【专家点评】胸腔积液。女性，87岁。

Yudaxia 2016-05-05

展开全文

长按下方二维码：下载结核之窗APP。

安装流程：下载--安装--注册--认证--登陆。

专家讨论发言（采摘）

广州市胸科医院---马志明：

一．临床特点：1.老年女性，间断咳嗽伴右侧胸痛1年。2.先后出现血性胸水及血性心包积液。3.胸水生化及常规检查提示为渗出液，蛋白及WBC升高，以淋巴细胞增高为主。异常细胞比例增高。LDH（2536U/L及ADA(519U/L)显著升高,而CEA正常。4.内科胸腔镜下见胸膜增厚及结节。胸膜活检病理示纤维血管增生并见炎症细胞浸润。二. 影像学表现：2015.8.18胸部CT示右侧少量积液及胸膜肥厚。双肺散在结节影，大小不一，似沿支气管血管束、胸膜下及小叶间隔分布。可见部分叶间裂及小叶间隔增厚。由于图片较少，但发现纵膈4组淋巴结肿大。三.诊断与鉴别诊断：综上，尽管胸水CEA不高,考虑恶性胸水可能性大。1.淋巴瘤及白血病：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤、白血病等？患者血性胸水，渗出液，胸水淋巴细胞增高为主，ADA、LDH显著增高。胸部CT提示大小不一的结节影沿淋巴管周分布，纵膈淋巴结肿大，提示淋巴瘤、白血病的可能性。建议骨髓穿刺或淋巴结活检，进一步明确诊断。2.癌性淋巴管炎？肺及其它脏器肿瘤导致的癌性淋巴管炎又称为癌性淋巴管播散，是肿瘤细胞转移到肺淋巴管内以后引起的病变。肺内结节影沿淋巴管周分布。本例胸水似呈恶性胸水，结合影像学特点，癌性淋巴管炎不能排除，但胸水CEA不高，似不支持，建议行PET/CT检查，进一步排除。3.恶性胸膜间皮瘤？目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚。本例内科胸腔镜下见胸膜增厚及结节，似不能排除恶性胸膜间皮瘤可能性。但本例没有提及石棉接触史、肿瘤标记物无异常，有待再次胸膜活检、胸水细胞涂片进一步排除。4.梅格斯综合征（Meigs syndrome）？又译麦格综合征，指病人患有卵巢纤维瘤(fibroma)伴发胸腔积液及腹水，可为血性。在肿瘤切除之后，胸腔积液和腹水可以相继消失的一组症候群。卵巢纤维瘤常并发腹水与胸水。本病症状较重，且没有腹水，可能性不大，可通过PET/ CT、腹部B超进一步排除。5.结缔组织病并发胸膜炎：1）风湿性胸膜炎？常见症状为发热、咳嗽、胸痛和呼吸困难。急性期胸水为渗出液，细胞一以中性粒细胞为主，病混有红细胞，后期淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多，个别可为血性积液。本例患者无风湿热的临床表现，不太支持，可行风湿相关检查排除。2）其它CTD并发胸膜炎？类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）较多见。混合性结缔组织病（MCTD）、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞氏病、结节性多动脉炎等。患者无上述疾病的临床表现，似乎依据不足，可完善结缔组织性疾病及血管炎相关指标检测。

武汉市肺科医院---杨澄清：

病史特点1.老年女性，慢性病程，2.胸痛无发热3.多浆膜腔积液。起初为右侧胸水，后出现心包积液，胸水反复.4.影像学，肺内弥漫分布结节影，动态观察结节增大，似乎呈淋巴管分布，左肺一血管影明显增粗，左下肺一结节较大，双侧胸腔积液右侧为主心包积液5.胸腔积液及心包液均为血性（暗红色陈旧性），渗出液，可见较多异性细胞，ldh及Ada明显升高。胸腔镜见胸膜增厚及结节。分析，综合以下几点考虑恶性浆膜腔积液可能性大：老年高龄，胸痛无发热，肺内多发结节，血管增粗，血性多浆膜腔积液，ldh明显升高。从胸水检查出发，比较明显的异常是胸水ldh和Ada明显升高，而ldh和Ada明显升高一般常见于淋巴瘤及脓胸。所以综合考虑首先考虑淋巴瘤。鉴别1.恶性肿瘤肺内转移及浆膜腔转移？以腺癌转移多见，但从转移至今感觉病程过长2.结核，结核一般也是慢性病程，可为血性，Ada高（但很少非常高的）且病程中无发热少见3.结缔组织疾病4.结节病，Ada也可高，但很少这么高。5.肺栓塞？有房颤五年，多浆膜腔积液也需考虑，但如此高龄呼吸平稳无紫绀可能性极小

