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腹膜含一层间皮和一薄层基膜，壁层腹膜在前覆盖腹壁，脏层腹膜向后覆盖脏器构成一囊腔，即腹腔。正常时腹腔内只有少量液体，起润滑作用。这些液体处于动态平衡中，如因种种原因这种动态平衡失调，腹腔内液体聚积过多，超过200m1，便称为腹水(Ascites)。少量的腹水不一定会有明显的症状与体征，一般腹水多至1500ml以上才会引起较明显症状与体征，症状出现的早晚、轻重与个体的差异性有关。腹水是临床常见体征，许多疾病都可以有腹水，常见病因有肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎，文献报道90％左右的腹水是由这3种病产生的。其它病因有心血管病、肾脏病、营养障碍病、结缔组织病等。有时病因可能不止一个，为病因较复杂的混合性腹水。根据腹水外观及常规化验（比重、蛋白质定性和定量、细胞计数和分类）可分为漏出液、渗出液、血性及乳糜样腹水，根据腹水病因分为肝原性、心原性、肾原性、胰原性、结核性等腹水。
【腹水病因及其分类】
一、漏出性腹水
（一）液体静水压增高
1．肝原性： 中、晚期各型肝硬化
急、慢性重症肝炎
慢性活动性肝炎（一过性）
脂肪肝 （一过性）
2．心原性： 充血性心力衰竭
渗出性或缩窄性心包炎
3．静脉阻塞性： Budd-Chiari综合征
下腔静脉阻塞
肝小静脉阻塞症
门脉阻塞
（二）血浆渗透压降低
1．肾原性： 肾病综合征及肾小球肾炎肾病型
2．营养缺乏： 肠道蛋白质丢失症
蛋白质-热量不足（恶性营养不良症）
二、渗出性腹水
1．腹膜炎症： 结核性腹膜炎
自发性细菌性腹膜炎
阿米巴肝脓肿破入腹腔
霉菌性腹膜炎（白色念珠菌、球真菌）
多发性浆膜炎：系统性红斑狼疮、结核
whipple病
嗜酸细胞性腹膜炎（罕见）
2．腹腔内肿瘤：原发性肝癌
卵巢癌及胃癌、结肠癌、胰腺癌等肿瘤伴腹膜转移
腹膜恶性间皮瘤
淋巴瘤、脾原发性淋巴瘤
3．胰管、胆管破裂后；腹膜血管通透性改变
（1）胰 性： 急性出血性坏死性胰腺炎（伴假性囊肿）
慢性胰腺炎
（2）胆汁性： 胆管手术或穿刺损伤
胆管自发性破裂
（3）粘液水肿性： 粘液性水肿
三、乳糜腹水
1．乳糜性：淋巴管阻塞、破裂、淋巴流量增多
腹部外伤
腹腔内、腹膜后肿瘤
腹腔内结核
丝虫病
肝硬化
肝癌
门脉血栓形成
慢性胰腺炎
2．乳糜样：腹膜癌肿
腹膜结核
慢性肾炎、肾病综合征
四、血 性
原发性肝癌
肝硬化
急性亚大块肝坏死
结核性腹膜炎
淋巴瘤、脾原发性淋巴瘤
卵巢癌及胃癌、结肠癌、胰腺癌伴腹膜转移
腹膜恶性间皮瘤
门脉高压伴异位静脉曲张破裂
肠系膜血管栓塞／血栓形成
急性门脉血栓形成
急性出血性胰腺炎
子宫内膜移位
慢性肾炎尿毒症
五、血腹
1．肝 病： 肝细胞癌结节破裂
妊娠期自发性肝破裂
肝紫班病、肝腺瘤、灶性结节增生破裂
肝外伤性破裂
隔下脓肿与腹主动脉分支沟通（罕见）
肝动脉瘤破裂
2．肝外疾病： 宫外孕、黄体破裂
胎盆早期剥离伴肝包膜下血肿（罕见）
自发住和创伤性脾破裂
腹腔内实质性脏器创伤
腹主动脉瘤破裂

