|
五. 常见腹水的诊断现状和进展 漏出性腹水常见病因： 肝硬化、低蛋白血症、心力衰竭、三尖瓣关闭不全、缩窄性心包炎及 Budd-Chiari 综合征等 。 漏出性腹水实验室检查特点 ： 1、漏出液常淡黄清亮，偶为假乳糜性，静置后不凝固，比重 <1.018，Rivalta 试验反应阴性，蛋白定量 <30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值 <0.5，细胞计数 <100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。 2、1978 年 Hoefs 提出了 SAAG 的概念，即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值，是诊断门脉高压性腹水的最佳指标。SAAG≥11g/L 提示门脉高压性腹水，SAAG<11g/L 则为非门脉高压性腹水，其诊断准确率达到 92-100%，敏感率 94-97%，特异率为 91%。而传统的以腹水蛋白总量为主要判断指标的渗漏出概念准确率仅为 55.6-76%。腹水总蛋白>25g/L，且 SAAG>11g/L 提示 Budd-Chiari 综合征或心源性腹水，但随着肝硬化加重，其腹水总蛋白浓度可 <25g/L。 渗出性腹水常见病因： 结核性腹膜炎、恶性肿瘤（男性以胃肠道肿瘤、淋巴瘤为主，女性以卵巢肿瘤居多）、结缔组织病、胰腺和胆系疾病、急性化脓性腹膜炎以及霉菌性、寄生虫性疾病。 渗出性腹水实验室检查特点： 1、渗出液可呈黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性。比重 >1.018，Rivalta 试验反应阳性，蛋白总量 >30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值 >0.5。胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于 1000U/L。胆汁性腹水或胆汁性腹膜炎腹水胆红素 >120μmol/L，腹水 / 血清胆红素比值 >1。 2、细胞计数 >500×106/L，细胞种类多，以中性粒细胞为主见于化脓性腹膜炎和结核性腹膜炎早期；以淋巴细胞为主多见于慢性炎症，如结核、梅毒及肿瘤性腹水；嗜酸性粒细胞增多可见于气胸、血胸、过敏性疾病和寄生虫所致的积液；炎性腹水，除中性粒细胞升高外，常伴有组织细胞出现；浆膜受刺激或受损时，间皮细胞升高；狼疮性腹水可查见狼疮细胞。 3、ADA 是嘌呤碱分解酶，在 T 细胞中活性较强，ADA>33/L 可诊断结核性腹膜炎，准确率为 98%，敏感性和特异性分别为 94% 和 92%。 混合性腹水常见病因 ： 由于两种或两种以上病因导致的腹水，最常见的病因是漏出性腹水合并感染。 混合性腹水实验室检查特点 ： 外观多混浊，也有淡黄或透明，少数病人为血性腹水，Rivalta 试验多为阳性。肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎时，腹水白细胞 >500×106/L，多型核白细胞 >50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性可以确诊；腹水 PH 值 <7.30，动脉血和腹水的 PH 梯度>0.1，腹水乳酸盐 >0.63mmol/L,ADA 升高，腹水鲎试验阳性。 血性腹水常见病因 ： 消化系统疾病如结核性腹膜炎、肝硬化、原发性肝癌，其他系统恶性肿瘤腹膜转移，血液病，妇科肿瘤，慢性肾功能不全，红斑狼疮等都可引起血性腹水。 血性腹水实验室检查特点 ： 腹水中红细胞计数 >10×109/L 称为血性腹水。癌性腹水红细胞常 >100×109/L 或红细胞与白细胞比值 >10。 乳糜性腹水常见病因 ： 炎症：包括丝虫病、结核、胰腺炎等；肿瘤：恶性肿瘤是乳糜性腹水最常见病因，其中 50% 为淋巴瘤；0.5% 的肝硬化腹水为乳糜性腹水；其他原因包括手术、外伤、右心衰和肾病综合征等。假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致腹水浑浊呈乳糜样 。 乳糜性腹水实验室检查特点： 1、Jahsman 所描述过的乳糜特点现在仍然适用，包括：牛奶样外观、静置后有乳酪膜，没有沉渣，碱性，比重 >1.012，总蛋白 >3%，A>G，加入乙醚后腹水变清，SAAG 较低，苏丹Ⅲ染色有脂肪球，脂肪含量 0.4-4%，总固体量 >4%，甘油三酯水平是血浆的 2-8 倍，这是诊断的主要指标。 2、假性乳糜性腹水比重 <1.012，静置后无乳酪膜，有沉渣，磷脂酰胆碱含量高，脂肪含量微量，总固体量 <2%，蛋白含量 0.1-3%，G>A，加入乙醚后无变化。 癌性腹水常见病因 ： 包括腹膜原发性肿瘤和各种转移癌。 癌性腹水实验室检查特点： 癌性腹水的检查方法多样，研究进展很快。 1、癌性腹水比重 >1.018，ASLR≥0.5，SAAG<11g/L，FA>500μg/L，溶菌酶 <2.3mg/L，FDP（纤维蛋白降解产物）、SA、AAT 增加都可以提示癌性腹水。此外，钙粘附素、整合素、选择素、FN、LN、总巯基物和多胺等指标在恶性腹水诊断中也有应用。 2、肿瘤标记物 CEA（癌胚抗原）的检测已被广泛应用，CEA 为大分子物质，在血液中易被降解，恶性腹水中 CEA 较血中高。CEA 与 CA50、CA19-9 联合检测以及 CEAmRNA 检测均能够提高诊断的敏感性。CEA>5ng/ml 提示恶性腹水，胆固醇 >1.21mmol/L 时肿瘤的可能性大，二者联合检测可将诊断准确率提高到 88%。CA（糖类抗原）是肿瘤表面的抗原，其中具有代表性的包括 CA19-9、CA125、CA242、CA50H 和 CA724 等。单一指标的诊断准确率、敏感性和特异性均不理想，联合检测多个指标有更高的诊断价值。 3、端粒酶：端粒酶的激活是肿瘤的显著生物学特征，端粒酶阳性对鉴别良、恶性腹水的敏感性和特异性分别为 76% 和 95.7%，诊断效能优于 CEA 。 4、VEGF（血管内皮生长因子） VEGF 水平在恶性腹水中比良性腹水有显著性升高，它在恶性腹水中的浓度较同一病人血清中浓度升高 60 倍以上。对于良恶性腹水的鉴别及肿瘤转移，特别是卵巢癌的诊断有重要价值 。 5、细胞学检查：①核仁组成区嗜银染色（Ag-NOR）：在正常或良性病变的细胞核内，Ag-NOR 颗粒少，中等大小，形态规则的圆形或椭圆形；在恶性肿瘤细胞核中，Ag-NOR 颗粒增多，大小不一，形态欠规则，因此，Ag-NOR 可鉴别良恶性腹水细胞。 ②腹水 DNA、染色体检查：应用流式细胞仪可以检测腹水细胞 DNA 多倍体及 DNA 含量，恶性腹水中细胞 DNA 含量和 DNA 多倍体均增加。高分辨染色技术可以发现恶性腹水中染色体的多倍体及染色体缺失、畸变。免疫组化技术：发展迅速，利用各种单克隆抗体检测肿瘤细胞及其来源。 （编辑：脑壳） |
|
|