南京市胸科医院---曾谊：

患者为高龄女性，有咳嗽，右胸痛症状，病程比较长，因多浆膜腔积液入院。胸水为渗出液，血性，ADA及LDH指标远高于正常，考虑1. 结核性多浆膜腔积液，结核可能形成血性积液，ADA支持，不知2012年6月-2013年11月的治疗措施怎样？或可形成慢性持续性胸腔积液，LDH可升高。同时合并有心包腔积液，亦为血性，不排除结核性多浆膜腔积液的可能，根据2015年的追踪CT显示，心包膜有增厚，双侧少量胸腔积液，不排除缩窄性心包炎的可能。2．结缔组织疾病引起的多浆膜腔积液，SLE及类风关比较常见，SLE引起的浆膜腔积液多为血性，胸膜活检可缺乏特征性表现，且胸水LDH也可呈上升表现，2015年CT显示心影明显增大，亦可能与SLE有关。但SLE多发于青年女性，老年人少见。3. 肺炎型胸腔积液，可以为浆液渗出性，易继发脓胸，2013年11月CT可见在中叶肺实变，但缺少感染性症状，且血性积液少见，胸水细胞学分类不支持。4. 肺癌引起的多浆膜腔积液，考虑腺癌可能性不大，病程太长了，如果2013年已经心包转移，病人很难存活至2015年，且血清学及胸水中的肿瘤指标为阴性，尤其是2013年的内科胸腔镜检查未见肿瘤的依据。5. 淋巴瘤，约25%的淋巴瘤可引起胸腔积液，淋巴瘤相关性积液可为浆液血性，不排除B细胞型非霍奇金氏病的可能性，且淋巴瘤的预后要好于肺癌。综上所述，结核第一，结缔组织病第二，淋巴瘤第三吧。

西安市胸科医院---杨元利：

病史特点：87岁女性，咳嗽、胸痛，病程长（3年），“多浆膜腔积液”入院。查阅了一篇文献：积液部位与病因关系（胸水+心包积液）顺序：malignant，unknown,tb,CTD,cardiac insufficiency，renal insufficiency 该患者积液为血性，肾功能正常，考虑积液原因筛选：恶性，结核 ADA，以红细胞及T淋巴细胞内含量丰富，在结核性胸膜炎时，通过T淋巴细胞介导的细胞免疫反应，由T细胞产生的ADA也相应增加，其敏感性，特异性均＞80%。该例ADA519（第一次见这么高的～），结核首先考虑的。鉴别诊断：恶性t细胞淋巴瘤，T细胞异常增殖，也会引起ADA活性增高。

大连市结核病医院---陈宇飞：

老年女性，咳嗽、胸痛，反复发生多浆膜腔积液。胸水常规：血性渗出液，异常细胞89%？，LDH. ADA明显增高，肺CT：多发胸膜结节，左肺下结节增大，纵隔淋巴结肿大，倾向恶性，淋巴瘤可能性大。此外血性胸水，慢性病程，肺内钙化灶，ADA增高，胸腔镜：胸膜增厚结节需除外结核。

大连市结核病医院---宋其生：

这个病例首先考虑肺部肿瘤尤其是淋巴瘤并恶性多浆膜腔积液可能性大。依据：1.年龄：老年患者，年龄大于40岁。2.症状：病史中从未提及发热，提示感染性质可能性小。3.影像：如果没有看错的话，患者肺部可见散在多发随机分布的点状小结节，结合双侧胸腔积液和心包积液，提示血行或淋巴来源可能性大。4.病理：似乎为炎性改变，但是结合既往结核之窗中淋巴瘤的病例似乎病理都没有确切诊断。5.积液为血性。6.化验：不可否认这个患者的ADA异常增高，但是高的太离谱，个人认为当积液中ADA值超过100或者150的时候似乎已经没啥意义了，因为在以前会诊的非结核性脓胸患者中甚至看到过900多，至于为什么查了很多文献都没有解释。7.从疾病的进展看，病程长达3年。当然由于肺CT中似乎可见部分结节钙化，这里需要除外结核，但是对于结核性多浆膜腔积液而言：不发热少见，血性少见，多浆膜腔积液少见。最主要的的病程长达3年，结核菌作为一种生物是需要生长，繁殖和播散的，但从肺CT来看，似乎肺部病变并未表现出显著的播散与侵袭特性。因此考虑结核可能性不大。至于其他疾病似乎依据更少。

