化者无明显差异，故如果腹腔恶性肿瘤患者的腹水中出现高SAAG，则提示可能存在肝转移癌。
　　　　3)结核性腹膜炎：SAAG<11g／L，对不合并慢性肝病的结核性腹膜炎患者，SAAG的诊断灵敏度接近100％。曾有观点认为结核性腹膜炎与恶性肿瘤性腹水的SAAG无差异，但近来有研究显示两者之间存在显著性差异，前者SAAG为4.6±2．2g／L，而恶性肿瘤性腹水患者SAAG为7.8±4.1g/L。但两者之间存在较大范围的重叠，故目前尚未在肿瘤性与结核性之间确定合适的分界值。对结核性腹膜炎合并慢性肝病的SAAG范围争议较大，多数观点认为只要存在门脉高压，就必然会有高SAAG，多项研究也从数据上证实了这一点；但也有研究发现有50％～52％的结核性腹膜炎合并慢性肝病患者SAAG<11g／L，目前对此尚无合理解释。
　　　　4)细菌性腹膜炎：细菌性腹膜炎是慢性肝病的常见并发症，包括自发性细菌性腹膜炎及继发性细菌性腹膜炎。因为均存在门脉高压，故两者都为高蛋白梯度性,所以可通过SAAG与其他腹膜炎相鉴别。在自发性细菌性腹膜炎时，腹膜对蛋白质通透性不增加，因而其腹水TP常小于10g／L，而继发性细菌性腹膜炎腹水总TP则往往大于10g／L，故可用腹水TP对两者进行鉴别。但由于SAAG及腹水TP在发生感染前后均无显著变化，所以无论SAAG或腹水TP都不能取代有核细胞计数及细菌培养对腹水感染的诊断。
　　　　5)其他原因的腹水：SAAG还可用来鉴别心源性腹水和恶性腹水。两者均表现出高腹水TP，但前者因存在门脉高压，所以为高梯度性，而后者为低梯度性。在对SAAG进行研究的过程中，还发现在甲状腺功能减退症的腹水中，有5／7的病例SAAG≥11g／L，而与以往认为的甲状腺功能减退症的腹水为渗出性不符，既往认为此类腹水主要与血管通透性增加有关，此项发现将促使我们进一步研究该病的病理生理机制。
　　综上所述，近年来研究已证实，SAAG对腹水病因的鉴别诊断意义远远优于传统的由腹水TP定义的漏出液和渗出液概念，故已取代腹水TP对腹水的分类方法，写入经典的《希氏内科学》。今后将会根据SAAG将腹水分为高梯度性或低梯度性，也即为门脉高压性或非门脉高压性，这对提示其相应的病因将很有帮助。但在判断腹水病因方面，SAAG仍不能达到完全准确，尤其不能取代多核细胞计数、细菌培养及细胞学等检验在诊断结核性及恶性腹水中的地位，所以仍需与其他指标共同使用，以最大限度提高诊断准确率。
　　2．淀粉酶(AMY)　腹水中AMY活性增高，一般是指其活性大于正常血清AMY的上限(血清AMY参考值为80～180U／L)，或腹水中浓度同血清中的浓度比值>1．0。急性胰腺炎引起的腹水，此酶活性增高，且血清中此酶水平降低至正常后腹水中仍可较高。AMY活性在转移性胰腺癌性腹水、胰腺假性囊肿性腹水，以及异位妊娠破裂性腹水中也可见增高；胰腺假性囊肿引发的腹水，其AMY一般都很高，常>10000U／L，这主要是由于囊肿同腹膜腔之间形成瘘管。约有10％的恶性肿瘤患者虽不伴有胰腺的原发或继发肿瘤，其腹水AMY活性也增高。
　　测定方法及其评价同血清AMY测定，参见第三章第一节急性胰腺炎的检验诊断。
　　3．铁蛋白(FER)
　　(1)测定方法：铁蛋白(ferrition，FER)常用方法为荧光酶免测定。
　　(2)临床应用价值：血清铁蛋白成年男性为22～275ng／ml，成年女性为6．9～282．5ng／ml，腹水中FER浓度低于血清。有人证实腹水中的FER含量可作为肿瘤性腹水与结核性腹水的鉴别诊断指标，腹水的FER>1500ng／ml，则为肿瘤性腹水的可能性大。
　　(3)测定方法评价：荧光酶免测定方法简便、灵敏，易于自动化分析，但需要特定的仪器及试剂较贵。RIA分析的灵敏度较高，但操作繁杂，并且有放射性污染，已逐步为前者代替。
　　4.其他生化指标