针对腹水病人的具体情况，制定适当周密的诊断程序会有利于及时准确地诊断与治疗。诊断程序一般包括以下几个方面，①确定腹水的存在；②诊断性穿刺，了解腹水性质；鉴别是漏出液还是渗出液；鉴别是感染性腹水还是非感染性腹水；鉴别是良性腹水还是恶性腹水；在感染性腹水时，还需鉴别是结核性腹水还是非结核性腹水。③根据病史及体征选择适当的化验和检查进行鉴别诊断，以明确腹水病因。

一、确定腹水存在的方法
对有大量腹水的患者一般诊断不大困难，但有时需与卵巢囊肿和其他腹腔巨大囊性 肿瘤鉴别。对于腹水量不大多的病人需进行仔细全面的检查才能确定腹水的存在。轻度腹水的常见症状有腹胀、腹部饱胀不适感、纳差、恶心等，重度腹水病人可引起呼吸困难、厌食、烦燥、甚至昏迷。合并有腹水感染时可有腹部疼痛、发热等症状。除了结合注意病人这些症状外，确定腹水存在的常用检查方法有以下几种。
1．体格检查 细致的体检是诊断腹水最简单有效的方法：腹部叩诊有移动性浊音是腹水的重要特点，但一般腹水在1000-500ml以上才能明确叩出有移动性浊音。如腹部少量积液可用肘膝位叩诊法诊断。腹部有大量腹水（3000-4000ml）时可有液波震颤现象，此外腹部 可明显隆起，甚至有脐疝。腹壁静脉显露或曲张，一般肝硬化时血流均为离脐方向，而下腔静脉梗阻时血流方向都向上，正确仔细辨别血流方向，可给病因诊断提供重要线索。如腹腔有粘连，腹水可包裹分隔，影响流动，这时移动性浊音并不明显。当腹水量较少时，物理诊断常检查不出。
2．超声波检查
B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法，一般腹腔内有300ml左右液体便可探查出，并可鉴别腹水是游离状还是分隔状，其他含液体的结构为卵巢囊肿、腹部脓肿或血肿，通过B型超声检查也较容易发现和鉴别。B型超声同时还可发现腹腔脏器其他病变，对腹水病因诊断有很大帮助。此外，B型超声可指导腹腔穿刺定位。
3．计算机X线体层扫描（CT）
CT对腹水诊断的敏感性与B型超声类似，但特异性比B型超声高。CT除了可发现腹水存在部位外还可从CT值较准确地判断腹水的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定参考价值，因一般血和脓性物的CT值高于水。CT能较好鉴别腹部实性或囊性肿物，对实性肿物中液化坏死区也可显示。
4．腹腔穿刺
腹腔穿刺是确定腹水存在最直接的方法，并可观察腹水外观性质及作必要化验检查。穿刺部位的选择应在腹部叩诊浊音部位，常用穿刺部位在左下腹，对腹水较少或不易确定部位的最好先用B型超声定位后再穿刺。术前应排空膀胱，并严格消毒。作诊断性穿刺可选较细针头，治疗性放液时可用较粗针头。为了防止术后液体渗出及腹水感染，穿刺针不宜垂直进入腹腔，一般可斜着慢慢穿刺入腹腔，最好建立Z型穿刺通道，可减少腹水外溢。
通过上述方法，一般都能把腹水与其他原因所致的腹胀、腹部膨胀相区别：
（1）巨大卵巢囊肿可引起高度腹部膨胀，叩诊浊音与波动感，易与腹水相混淆。巨大卵巢囊肿有以下特征：①病人仰卧时，肠被压向腹后部与两侧，因此前腹叩诊呈浊音。腹侧部呈鼓音；②腹部前后膨胀度大于两侧膨胀度；③脐下腹围大于脐部或脐上的腹围；④脐孔有上移现象；⑤脐至骼前上棘的距离两侧不相等；⑤囊肿的轮廓可明显触及，阴道检查提示囊肿起源于卵巢。