武汉肺科医院---黄海：

病史特点：1.老年女性，2.以干咳，胸痛起病，伴胸闷，气短，无中毒症状，诊断多浆膜腔积液，行胸腔，心包穿刺引流后，症状缓解，但易反复，3.既往有高血压病史，4.体检：双肺呼吸音低，余无异常。5.辅检：血常规示轻度贫血，肿瘤标记物未见异常，胸水检查示血性胸水，为渗出液，细胞数明显增高，细胞分类以异常细胞为主，胸水LDH2536U/L，ADA519U/L，内科胸腔镜示胸膜增厚，结节，病检示镜下见纤维血管增生伴炎性细胞浸润，较多渗出物，少量细胞增生活跃，胸部CT：左下肺结节影，双肺见散在小结节影，纵膈窗示左下肺结节影无明显衰减，纵膈淋巴结肿大，双侧胸腔及心包腔少量积液。结合病史分析，患者有咳嗽，胸痛表现，无中毒症状，影像学示肺多发结节影，伴纵膈淋巴结肿大，多浆膜积液，胸水检查示血性胸水，细胞分类以异常细胞为主，胸水LDH明显增高，内科胸腔镜示胸膜肥厚，结节。首先考虑恶性肿瘤致多浆膜腔积液可能。鉴于胸水ADA显著增高，而ADA主要存在于红细胞，淋巴细胞中，因此要注意淋巴细胞增生的肿瘤（淋巴瘤）可能。需与真菌，结缔组织疾病相鉴别。

武汉市肺科医院---杜荣辉：

老年女性，反复多浆膜腔积液（双侧胸腔及心包腔），胸水检查为渗出液，胸水ADA：500U/L以上，LDH:2000以上，并见大量异形细胞，胸膜活检：胸膜增厚，结节，病检：纤维血管增生，炎细胞侵润，较多渗出物，少部分细胞增生活跃；胸部CT:双肺大小不等结节，并较前增大，双侧胸膜增厚，心包膜增厚；考虑诊断：1 淋巴瘤 2 胸膜间皮瘤 3 风湿结缔组织病或甲减待排。

临沂市沂水中心医院---邢士刚：

老年女性，病程较长，双肺病变，右侧积液，左下肺结节明显，纵隔淋巴结肿大明显，血性胸腔积液及心包积液，ADA高的离谱时要注意区分其同工酶ADA1及ADA2哪个升高为主，分别对应不同临床意义。总体上考虑胸膜低度恶性肿瘤可能大，原发性胸膜淋巴瘤本身发病率很低，但本例还是要首先考虑，建议再次胸腔镜活检或请上级医院病理科会诊。其次，CTD类疾病相关疾病中当属SLE最可能出现血性胸腔及心包积液，但发病年龄以20~50常见，本例年龄稍大。最后生殖系统肿瘤相关的Meigs综合征以胸腹水多见，作为一个鉴别诊断吧。

【答案公布】

专家点评

病案分析：

一般认为，胸水ADA的增高对结核性胸膜炎的诊断具有很大的参考价值，文献报告以大于40U/L为判断标准，其对结核的诊断具有较高的特异性和敏感性，但异常增高尤其是大于250U/L首先考虑的是脓胸和淋巴瘤(Eur J Intern Med. 2010 Oct;21(5):419-23).