　　(1)乳酸铁：乳酸铁存在于中性粒细胞中，在病毒感染时降低，故高值能排除病毒感染所致腹水。腹水中乳酸铁可能全部来自腹水中的中性粒细胞，而与腹水中的其他成分无关，细菌感染引起的腹水中乳酸铁含量增高，腹水内中性粒细胞增多和乳酸铁浓度增高呈正相关。结核性腹水乳酸铁含量较低，这可能是由于有结核性炎症时主要反应细胞是单核细胞和淋巴细胞所致。乳酸铁浓度有助于鉴别腹水是细菌感染性，还是非细菌感染性。脑脊液和滑膜积液中亦如此。
　　(2)脂类：如果一个奶样混浊的腹水(除含有大量白细胞外)在离心后仍呈混浊状，可对其中的三酰甘油浓度进行测定，三酰甘油>1.0mmol／L，可诊断为乳糜腹水，<0．5mmol／L可排除乳糜腹水，在两者之间，则为可疑。总胆固醇(TC)明显增高是分辨良恶性腹水的良好指标；但陈旧性血性渗出液中也可见TC浓度增高。
　　(3)C-反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)：CRP是一种急性期反应蛋白，炎症时CRP结果较高，检出率为100％。
　　(4)纤维连接蛋白(fibronectin，FN)：FN是一种糖蛋白，存在于体液、结缔组织及细胞表面，它是维持机体完整性和防御机能的重要物质，主要由成纤维细胞和l札管上皮细胞产生。Schomerich报道，恶性腹水的FN值为(137．9±65．9)μg／ml，非恶性腹水FN值为(13.4±6.8)μg／ml。以57μg／ml为界，腹水FN测定对鉴别良恶性腹水的准确度为79％。
　　(5)纤维蛋白降解产物(FDP)：不同疾病腹水中的FDP含量不同。有资料显示，恶性肿瘤、结核性腹水的FDP均值显著高于肝硬化、肝癌时，因此检测腹水FDP可以作为恶性肿瘤、结核与其他疾病诊断和鉴别诊断的指标。
　　
　　【腹水肿瘤标志物检验】
　　1.癌胚抗原(CEA)　Martinez-Vca等报道，CEA在恶性腹水中含量为303±154ng／ml，而在良性腹水中为3.4±0.5ng／ml。CEA对腺癌所致腹水诊断价值最高，文献报道腹腔内恶性肿瘤的CEA阳性率分别为腺癌78％、鳞癌86％、小细胞癌50％。但有报道，非恶性腹水CEA也有增高，然而浓度很高时对恶性腹水的诊断具有较好的特异性。
　　2.糖类抗原CA50、CA125、CA72-4、CA15-3、CA19-9等它们对恶性腹水诊断有一定价值，但单独使用诊断价值不大，联合测定才有较高的准确度。
　　3.脂结合涎液酸(lipidhoundsialicacid，LSA)恶性肿瘤患者血清LSA浓度增加，在恶性腹水中亦见LSA浓度显著增高，其渗断敏感性为70％，特异性为90％。
　　4.人绒毛膜促性腺激素β亚基(β-humanchorionicgona-dotrophin，β-HCG)由滋养细胞所分泌，其浓度增高可作为滋养细胞肿瘤性腹水辅助诊断指标。
　　
　　【腹水免疫学检验】
　　1．免疫球蛋白(IgG，IgA)腹水lgG／血清IgG、腹水IgA／血清IgA的比值以及这两个比值的平均值，对鉴别渗出液和漏出液有价值．尤以后者较好。若以两个比值的均数>0．5诊断渗出液、<0．5诊断为漏出液，此法无假阳性，而假阴性率仅为4.08％。这是因为免疫球蛋白是大分子，一般不易漏出血管外，在血管通透性增高而引起渗出性腹膜炎时便可增高。其增高也可能与局部免疫反应有一定关系。
　　2．β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-mG)：存在于有核细胞中，主要由淋巴细胞产生，参与组成HLA抗原。因结核病的免疫反应细胞为淋巴细胞．所以其引起的腹水中β2微球蛋白浓度较高，其对鉴别结核性腹水和非结核性腹水有一定价值。在其他疾病引发的腹水，包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮，其β2微球蛋白均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。