（2）其他巨大腹腔囊肿如大网膜，腹膜后，胰腺囊肿或者说肾积水，可达到极大的程度，而与腹水混淆。这些病变的特点是：①病史长，起病缓慢，无明显全身症状；②腹部膨大，但两侧不对称；③腰腹部（一侧或两侧）叩诊呈鼓音，该处并可听到肠鸣音；④X线钡餐透视发现胃肠受压现象，结合静脉肾盂造影等检查，可证明囊肿起源于腹腔内或腹膜后器官；⑤超声检查也有助于腹水与巨大腹腔囊肿以及巨大肾积水的鉴别。
（3）肥胖 肥胖的人除腹壁由于脂肪堆积增厚，致腹部呈球形膨胀外，身体其他各部位也有脂肪堆积现象。脐下陷，无蛙腹，也无移动性浊音。
（4）肠胀气 高度鼓肠时腹部膨胀，但叩诊呈鼓音，无移动性浊音。

二、腹水的性质
（一）腹水的检验
1． 一般性状检验
（1）颜色 漏出液多为淡黄色。渗出液常呈深黄色，但因病因不同亦可呈其他颜色，如红色（血性）多见于恶性肿瘤、结核病急性期、风湿性疾病等；黄色浓稠者见于化脓性细菌感染；绿色常见于绿脓杆菌感染等。乳白色常为乳糜腹水。
（2）透明度 漏出液多为透明；渗出液因含较多细胞、细菌等成分而呈不同程度的混浊。
（3）比重 漏出液比重多低于1.018；渗出液因含多量蛋白及细胞故比重多高于1.018。
(4)凝固性 漏出液中含纤维蛋白原甚微，一般不凝固；渗出液中含较多纤维蛋白原及组织细胞碎解产物，故易于凝固。
2．化学检查
（1）粘蛋白定性试验（Rivalta试验） 浆膜上皮细胞受炎症刺激后，可产生大量浆膜粘蛋白，其等电点为pH3～5，是一种酸性糖蛋白，因而在稀酸溶液中析出，产生白色沉淀。漏出液多为阴性反应；渗出液多为阳性反应。
（2）蛋白定量试验 漏出液蛋白总量多在25g／L以下；渗出液蛋白总量多在30g／L以上。
（3）乳糜试验
腹水中加入苏丹III酒精溶液则呈红色。或加入乙醚，振荡和匀之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，腹水变为澄清。
3．显微镜检查
（1）细胞计数 按血液红、白细胞计数法计数，漏出液细胞较少，常低于0.1×109／L，渗出液细胞较多，常高于0.5×109／L。
（2）细胞分类 漏出液中主要为间皮细胞及淋巴细胞；渗出液因病因不同，可分别以中性粒细胞、淋巴细胞或嗜酸性粒细胞为主，亦可见肿瘤细胞。①中性粒细胞为主：多见于急性化脓性感染或结核性感染早期；②淋巴细胞为主：多见于慢性感染，如结核及梅毒等；③嗜酸性粒细胞增多：常见于过敏性疾病或寄生虫病。
4．特殊化验
（1）腹水细菌培养：对诊断腹水感染有较大参考价值，可作一般菌和厌氧菌培养，如、阳性应作药敏试验指导治疗。腹水中找结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值，但阳性率较低。腹水培养或动物接种阳性率稍高。
（2）腹水细胞学检查：是确诊肿瘤性腹水的一种迅速、可靠、简便、经济的方法，但常需反复多次腹水找瘤细胞。有时肿瘤细胞与炎症细胞、巨噬细胞的鉴别相当困难，找到瘤细胞的总阳性率只有40-60%，所以阴性时并不排除恶性肿瘤。近年来逐渐普及的流式细胞仪的应用有助于提高诊断的准确性。