该病例为老年患者，有心血管疾病病史，血性胸水，病程长，胸水ADA和LDH显著增高，胸水细胞学有较多的异常细胞，癌性标记物阴性，首先需要排除的疾病应是淋巴瘤和脓胸。大量的血性胸水和临床过程即可排除脓胸，淋巴瘤的诊断需要获得病理学依据。细胞学提示异常细胞并不能明确诊断，胸腔镜活组织检查未获得阳性的病理学结果，此时的临床决策可以考虑复查胸腔镜，反复多次送检胸水细胞学与胸腔积液相关的标记物及去血细胞块检查等，该病例采取了去血细胞块的策略是很有必要且十分合理，通过该项检查明确了胸水中大量异常细胞倾向于B淋巴细胞，为考虑由淋巴瘤所致的胸腔积液提供了重要的依据，拓宽了我们对病因不明胸腔积液的诊断思路，值得我们学习和借鉴。

由淋巴瘤所致的胸水并非常见也非罕见，但原发性渗出性淋巴瘤则相对罕见，尤其是非HIV感染者的原发性渗出性淋巴瘤（PEL）则相当罕见。该病例是否为PEL的诊断可能需要提供更多的资料。PEL仅仅局限于体腔而无临床上可见的肿块，多发生于免疫功能受损的人群，与人类疱疹病毒8（HHV8）感染密切相关；也可见于HHV8感染高发地区的老年人，尤其有心血管疾病或慢性肝病患者。尽管该病属于大B细胞淋巴瘤，并不表达B淋巴细胞的标记抗原，如CD19, CD20, CD79a,表面免疫球蛋白类和T细胞标识(CD3, CD4, CD8)，常表达淋巴细胞活化的标识，如CD30, CD38, CD71,上皮膜抗原, 人白细胞抗原–DR及浆细胞分化标识(CD138)及表达中性粒细胞相关的标记（CD45）等，特别重要的是HHV8是诊断PEL的必检项目，EB的检查也是同样重要，若无这些检查结果，且病灶仅仅局限在体腔可以考虑诊断为原发性胸膜淋巴瘤，以后依据相关的免疫标记物和HHV8和EB的检查结果再明确该病的最后诊断。

原发性胸膜淋巴瘤一般可分为原发性渗出性淋巴瘤，脓胸相关淋巴瘤，HHV8阴性-PEL等。依据目前的免疫组织化学的结果，CD20阳性，CD3少数阳性，与原发性渗出性淋巴瘤的免疫学分型不符，且缺乏HHV8及EB的检查结果，诊断原发性渗出性淋巴瘤的依据不足。鉴于该病例为老年患者，有心血管疾病的病史及良好的预后，可考虑HHV8阴性-PEL的诊断，但需要补充相关检查。至于是否需要考虑其他的淋巴瘤，如脓胸相关的淋巴瘤，由于无相关病史，未见明显的胸膜肿块，诊断该病的可能性不大。

淋巴瘤的诊断往往是临床上经常面临的难题，有些病例需要多次反复的检查方能明确诊断，即使有了初步诊断后又需要补充相关的免疫分型或其他检查方能得到较为明确的结果。胸腔积液是临床上极其常见的疾病，胸腔镜检查往往是明确病因的重要策略，当胸腔镜发现胸膜有病灶而病理学检查未果时，去血细胞块的技术是重要的检测方法，这对尽早明确诊断，采取合理的治疗措施具有重要的意义，当然，对于临床怀疑肿瘤的病人也可尽早采取该方法，也许有利于该病的诊断。

关于去血细胞块的细胞形态问题，由于上传的照片并不能反应该技术的全面状态，故无法做出评价，若仅仅以上传的图片而言，病理细胞学专家可能很难对此下结论，故免疫组织化学的补充显得尤为重要。此点需要该领域的专家评估，也让我们临床医生对该项检查有比较好的认识。

关于是否为纵隔或肺弥漫性大B细胞淋巴瘤侵犯胸膜，我的一个在美国从事血液学工作的朋友曾对此提出疑问，肺部确实有些许细小结节，其表现更符合慢性炎症所致的改变而非肿瘤样改变，左下肺的改变似乎不能用包块解释，更符合局限性胸水的改变。若左下肺为实质性包块，若左下肺的包块为淋巴瘤改变，则可诊断肺弥漫性大B细胞淋巴瘤，而不是原发性胸膜淋巴瘤。不过，从影像学改变和临床过程分析，原发性胸膜淋巴瘤的可能性大。

上述意见，仅供参考，鉴于本人水平有限，不足之处敬请指正，谢谢大家。

1、胸科MDT-APP【专家访谈】栏目预告！

2、胸科MDT-APP教程~~

3、【结核之窗讲坛】陈起航：反晕征的诊断及鉴别

4、【美捷登文献速览】血液中有三个基因可用于活动性肺结核的准确诊断