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多浆膜腔积液的诊断思路 5月6日-杏树林内科学院云查房 特邀嘉宾 朱祖懿：北京协和医院内科主治医师 关键词 积液；胸膜炎；心衰；渗出液；漏出液；结核 病例详情 基本信息：男，38岁，因腹胀、气短6月余入院。 病历摘要：6月余前患者无明显诱因感腹胀，后逐渐出现活动耐量进行性减低，上2层楼感气短，心率增快，静息HR 100-120bpm，伴双下肢浮肿。辅助检查：CT示双侧胸腔积液、心包积液，纵膈多发肿大淋巴结。腹部超声：肝脾大，肝静脉增宽，腹腔积液。多次行胸腔穿刺抽取黄色混浊胸水，性质符合渗出液，胸水细菌涂片+培养、真菌涂片、抗酸染色、找瘤细胞均未见异常。腹水性质与胸水相似。查自身抗体阴性。患者起病前3个月曾有劳累后出现发热，午后出现，Tmax37.9℃，可自行降至正常，伴有盗汗，无咳嗽、咳痰、咯血，无消瘦， 阿奇霉素口服3-5天后体温降至正常，未再发热。病程中否认皮疹、光过敏、外阴溃疡、脱发、关节痛、雷诺现象等。自起病以来，精神、睡眠尚可，目前夜间高枕卧位，饮食可，大便正常，近期小便逐渐减少，体重由80kg增至85kg。既往史：高血压、糖尿病、轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，高甘油三酯血症、脂肪肝多年。个人史：长期大量吸烟史。家族史：父亲患高血压，母亲患乳腺癌。查体：生命体征平稳，颈静脉怒张，左下肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音，心脏查体（-），腹部膨隆，腹围104cm，移动性浊音（+），双下肢中度可凹性水肿。 核心讨论问题 多浆膜腔积液的诊断和鉴别诊断思路 病例讨论 侯医生：患者胸水为渗出液，基本排除了心衰、肝硬化、肾衰等漏出液疾病。渗出液疾病主要见于结核、肿瘤及感染。根据检验结果，感染引起的渗出基本排除，从目前提供的资料看结核的可能性大，但无法完全除外肿瘤的可能性。可实验性抗结核治疗的同时，积极通过检查各项肿瘤标记物及反复病理检查，从而除外肿瘤。 朱祖懿：很同意您说要抗痨同时寻找肿瘤证据，本患者肿瘤不能除外，但筛查没有找到明确证据，只能随诊。 余医生：还要排除寄生虫或支原体感染。 朱祖懿：寄生虫感染如丝虫病、肺吸虫等也可以出现多浆膜腔积液，但本患者没有流行病学史、积液中嗜酸性粒细胞比例正常，基本不考虑。支原体或衣原体感染在没有免疫缺陷的成人中出现全身感染、多浆膜腔积液的可能性很小。 段医生：胸腹水性质为渗出液，结合患者病史及临床表现，发病前3个月曾有发热病史，不排除感染导致重症心肌炎最终发展为心衰，进而出现多浆膜腔积液。 朱祖懿：心肌炎导致心衰后确实有可能出现多浆膜腔积液，但本患者没有重症心肌炎的表现。早期患者气短、心率快、高枕卧位是因为心包缩窄、胸腔积液所致，非心衰。当时也查了心电图、超声等，没有心肌炎。 郑医生：结核性不太可能出现多浆膜腔积液，多为局部，如一侧胸腔积液。本病历要考虑心源性、肝源性及肾源性的原因，作心脏彩超、BNP、肝功、肾功等检查明确。 朱祖懿：导致渗出性积液的常见病因有感染、结缔组织病、肿瘤等。感染性疾病中结核感染常见，积液可以是黄色或血性，WBC增高，以中性粒细胞为主（也可能是淋巴细胞），腹水TP－Spot升高，抗酸染色和结核菌培养阳性。结核是全身感染性疾病，因此可以有结核性胸膜炎、心包炎、腹膜炎，从而出现多浆膜腔积液的情况；此外在结核性心包炎、心包缩窄后，还会出现因心包缩窄、血液回流障碍导致的漏出性胸腹腔积液。有时会渗漏液同时存在。 赵医生：多浆膜腔积液 临床上常见心力衰竭 、肝硬化、 结核、 肾病综合征 、狼疮等，本例考虑心衰、肝病需除外。 