（3）腹水pH值：当腹水有感染时，细菌代谢产生酸性物质增多，使pH值变小。文献中报道，正常人腹水pH值为7.47±0.07，而有腹水感染时，腹水pH值降至7.25±0.06，这是简便诊断腹水感染的检查方法之一。
（4）腹水葡萄糖含量：当腹水葡萄糖含量低于空腹血糖含量常说明有腹腔细菌感染。
（5）乳酸脱氧酶（LDH）：正常人腹水和血清LDH比例为0．4左右，而腹水有感染或肿瘤时，其LDH含量升高，腹水和血清比例可上升至1．O左右。
（6）淀粉酶：在胰性腹水中可明显升高。
（7）腺苷酸脱氨酶（ADA）：ADA是嘌呤碱分解酶，其活性在T淋巴细胞中较强。ADA值升高与T细胞对结核分支杆菌抗原的细胞免疫反应有关。ADA对诊断结核性腹膜炎总准确性为98％，ADA值大于33U／L有诊断意义，而在其他病因引起的腹水中多不升高。
（8）肿瘤标记物：AFP、CEA、CA19-9、、CA50、CA125等肿瘤标记物在恶性肿瘤病人腹水中升高。
（二）腹水性质分类
1．漏出液：常淡黄清亮，比重低于1.018，黎氏（Rivalta）反应阴性，蛋白质定量在30g／L以下，白细胞计数常小于0.1×109／L
2．渗出液：常混浊或为脓粘性，比重高于1.018，黎氏反应阳性，蛋白质定量大于30g／L白细胞计数常在0.5×109／L 以上。
3．血性腹水：外观暗红或淡红，红细胞计数常在20×109／L以上，比重及蛋白质含量均较高。
4．乳糜腹水：外观呈乳白混浊，也可似牛奶色，首先要区别真性和假性乳糜腹水，真性乳糜腹水是由于肿瘤、炎症、结核等原因引起淋巴管阻塞，渗出增多引起的，腹水含淋巴液丰富，甘油三酯含量常大于10g／L，蛋白质含量常大于 30g／L，以淋巴细胞为主，腹水乳糜试验阳性。而假性乳糜腹水常因坏死降解肿瘤或炎性细胞碎片所形成，呈混浊云雾状，放置后可分层，甘油三酯含量不高，而磷酯蛋白含量高，乳糜试验阴性。
三、腹水病因鉴别诊断的方法
（一）伴随病征的鉴别诊断意义
产生腹水的病因虽然较多，下列一些临床特点对腹水的病因诊断与鉴别诊断有一定的帮助。
1．腹水与水肿的关系
（1）单纯腹水而无全身水肿，或腹水出现在其他部位水肿之前者：多见于肝硬化失代偿期，肝、胃、肠、胰腺、卵巢、子宫等癌的腹膜转移，恶性淋巴瘤，结核性腹膜炎，肝或门静脉血栓形成，急性慢胰腺炎等。
（2）腹水伴有全身水肿者：常发生于心、肾疾病，营养障碍等。
（3）腹水出现在下肢水肿之后者：应注意充血性心力衰竭、心包炎、营养障碍，下腔静脉阻塞的可能。
2．腹水伴发热 应考虑急性腹膜炎、结核性腹膜炎、急性胰腺炎、阿米巴肝脓肿溃破、恶性淋巴瘤、系统性红斑狼疮并发腹膜炎等。
3．腹水伴黄疸 轻度黄疸可见于门脉性肝硬化、充血性心力衰竭、肝静脉阻塞；深度黄疸可见于重症急性肝炎、坏死后性肝硬化、肝癌或肝脏转移癌。
4．腹水伴呕血与黑便 常见于肝硬化门脉高压症、胃癌、原发性肝癌、胰头癌、胆总管癌、壶腹周围癌，慢性肾功能不全尿毒症时亦可见呕血、黑粪。
5．腹水伴腹痛 多见于腹腔脏器炎症、穿孔或肿瘤。
6．腹水伴有肝肿大 须考虑肝硬化、肝癌、充血性心力衰竭、心包炎、重症肝炎、下腔静脉或肝静脉阻塞等。
7．腹水伴有脾肿大 常见于肝硬化，肝静脉、门静脉阻塞。
