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黄褐斑（melasma）是一种慢性、获得性面部色素增加性皮肤病，临床表现为对称分布于面颊、前额及下颌深浅不一、边界不清的淡褐色或深褐色斑片，亚洲育龄期女性发病率高达30%，因其易复发，难治愈的特点，号称“斑中之王”。  遗传易感性、日光照射、性激素水平变化是黄褐斑三大主要发病因素，黑素合成增加、皮损处血管增生、炎症反应及皮肤屏障受损均参与了黄褐斑的发生。 然而黄褐斑并不完全是单纯的色素增加性皮肤病，其本质上是光或摩擦原因诱发皮肤全屏障受损引起的区域性、炎症性色素沉着，也是一种特殊的皮肤光老化疾病。 其中皮肤屏障的受损参与了黄褐斑的发生与治疗的全过程。什么是皮肤屏障呢？黄褐斑患者的皮肤屏障又和正常皮肤有何不同？ 01 什么是皮肤屏障？ 广义的皮肤屏障功能除了皮肤物理性屏障作用，还包括色素屏障作用、神经屏障作用、免疫屏障作用以及其他与皮肤功能相关的诸多方面。狭义的皮肤屏障功能通常指皮肤的物理性或机械性屏障，又称为皮肤渗透屏障。  皮肤渗透屏障是其他屏障的基础，如渗透屏障受损，则会严重影响到其他屏障的功能，对外界抗原、微生物的抵御作用减弱，诱发和加重许多皮肤病发生。黄褐斑患者皮损区屏障较周边正常皮肤更易破坏，不易恢复，表明黄褐斑患者存在皮肤屏障功能障碍。 02 黄褐斑为何伴有皮肤屏障受损？ 这里我们需要明白，黄褐斑继发与皮肤屏障受损有关。皮肤屏障的受损伴随黄褐斑发生发展的全过程。 1、角质层与皮肤屏障 角质层在维持皮肤物理屏障中起到重要作用。角质层由(12~16)层扁平无细胞核的角质细胞互相重叠、相互制约排列而成，各层角质细胞间夹以脂质基质，形成牢固的“砖墙结构”。皮肤屏障功能可通过无创性皮肤检测技术进行评估，经表皮水分丢失(Transepidermal water loss,TEWL)，是皮肤屏障功能主要的评价指标。皮肤水分少会导致黑色素代谢障碍，不能及时将黑色均匀运送到表皮，造成皮下黑素堆积。 病理研究发现，黄褐斑患者的角质层层数显著减少（9.4层），正常皮肤为18层。这证实黄褐斑与屏障受损显著相关。角质层过薄导致皮肤阻隔、防护能力变弱，经皮水分易流失，对外界刺激敏感，更容易发生轻微炎症，导致炎症后色素沉着。  2、紫外线与皮肤屏障 紫外线 (ultraviolet radiation ,UV)是影响皮肤屏障的主要因素之一。大多数研究已证实高剂量或长时间UV照射会破坏皮肤屏障功能。长期紫外线照射影响脂质代谢，使脂质合成减少，黑色细胞代偿性功能上升，引起色素沉着。过量紫外线照射后，诱发氧化应激和炎症等病理生理过程，细胞内抗氧化酶被抑制，生成过量的氧自由基，导致经皮水分丢失增加，破坏皮肤屏障结构。 最新研究表明，黄褐斑皮损处角蛋白、角化套膜蛋白及酸性神经酰胺酶表达异常，通过p53/阿黑皮素原（pro-opiomelanocortin,POMC）/TRP1信号通路促进紫外线诱导色素增加，促进皮肤色素沉着。 3、皮肤炎症与皮肤屏障 表皮渗透屏障功能对皮肤炎症形成都具有重要的调节作用，同时，黄褐斑在真皮浅层可以看到毛细血管扩张，基底层黑素细胞沉积，角质层细胞有大量黑素颗粒，且在毛细血管扩张周围会有轻到中度的淋巴细胞浸润，证明了黄褐斑的发病有炎症机制的存在。 