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子宫内膜癌肉瘤，以癌和肉瘤成分的混合物为特征，在更新的世界卫生组织分类（2020年）中被描述为子宫内膜癌的一种特殊亚型，占所有子宫恶性肿瘤的5%。子宫内膜癌肉瘤的癌性成分通常为高级别，表现为浆液性癌，有时表现为子宫内膜样癌。相反，肉瘤成分通常由未分化的高级别肉瘤组成，有时表现为异源分化，包括横纹肌肉瘤和软骨肉瘤，很少有骨肉瘤。最近，我们发现了一例具有黑素细胞分化的子宫癌肉瘤，这扩展了这些特定肿瘤类型的已知形态学谱。 患者为84岁日本女性（G4P3），表现为异常子宫出血。子宫内膜细胞学及活检发现腺癌，患者随后行腹部全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术，未行淋巴结清扫。肿瘤为息肉样，大小为50×40mm，位于子宫体后侧。肿瘤切面呈黄白色，界限不清楚，提示肌层深部浸润，子宫浆膜受累。对肿瘤的显微镜检查确定了伴有轻微肉瘤成分的癌肉瘤的诊断。主要的癌成分为浆液性癌，而肉瘤成分为伴有局灶性横纹肌母细胞分化的高级别肉瘤。值得注意的是，我们在肉瘤成分中发现上皮样细胞含有细的、颗粒状、棕色色素(图1a，b)，Masson‐ Fontana染色呈阳性，因此被认为是黑色素(图1c)。在所有的肿瘤切片中，这些色素细胞仅在3个直径小于2mm的病灶中被发现。在免疫组化分析中，含有黑色素的上皮样细胞为MelanA、HMB45和MITF呈阳性(图1d)，而S100蛋白、SOX10、SMA、Desmin、h-Caldesmon和TFE3均为阴性。这些细胞中有一部分人的细胞角蛋白(AE1/AE3)和波形蛋白均呈阳性。含有黑色素的上皮样细胞周围散布着非色素细胞，这些细胞对上述黑色素细胞标记物也呈阳性。癌肉瘤很少显示黑素细胞分化，这一有趣的细胞亚群的性质仍不确定；具体来说，这些细胞是癌还是肉瘤还不清楚。在本病例中，卵巢和输卵管均为完整，病理分期确定为pT3a（国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会第8版）。因为子宫浆膜受累。患者的医疗记录没有显示任何过去的手术或其他器官恶性黑色素瘤的病史。
图1(a)肉瘤成分中的色素性肿瘤细胞。(b)含有细的、颗粒状的、棕色色素的上皮样肿瘤细胞的高倍镜图。(c)Masson‐ Fontana染色显示，棕色色素为黑色素。(d)对色素沉着的肿瘤细胞的免疫组化分析显示细胞HMB45阳性（棕色）。黑色素色素染色为蓝绿色。 组织学上，一些癌，包括小眼转录因子(MiT)家族易位性肾细胞癌和浸润性乳腺癌，具有黑色素成分，表现为黑素细胞分化。然而，我们对女性生殖道肿瘤的广泛文献搜索只发现了4例癌肉瘤或伴有黑素细胞分化的癌。其中2例为子宫内膜癌肉瘤，其余1例分别为卵巢癌肉瘤和子宫内膜大细胞神经内分泌癌1例。除了涉及女性生殖道的病例外，还发现了一例伴有黑素细胞分化的尿道癌肉瘤。然而，由于这类病例的数量有限，具有黑素细胞分化的肿瘤还不能保证建立一个特定的组织学亚型。 在癌肉瘤的病例中，黑素细胞的分化可能代表了一系列的异源分化，并且有人认为肿瘤干细胞的神经外胚层分化或神经嵴转化可能导致黑色素的产生。通过黑色素色素检测和免疫组化证实上述病例的黑素细胞分化，其中2例经电镜观察发现黑素小体。值得注意的是，本例子宫癌肉瘤中含有黑色素的细胞中S100蛋白和SOX10呈阴性，这是恶性黑色素瘤的高度敏感指标(支持信息S4和S5)。t（6；11）肾细胞癌被归类为MiT家族易位的肾细胞癌，S100蛋白阴性，MelanA和HMB45阳性。先前的研究报道了一例子宫内膜癌肉瘤伴黑素细胞分化，S100蛋白染色阴性。需要进一步的研究来确定黑素细胞标记物，包括S100蛋白和SOX10，在癌或癌肉瘤的黑素细胞成分中的敏感性是否低于恶性黑色素瘤。另外，S100和SOX10阴性可能表明，在本例子宫癌肉瘤中，含有黑色素的肿瘤细胞的细胞来源与真正的黑素细胞不同。黑素细胞分化的临床意义尚不清楚，因为它是一种罕见的现象。然而，以前有一例子宫内膜癌肉瘤记录了转移到右侧附件和腹膜；这些转移瘤主要由黑素细胞成分组成，患者死于伴有转移性扩散的疾病，这表明黑素细胞成分具有侵袭性。伴有黑素细胞分化的癌或癌肉瘤的鉴别诊断包括血管周围上皮样细胞肿瘤(PEComa)，它由上皮样细胞和梭形细胞组成，偶尔含有黑色素，黑色素细胞标记物阳性，包括MelanA和HMB45(支持信息S6)。具有黑素细胞分化的癌或癌肉瘤可以通过识别上皮成分与PEComa区分开来。此外，PEComas表达平滑肌标记物，而具有TFE3重排的PEComas强烈表达TFE3。最后，需要注意的是，恶性黑色素瘤可以转移到其他器官的肿瘤（肿瘤到肿瘤转移），尽管这在临床实践中很少观察到。因此，检查恶性黑色素瘤的原发部位及其手术史，以排除其转移到子宫肿瘤是很重要的。 总之，我们报告了一例罕见的子宫癌肉瘤伴有黑素细胞分化。需要对其他病例的分析来阐明黑素细胞分化的发病机制和临床影响。 参考文献 Endometrial carcinosarcoma with melanocytic differentiation. Pathol Int . 2022 May 18. doi: 10.1111/pin.13233. |
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