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【作者】 段海涛 沈瑞子 阳建民 温伟平 邱仁斌 广东省深圳市龙岗中心医院肛肠科 518116 （本文摘选自《中国针刀》第十期） 关键词：肛裂；小针刀；内括约肌切断术 近年来我科采用小针刀内括约肌切断术治疗肛裂150例，疗效满意。现报告如下： 1 临床资料 本组男72例，女78例；年龄16~52岁，平均34岁，以18~31岁最多；病程1~9年，平均6年。肛裂后位112例，前位24例，前后位都有14例；并发前哨痔62例，肛乳头肥大21例，前哨痔并肛乳头肥大26例，肛窦炎17例，皮下瘘3例。全部病例符合全国肛肠(衡水)会议制订的肛裂诊断标准。 2 治疗方法 患者取侧卧位,常规消毒铺巾，局麻下肛内指诊并扩肛，左手食指伸入肛内摸清齿线及内括约肌下端，在左手食指引导下，右手持小针刀在距肛缘1.5cm处刺入，刀刃与肛门呈放射状，针刀进入皮下后缓慢进刀，以切断内括约肌下缘为度，注意切勿刺破肛管皮肤粘膜，以免造成感染。内括约肌下缘切断后，左手食指有明显松弛感，并可在切口处触及“Λ”形凹陷，此时即可退出针刀，手指压迫针孔1~5分钟，查无活动性出血再扩肛以容纳3~4指，有前哨痔、肥大肛乳头及瘘道者一并切除，检查肛管皮肤粘膜无损伤，肛内油纱条填压包扎。手术当日控制大便，每日便后用消肿止痛洗剂[1]坐浴换药至痊愈。 3 治疗结果 按全国肛肠(衡水)会议制订的肛裂疗效标准： 本组治愈139例，占92.7%，切口愈合时间2~4天，肛裂愈合时间7~14天，平均9天；好转7例，占4.6%；无效4例，占2.7%。总有效率97.3%。 4 讨论 针刀是传统中医施行闭合性手术的一种微型器械，它将针刺疗法的针与手术疗法的刀合为一体，具有针刺与刀的双重功能。I型针刀的直径只有1 mm，末端刃宽0.8 mm，刺入体内时容易避开神经、血管,皮肤上只留下微小的针孔，很快即愈合，因此，对组织的损伤极小[2]。 肛裂是齿线以下肛管皮肤的小溃疡，是以感染为主、多种因素长期相互作用的结果。肛裂持续性疼痛系内括约肌痉挛所致，慢性肛裂一般需要手术治疗，内括约肌切断术是目前治疗肛裂的有效术式之一。内括约肌的解剖生理学特点有三：其一，内括约肌是直肠环肌层的延续，上界平肛管直肠肌环平面，下达括约肌间沟，高度为(2.32±0.65)cm，下端肥厚形成一条清楚的环状游离缘，居齿线以下1.0~1.5 cm；其二，内括约肌具有消化道环肌层固有特性易于痉挛，持续性痉挛使肌组织结构改变而致永久性痉挛及肛裂、肛门狭窄等病理变化,部分切断内括约肌不影响肛门自制功能；其三，内括约肌除有机械性关闭肛门的作用外，尚参与随意性抑制作用，如果破坏了内括约肌，随意性抑制作用亦将受到破坏，直肠的持续收缩、外括约肌的疲劳而致肛门失禁[3,4]。因此，内括约肌切断术治疗肛裂的要点是既要解除括约肌痉挛，又不能破坏其功能。目前临床上是以完全切断内括约肌齿线以下肥厚的环状游离缘为度，其高度为1.0~1.5 cm。手术方法有后正中内括约肌切断术、侧方内括约肌挑出切断术和侧方内括约肌皮下潜行切断术3种[5,6]。第一、二种属于开放式，第三种属于闭合式,小针刀内括约肌切断术属于闭合式。 对于开放式与闭合式二类术式的优、缺点各家评论不一。有报道认为开放式内括约肌切断术是在直视下切断术内括约肌，疗效肯定，但手术创伤较大，术后创口疼痛易并发出血和继发感染，常遗留较大瘢痕而造成肛门关闭不全、污染内裤甚至肛门失禁。亦有报道认为闭合式内括约肌切断术创伤较小，术后远期并发症明显低于开放式(P<0.05)[7]。 但是，在非直视下切断术内括约肌，是否切断以及多少完全凭术者手指在肛管内的感觉，因此具有一定的盲目性，这类术式多以体积较小的不同的刃具皮下潜行切断术内括约肌。笔者认为，每种术式各有其适应证及优、缺点，临床上根据不同的性别、年龄、病程、并发症及体质等多种因素综合考虑，选用合适的术式。小针刀内括约肌切断术具有操作简便、感染机会少、治愈时间短等优点，是一种较好的内括约肌切断术。 参考文献 1 丁泽民.丁氏痔科学[M].上海:上海科学技术出版社,1989.144 2 朱汉章.小针刀疗法[M].北京:中国中医药出版社,1992.82 3 张东铭.肛肠外科解剖生理学[M].西安:陕西科学技术出版社,1989.45 4 张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥:安徽科学技术出版社,1998.32 5 胡伯虎.实用痔瘘学[M].北京:科学技术出版社,1988,332 6 李润庭.肛门直肠病学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1987.70 7 赵士彭.中国肛肠病杂志[J].1998,18(9):6 编者的话： 肛裂切除术治疗慢性肛裂具有病灶切除彻底、引流通畅、创口无水肿、解除括约肌对肛裂形成的影响因素等优点，所以治愈率较高；但其创口的愈合时间长、患者痛苦大，术后瘢痕挛缩可引起肛门变形、严重时可妨碍肛门收缩，部分括约肌的切断亦会在不同程度上影响肛门的生理功能。肛管内括约肌切断术虽然治疗效果不错，但手术不当有致肛门失禁的危险。 肛门括约肌退行性变、肌间纤维组织增生是致肛门狭窄、肛裂不愈的重要原因。增加肛门括约肌弹性、手术松解病变的括约肌以扩大肛门出口功能是治愈肛裂及肛门狭窄的有效术式。针刀松解可缩小局部手术创伤、降低手术对肛门括约肌的损伤程度、消除大便对创面的污染、缩短愈合时间、除局部因瘢痕形成而影响肛门的生理功能。该法对括约肌的损伤轻微，最大限度保持了肛门结构的完整性，符合以解除肛门括约肌痉挛治疗肛裂的原则。该法属于微创，痛苦很小，不会影响患者的日常生活，儿童也易于接受；其微小创口与肛缘有一定距离，所以只要操作得当、则不会发生感染，也不会出现肛门生理功能不全的现象。 学术编辑：张义
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