8．腹水伴有腹壁静脉曲张 多见于肝硬化、门静脉、下腔静脉、肝静脉阻塞。侧胸壁静脉曲张显著，且下腹壁静脉血流方向自下而上者，有助于下腔静脉阻塞的诊断。腹壁静脉以脐为中心向四周放射，血流方向离脐者，则多为门静脉阻塞。
9．腹水伴出血倾向 多见于肝病晚期及尿毒症时。
10．腹水伴有腹部肿块 应考虑结核性腹膜炎、腹腔恶性肿瘤，女性病人并须注意梅格斯（Meigs）氏综合征的可能。
11．腹水伴呼吸困难和颈静脉怒张 见于心原性腹水及大量腹水压迫隔肌时。
12．腹水伴胸水 肝硬化时可出现右侧胸水或双侧胸水；胰腺炎时可合并有左侧胸水；充血性心力衰竭时亦可有胸水且多为右侧；多发性浆膜炎、Meigs综合征、全身性结核时可见胸水。
13．腹水伴恶病质 见于肿瘤、结核或重度营养不良。
（二）腹水性质在腹水鉴别诊断中意义
1．渗出性腹水
渗出液（exudate）为炎性积液，多由于细菌感染引起，如化脓性及结核性腹膜炎等。也可见于非感染性原因，如腹腔恶性肿瘤，此外也可见于腹部外伤、化学性刺激（胆汁、胰液、尿素）等。
2．漏出性腹水
漏出液（transudate）为非炎性积液，其形成的主要原因为：①血浆胶体渗透压减低，常见于肝硬化、肾病综合征、重度营养不良等；②毛细血管内压力增高，常见于慢性心力衰竭；③淋巴管阻塞，常见于肿瘤压迫或丝虫病引起的淋巴回流受阻。
3．血腹
腹部实质性脏器破裂可致血腹。常见原因：腹部外伤；肝细胞癌结节破裂；自发性脾破裂；宫外孕；黄体破裂；经产妇妊娠期自发性肝破裂。血腹依赖腹腔穿刺获得不凝固的血液而诊断。
4．血性腹水
外观暗红或淡红，腹水中红细胞计数常在2×I010／L以上，称为血性腹水，而腹水含红细胞50×I010／L血细胞压积0.5％，肉眼才能辨认为血性。血性腹水最常见于肝细胞癌及卵巢癌有腹膜转移，其他癌侵犯腹膜则也可引起血性腹水。结核性腹膜炎仅小部分有血性腹水，肝硬化可有一过性血性腹水，但很少持续，除非有肠系膜静脉曲张破裂。也有少数Budd-Chiari综合征病例有血性腹水。血性腹水也可在腹水的基础上合并腹部实质性脏器破裂而形成。
5．乳糜腹水
富含脂肪的淋巴液在腹腔内聚集形成乳糜腹水。慢性乳糜性腹水常见原因是淋巴系统梗阻或漏出形成含高浓度乳糜微粒的积液。60％的儿童患者与先天性淋巴管异常有关，如淋巴囊肿、淋巴管扩张或淋巴闭锁，还有其他多种疾病，但此年龄组中肿瘤少见；而在成人中最常见的原因是癌，约占87％，相反，先天性淋巴管异常成人少见。成人中，一半以上的乳糜腹水是由腹腔淋巴瘤阻塞淋巴回流所致。乳糜腹水的另一类主要原因为淋巴管炎症如结核、胰腺炎，门脉血栓形成、肠系膜淋巴结炎。这些病变累及淋巴结，引起梗阻从而导致腹水。手术后发生乳糜腹水少见。已有报道最常见的是与腹腔或后腹膜的大型手术有关如门体分流术、腹主动脉瘤修复术或腹膜后淋巴结清除等。肝硬化门脉高压而无其他并发症时可出现乳糜腹水（0．5％），其病理生理机制尚不清楚。慢性乳糜性腹水表现为无痛性腹部胀大和营养不良。
急性乳糜性腹水罕见，是由于乳糜管的外伤或肠系膜扭转所致，术前往往被诊为其他原因的急腹症。
腹水特征
腹水呈乳白色，混浊，直立分层,比重1.012～1.024，酸碱度在pH7．4左右，总蛋白30～80g/L，脂肪9～48 g/L，乳糜试验阳性。