部分黄褐斑病人的皮损中观察到有肥大细胞和新生血管的存在，推测可能是真皮存在衰老的成纤维细胞，通过释放一系列衰老相关的蛋白分子招募肥大细胞和刺激了血管内皮细胞的新生。而光老化的成纤维细胞旁泌大量干细胞因子既能刺激表皮的黑素细胞加速合成黑素，又能招募和活化真皮中肥大细胞释放组胺等促炎因子，加速了黑素生成。 相关文献也显示，这是一个表皮黑素细胞、角质形成细胞、真皮成纤维细胞、肥大细胞和血管内皮细胞之间错综复杂的屏障关系，它们的共同作用下导致黄褐斑的增加。 4、机械刺激与皮肤屏障 黄褐斑好发于面部骨性突出的部位，比如颧骨部位、额部和下颌部。一个是由于它是面部最高点，容易受到紫外线的直射和反射，从而导致光损伤。其次也与对皮肤的慢性、过度摩擦损伤造成的。面部的骨性突出的部位，由于缺乏足够的缓冲，当受到洗脸摩擦等外力作用的时候，该部位的皮肤更容易受到损伤。使用刺激性强、对皮肤屏障有负面影响的化妆品或产品（如洁面仪），以及经常揉搓或摩擦面部皮肤（如洗脸时、面部不当按摩等），都会破坏面部皮肤屏障。 02 激光为何不是黄褐斑治疗的一线方案？ 近年大量文献和临床研究都主张将激光治疗作为黄褐斑二线或者三线治疗，而非一线治疗。除了激光治疗后效果不理想外，还因为黄褐斑患者的表皮屏障功能下降，激光治疗虽然可以去除色素颗粒，却因其光热作用，进一步对皮肤屏障功能造成破坏，黑色素细胞受到激光刺激而活跃，大量分泌色素颗粒，并通过疏松的基底膜带向真皮层扩散，这也是黄褐斑在治疗后容易复发的重要原因。
03 治疗黄褐斑，皮肤屏障如何重建？ 皮肤屏障重建就是包括修复皮脂膜与促进角质细胞增殖与分化。皮脂膜的修复主要通过使用适合的生理性脂质和外涂保湿剂进行屏障修复。角质层细胞的修复主要是通过微针、舒敏之星、LED黄光等治疗促进角质细胞的增殖和分化。 1、皮肤屏障修复剂的应用 皮肤屏障修复剂一般指含有合适比例的生理性结构性脂质的护肤品（神经酰胺：胆固醇：游离脂肪酸=3:1:1），外用可加速皮肤屏障功能的恢复。同时保湿剂用以模拟人体皮肤中由油、水、天然保湿因子组成的天然保湿系统，能够在皮肤表层构筑封闭性的保护膜，让角质层的水合状态情况提升，有助于延缓水分丢失、增加真皮一表皮水分渗透、为皮肤暂时提供保护、减少损伤、促进修复过程。如果采用外用药物治疗黄褐斑，应配合保湿剂或者皮肤屏障修复剂使用以减少药物的刺激性。对于黄褐斑患者，在各种治疗的前、中、后均应注重对皮肤屏障的保护及修复并严格防晒。 2、既能修复皮肤屏障又能治疗黄褐斑的治疗 （1）微针疗法 微针疗法可有效促进相关功效成分的透皮吸收，修复和重建黄褐斑患者皮损处的皮肤屏障及基底膜带，减少色素沉着，是一种有效、安全且疗效稳定的黄褐斑治疗方法。通过对皮肤屏障完整性的可控损伤，使角化细胞分离，从而引起细胞因子的释放，皮肤经历「损伤-愈合-成熟」三个阶段，持续增厚表皮层，修复肌底细胞核，帮助重建表皮与真皮交界处的生理功能，淡化黄褐斑。 同时，皮肤滚针可以在皮肤表面创建很多微通道，提高药物(生长因子或抑制酪氨酸药物)的透皮吸收。与其他光电、激光等剥脱性治疗相比，微针疗法不需要剥离角质层也能刺激胶原蛋白合成，对皮肤来说几乎无损，且组织细胞再生所需要的时间更短，不会容易像剥脱性治疗后形成不稳定的瘢痕组织，大幅降低术后的反黑与色斑反复的风险。 （2）舒敏之星 舒敏之星采用超强电离渗透原理普通水电离成为带电性的离子水，皮肤能更好吸收；细胞膜断面电位分布会因为聚焦漩涡电场而发生变化，皮肤的水蛋白、水离子通道被及时打开，进而来有效补水。舒敏之星可增加肌肤局部血氧供给量，加强吞噬细胞的吞噬功能，加速黑色素代谢。同时通过强电离渗透，修复皮肤屏障功能，促进药物吸收，增加药物疗效，缓解皮肤慢性炎症，减少黑色素形成。在临床治疗中发现，舒敏之星对黄褐斑伴有面部敏感性皮肤的皮肤屏障功能修复具有较好的疗效。 （3）LED黄光 LED黄光通过发射带状光谱被细胞线粒体吸收发生共振，产生高效率光化学生物反应，促进细胞新陈代谢，加厚和重组真皮结构、减少皮肤黑素形成，并且LED黄光是窄谱高纯度光，患者不会受紫外线及红外线的辐射作用而出现热损伤。其中585nm LED黄光可通过增强黑素细胞自噬作用，抑制黑素小体的成熟，减少黑素颗粒含量，降低酪氨酸酶活性。 04 写到最后 黄褐斑患者皮损处存在皮肤屏障的损坏，而长期紫外线照射、皮肤炎症、角质层破坏等均可导致皮肤屏障受损。同时使用刺激性强、对皮肤屏障有负面影响的化妆品或产品（如洁面仪），以及经常揉搓或摩擦面部皮肤（如洗脸时、面部不当按摩等），都会破坏面部皮肤屏障。 临床激光治疗也不主张作为一线治疗手段，而是二线或三线治疗，激光的刺激很容易导致黄褐斑患者皮肤屏障的破坏，容易出现色沉及复发风险。 因此，无论是外用药物治疗，还是激光治疗，都应在治疗前，治疗中及治疗后进行皮肤屏障修复，这样才能确保疗效，降低黄褐斑的复发率。 MCU全联《光电美容操作规范化精英班》的课堂上，根据损容性皮肤病及色素增加性疾病等进行诊断与治疗系统教学，不同仪器设备的操作规范全流程实战分享，扫下方二维码即可了解课程详情。 参考文献： [1] 胡烨蓓,宋秀祖.氨甲环酸治疗黄褐斑的研究进展[J].中华皮肤科杂志,2022,55(05):460-462. [2] 赵俊英,赵广,李航,吴艳,杨秀敏,王美芳,刘红梅,曲剑华,宋坪,杨岚,段行武,张丰川,蓝海冰,徐佳.中西医结合诊治黄褐斑专家共识[J].中华医学美学美容杂志,2021,27(06):455-458. [3] 中国黄褐斑诊疗专家共识(2021版)[J]. 中华皮肤科杂志,2021,54(02):110-115. [4] 丛林. 黄褐斑的治疗挑战及循证治疗方法[J]. 中国医疗美容,2020,10(07):1-8. [5] 杨蓉娅,陈瑾. 黄褐斑光电治疗与修复专家共识[J]. 实用皮肤病学杂志,2020,13(02):65-69+73. [6] 陈荣,许爱娥. 黄褐斑发病机制研究进展[J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂志,2019,18(02):189-191.乌兰托雅,李睿亚. 黄褐斑发病机制的相关研究[J].内蒙古医学杂志,2018,50(11):1299-1301. [7] 乌兰托雅,李睿亚. 黄褐斑发病机制的相关研究[J].内蒙古医学杂志,2018,50(11):1299-1301. [8] 何黎. 恢复皮肤屏障是防治光损伤性皮肤病的首要措施[J]. 皮肤病与性病,2013,35(02):78-79. |
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