　　3.肿瘤坏死因子-α(tumornecrosisfactor-α，TNF-α)肿瘤坏死困子主要由巨噬细胞产生。在结核性肉芽肿的形成过程中，结核杆菌引发人体的免疫应答，巨噬细胞的细胞内杀伤能力增加，肿瘤坏死因子分泌增加，故结核性腹水中肿瘤坏死因子水平可升高。子宫内膜异位时，子宫内膜异位的组织可激话或趋化腹膜的巨噬细胞，产生大量的肿瘤坏死因子，故子宫内膜异位引发的腹水中肿瘤坏死因子水平也可升高。
　　4.白介素-6(interleukin-6，IL-6)经实验证宴，卵巢上皮细胞癌时，癌细胞在体外释放的IL-6和在体内释放入腹水的IL-6均增高。此外，在肿瘤位点上也能检出IL-6。许多研究显示，IL-6等增多可导致外周血中血小板增高，实验证明，IL-6在体外能促进巨核细胞的生长和成熟，在动物体内可促进血小板生成；此外，各种体液因子，如粒细胞集落刺激因子、单核细胞刺激因子、IL-1、IL-3、IL-4、IL-11、白血病抑制因子、红细胞生成素等，能刺激巨核细胞生成而导致血小板增多；卵巢癌患者血小板常大于300×109／L。
　　
　　【腹水细胞的染色体分析】
　　判断腹水由恶性肿瘤还是非恶性病变(炎症及其他)引起，是明确诊断、确定如何治疗的关键。进行免疫学和细胞学方法检查可鉴定是癌性或炎性腹水，但癌细胞的形态变化多端，有时与变性的间皮细胞相似，可能难以鉴别，甚至得出假阴性和假阳性结果。
　　由于癌细胞染色体的改变十分明显，而恶性腹水中一般都有癌细胞的分裂象，因而可以运用染色体分析作为鉴别诊断的方法。
　　Hansen-Melander等(1956年)报道，卵巢肿瘤患者腹水游离细胞染色体的数目变异很大。石原和牧野(1960年)研究了结核性腹膜炎和肝硬化患者的胸水和腹水中游离细胞的染色体，认为大部分细胞是正常的染色体核型，只有少数细胞染色体数目变异，这与肿瘤细胞染色体数目有明显的不同。Jacobs(1961年)主张以胸水或腹水中的游离细胞染色体核型来判断细胞是否恶性，借以帮助诊断肿瘤。
　　Ishihara(1963年)研究了20例癌性胸、腹水，发现染色体均为非整倍体，含39～133个染色体，其中16例有标记染色体，即形态怪异的染色体。1972年Benejie等提出，如发现有明显的非整倍体细胞时，即可做出恶性胸、腹水的诊断。
　　国内哈尔滨医科大学、第三军医大学，以及申榕年、丛玉隆等作者，郡证明非癌性患者(如结核性胸膜炎、腹膜炎、肝硬化等)的胸、腹水染色体数目、形态均呈正常的二倍体，有的分裂象极少或见不到，而癌性胸、腹水一般均可见到可供分析的核分裂象，染色体有明显的数目异常，多呈非整倍体。同时可见到一定数量的染色体形态异常的标记染色体。
　　
　　【腹水性质的鉴别】
　　1.渗出液与漏出液的鉴别　两种腹水在外观、理化性质、显微镜检查等方面有所不同，一般不难鉴别。




　　2．良性与癌性腹水的鉴别良性与肿瘤引起的腹水在生物化学、免疫学、遗传学及细胞学检查有明显的差别，因此可依据这些变化对其做出诊断。




　　3．乳糜性腹水　Jahsman所描述过的乳糜性腹水特点现在仍然适用，包括：牛奶样外观、静置后有乳酪膜，没有沉渣，碱性，比密>1.012，TP>30g／L，清蛋白>球蛋白，加入乙醚后腹水变清，苏丹Ⅲ染色有脂肪球，脂肪含量0.4％～4％，总固体量>4％；其中三酰甘油浓度是血浆的2～8倍，这是诊断的主要指标。
　　假性乳糜性腹水比密<1．012，静置后无乳酪膜，有沉渣，磷脂酰胆碱含量高、脂肪微量，总固体量<2％，蛋白含量0.1％～3％，球蛋白>清蛋白，加入乙醚后无变化。