朱祖懿：心衰和肝硬化是常见的造成漏出性多浆膜腔积液的疾病。常见的这种疾病有：心衰、心包缩窄（结核性或创伤性等原因）、肝硬化、肾病综合征、其他导致严重低白蛋白血症的疾病如严重营养不良、布加综合征（单独腹水更多见）。具体诊断要结合患者的临床表现和化验检查。评估血清Alb、尿蛋白；心脏超声评估心脏大小、心脏收缩和舒张功能、心包有无缩窄；B超判断有无肝硬化、肝静脉／下腔静脉狭窄。 杜医生：多浆膜腔积液，渗出性质，右心压力增加（颈静脉怒张，肝静脉增粗），心包积液等。病史中低热，盗汗，用消炎药后消失，首先考虑结核性质。 朱祖懿：缩窄性心包炎的心脏彩超可以看到：心包增厚、有时有心包积液、室壁活动受限、下腔静脉增宽、下腔静脉内径吸气变化率小于50%。 崔医生：有没有结缔组织病的可能？ 朱祖懿：结缔组织病由于胸膜、心包、腹膜、关节内滑膜等的炎性渗出出现多浆膜腔积液。这种积液也多是淡黄色，WBC升高，以淋巴细胞为主。但因为是无菌性渗出，所以在不合并感染的情况下病原学检测是阴性的。多浆膜腔积液仅是患者结缔组织病表现的一部分，患者还会有发热、关节痛、内脏损害、自身免疫性抗体阳性等多种表现。最常见易出现多浆膜腔积液的结缔组织病是SLE。但本患者无自身抗体、无其他免疫病表现，不诊断CTD。 吴医生：腹膜间皮瘤的可能 朱祖懿：胸膜间皮瘤一般不会出现大量腹腔积液。这个患者曾做过胸腔镜，没有找到间皮瘤证据。 朱祖懿：多浆膜腔积液是指腹腔、胸腔、心包都出现积液。原因很多，正如各位医生已经提到的，肿瘤、感染、结缔组织病、心衰、肝硬化、肾病综合征等等都可能导致多浆膜腔积液的临床表现。诊断时首先要搞清楚积液的性质，渗出液还是漏出液，再进一步判断。渗漏之分常应用Light标准，1）积液总TP／血清TP>0.5，2）积液LDH／血清LDH>0.6，3）积液LDH>LDH正常上限的2/3。3条中满足1个即认为是渗出液，3条均不满足认为是漏出液。对于腹水鉴别，还可以应用血清腹水白蛋白梯度SAAG判断，SAAG>＝11g/L为门脉高压性的，否则为非门脉高压性的腹水。本患者起病前有发热盗汗等可疑感染病史，此次主要表现为渗出性多浆膜腔积液、右心回流障碍的表现、肝大肝静脉增宽，做了心脏超声证实有心包缩窄。因此考虑为结核感染可能性最大，有缩窄性心包炎、结核性胸腹膜炎，后来抗痨治疗后进行了心包剥脱手术。 段医生：浆膜腔积液病因肿瘤，炎症，结核，淋巴导管破裂，还有别的原因吗?又如何解决呢？ 朱祖懿：是啊！临床情况复杂，常碰到即使我们穷尽手段检查也仍然病因不明的情况，有时候对症治疗能缓解症状或可以治愈。 朱祖懿：谢谢大家！今天简单讨论了多浆膜腔积液的诊断思路，希望能有些微帮助。这个病例给我们一点启示，即使已经找到一个导致多浆膜腔积液的病因，也要考虑是否还有其他可能合并存在的情况。比如本患者结核感染后出现渗出性积液，合并缩窄性心包液又出现漏出性积液。临床问题很复杂又千变万化，患者有时候表现不是单一疾病，而是多种疾病、多种致病机理的综合，要求我们既要基础扎实也要思路广阔。共勉。再次谢谢大家！ 总结 1. 多浆膜腔积液是指腹腔、胸腔、心包都出现积液，原因很多，比如肿瘤、感染、结缔组织病、心衰、肝硬化、肾病综合征。 2. 诊断时首先要搞清楚积液的性质，渗出液还是漏出液，再进一步判断。对于腹水鉴别，还可以应用血清腹水白蛋白梯度SAAG判断。 3. 临床问题很复杂又千变万化，患者有时候表现不是单一疾病，而是多种疾病、多种致病机理的综合，比如这例患者已经找到一个导致多浆膜腔积液的病因，也要考虑是否还有其他可能合并存在的情况。 云课堂
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