假性乳糜腹水可见于慢性腹腔化脓性感染，由于脓细胞脂肪变性、破坏，呈乳糜样外观，其化学成分为卵磷脂、胆固醇与小量蛋白质，可有小量脂肪颗粒，加乙醚振荡后，其色无多改变；此种情况可见于原发性腹膜炎之后，腹腔淋巴结结核破溃引起的结核性腹膜炎等情况。
乳糜腹水一经证实，应作腹部CT扫描检查有无恶性肿瘤，有条件可作淋巴管造影检查梗阻、漏出或发育异常部位，也可剖腹探查。

（三）生化免疫检查在腹水鉴别诊断中的意义
一般腹水病人都需查丙氨酸氨基转移酶（ALT）、胆红素、白／球蛋白、蛋白电泳、乙型肝炎表面抗原（HbsAg）及丙型肝炎抗体等，考虑是否有最常见的肝硬化，有的病人还应查AFP、GGT、AKP等以排除肝癌。对怀疑结核性腹膜炎病人可查血沉、PPD试验（一般1U），如为强阳性（ ）以上，高度怀疑存在活动性结核。多查几次大便潜血，阳性常可获得胃肠道肿瘤线索。外周血白细胞与血小板降低常见于肝硬化脾功能亢进。蛋白尿、低蛋白血症及高胆固醇血症有助于肾病诊断。血清T3、T4及TSH和TRH兴奋试验有助于粘液性水肿的诊断。系统性红斑狼疮伴腹水时血中有时找到狼疮细胞，抗核抗体、抗平滑肌抗体等可呈阳性。
肿瘤标志物CEA是一种广谱标志物，其升高可见于结肠癌、胰腺癌、胃癌、肝癌、肺癌、乳腺癌等。CA19-9、CA50是一种胃肠道肿瘤相关抗原，胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌等肿瘤时，血清CA19-9 、CA50明显升高。CA125是一个重要的卵巢癌相关抗原，卵巢癌病人血清CA125明显升高。
（四）影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义
1．X线：腹部平片如有钙化点常提示有肠系膜淋巴结核，胃肠钡餐造影或钡灌肠有助胃肠道肿瘤或肠结核的诊断。
2．内镜检查：食管胃底静脉曲张，则一般见于肝硬化门脉高压症。内镜检查对胃肠肿瘤有确诊价值。
3．ERCP：对胆道及胰腺肿瘤有很高的诊断价值。
4．超声波：B型超声不仅可确定有无腹水，还可了解肝脾胰胆及盆腔病变。多普勒超声对诊断血管性病变和心包炎引起的腹水很有价值。
5．内镜超声：对胃、胰腺疾病和壶腹周围等肿瘤有较高诊断价值。
6．CT：对肿瘤性腹水病人，CT常可发现肿瘤部位、大小，CT对肝硬化、胰腺病变诊断也很有诊断价值。
4．血管造影：对血管性病变，如Budd一Chiari综合征，下腔静脉梗阻确诊常需进行腔静脉造影。近年新发展上下腔静脉同步造影技术，在插入上下腔静脉导管内同时注入76％泛影葡胺，用数字减影（DSA）血管造影机摄片，可显示静脉梗阻的部位形态，并可测量其相对距离，对制定手术方案很有帮助。
5．腹腔器械检查：腹腔器械检查主要为腹腔镜检查，有助于鉴别腹水的原因为结核性腹膜炎、肝硬化或腹膜癌病。结核性腹膜炎时，在壁层与脏层腹膜可观察到多数性白色粟粒结节，是此病的特征性表现，必要时可在镜下直视取病变组织作病理活检以明确诊断；尤其对肝硬化伴发结核性腹膜炎，或肝硬化并发原发性肝癌与腹膜癌病时，常不易获得全面诊断，此时腹腔镜检查常有帮助。
7．腹膜活检：可用特制腹膜穿刺活检针经皮肤作腹膜活检，也可在腹腔镜下进行腹膜活检，对腹膜间皮瘤，结核性腹膜炎的诊断有价值。