　　4.多项指标联合检测鉴别腹水　不同性质腹水的单项指标检测结果常有交叉，难于鉴别，因此目前国内外很多学者着力于研究腹水的鉴别诊断问题。主要的研究方向分为两大类，一是寻找新的特异性强、敏感性高的诊断方法及检测指标，如腹膜活组织检查、细胞学方面的检查、PCR技术的开发与应用等；二是进行多指标联合检验。现将目前临床应用较多的几类联合检测指标分述如下；
　　(1)常用联合检验指标：LDH、ADA、FDP、FER(铁蛋白)和CRP5项同时测定可提高鉴别诊断准确性。丛玉隆等对67例不同疾病腹水进行LDH、ADA、FDP、FER和CRP5项指标联合测定后发现：
　　　　1)5项指标均值接先高后低排列，引起这些指标升高的疾病顺序依次是结核性腹膜炎、非结核性炎症、非肝源性恶性肿瘤、肝癌、肝炎和肝硬化。这一规律提示：各被检测物浓度较高或更高时，结核性腹膜炎、恶性肿瘤、非结核性炎症的可能性较大。如含量较低，则肝炎、肝硬化和肝癌的可能性较大。
　　　　2)结核性腹膜炎时5项结果均呈一致性升高，肝炎和肝硬化全部指标低于前述4种疾病；结核性腹膜炎时LDH、ADA、FDP、FER和CRP比肝炎、肝硬化分别高8倍、10倍、4倍、5倍和4倍，比肝癌分别高6倍、5倍、3倍、3倍和4倍，因此只做ADA和LDH即可鉴别诊断。
　　　　3)肝癌与肝炎、肝硬化比较各项指标经统计学处理无显著性差异，提示5项指标检测对二者鉴别价值不大。但肝癌与其他恶性肿瘤的LDH、FDP和FER三项指标差异明显，可作为肝癌与其他一些肿瘤的鉴别。
　　　　4)在炎症时CRP结果较高，检出率达100％。学者们认为，CRP测定对炎症性腹水与其他原因引起的腹水有一定鉴别诊断价值。
　　(2)结核性腹水联合检测指标：李基业等对120例腹水检测结果表明，结核性腹水ADA、LDH、溶菌酶(lysozyme，LZM)均高于临界值(其临界值分别为15U／L、250U／L和60mg／L)，而癌性腹水该值均低于临界值。
　　聂立功等报道，用ADA、抗结核菌素纯蛋白衍化物(抗PPD-IgG)联合测定结核性和癌性腹水各30例。对结核性腹水诊断敏感性97．3％，特异性100％。
　　翁保迎等报道29例结核性腹水和23例癌性腹水患者的检测结果，癌性组血清和腹水中的CEA、CA50、β-HCG浓度均明显高于结核组，结核组腹水ADA明显高于癌性组。若以腹水中该4项指标综合诊断．以其中两或三项同时呈阳性或阴性为诊断依据，对癌性组的敏感度为21.7％～73．0％，对结核组的敏感度为86．2％～96．6％；诊断准确性为癌性组100％,结核组93．1％～100％；推荐以ADA、CEA和CA50作为诊断组合。
　　(3)癌性腹水联合检测指标：张丽华等对40例结核性腹水和26例癌性腹水中的4项指标进行联合检测。结果表明，以抗PPD-IgG、β2-mG高于界值，CEA、FER低于界值诊断结核性腹膜液，相反则诊断癌性腹水。结果若以其中的某两项组合判定，其符合率较低，在40％～70％之间；若以抗PPDIgG、β2-mG、CEA3项组合，其中2或3项阳性或阴性为判定标准，结核组符合率为77.5％，癌性组为88.5％。另一资料显示，若以PPD-IgG、β2-mG、CEA、FER组合，其中2或3项阳性或阴性者，其符合率结核组为90％，癌性组为80.1％。建议以抗PPD-IgG、CEA为主，再加上β2-mG或FER进行组合为优。
　　在恶性腹水中LSA浓度显著增高，亦有作者报道在癌性胸、腹水中酸溶性蛋白(acid-solubleprotein，ASP)明显增高。为探讨两者联合检测的实用价值，凉大强等共检测胸、腹水70例，其中男39例，女31例，年龄19～80岁；70例中恶性肿瘤34例，其中原发性肝癌10例，其他恶性肿瘤24例，包括肺癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌和恶性淋巴瘤等；结核性腹膜炎18例．肝硬化18例。同时进行LSA和ASP检测，还进行了染色体分析，其结果见下表，提示LSA和ASP可作为辅助鉴别恶性胸腹水的指标。