心电判读技巧在远程心电危急值中的应用葛晓冬 朱美英 李修荣山东省菏泽市曹县人民医院随着国家医疗体制改革不断深化，互联网+网络技术在医疗行业内的应用，再加上当前国家医联体政策的不断推陈出新。心电网络信息化技术已经成为基层发现、救治心脏急、危、重症的先锋重器。我院从2017年6月1日面对乡镇社区的远程心电会诊中心建立以来，共在32个乡镇建立远程心电采集点，迄今共免费会诊心电病例33849例，帮助基层医师识别异常心电病例10515例，识别心梗病例（包括陈旧性、急性）397例，与胸痛中心联动成功救治急冠综合征病人51例，为区域心脏急症救治立下汗马功劳。 由于基层医院缺少经验丰富的心电医师指导，基层心电诊断仍处于“原始阶断”，致使许多病例错失治疗时机令人扼腕，更成为医患纠纷的“导火索”。现以我院发现的4例远程心电危急值病例与大家共鉴！共同学习相关的判读与鉴别的技巧。 我们本次讨论的危急值病例，均具有一定临床预警价值，如图1图2病人已经出现了室颤或电－机械分离的室性逸搏节律，我个人认为已经没有真正临床预警意义，不做分析与论述。
虽然如此，但在工作中确有部分心电图形改变独具特征，在发病早期就有明显改变，为我们心电和临床医师提供了早期诊断危急重症的线索，例1如图3，男性，67岁，心前区闷痛30分钟，心电图V2－V4导联T波呈现对称性高尖现象，并且V3－V6导联ST段下移，后续观察中病人始终未出现ST段抬高现象，相对符合de winter心电改变，病人在急诊PCI中发现是左前降支的完全闭塞。
de－winter心电改变又称为de winter综合波，是2008年由de winter和Wellens最早描述、提出，该心电改变是由左前降支近段发生次全或完全闭塞所引发，它的典型特征为： 1.V1～V6导联ST段下移≥0.1mV（形态为上斜型）; 2.胸导联T波高耸并对称（可以持续60～90min）但不演变为ST 段抬高型心梗; 3.可伴有avR导联的J点抬高及下壁导联的中度ST段压低。 de winter心电ST－T改变的机制一般认为是左前降支次全、或完全闭塞以后导致严重的心内膜下心肌缺血，引发心电基线升高，使ST段出现相对下移。另外，缺血状态下心内膜与心外膜电位差的变化也是ST段下移的主要原因。有数据显示：急性前壁心梗的患者中有2％的患者出现这种心电改变，特别在心电检查技术应用比较好的医疗机构中更是屡见不鲜！由于其并未出现ST段抬高，很少引起临床医师的足够重视，经常延误最佳的PCI时机，甚至出现不良后果，令人惋惜。（图4引自 北京大学人民医院 刘元生教授）。
还有一种心电改变由于常规心电图机的局限性，其形态改变难以与其他心电现象进行鉴别，常使我们误诊。此类心电图的识别不但需要我们有足够的阅图经验和判读技巧，更需要借助远程心电软件的分析工具。例2如图5：从3导同步的V1～V3来看，没有发现确切的P波，QRS宽大畸型、QRS频率：150bpm，一个毫无疑问的宽QRS心动过速！众所周知，宽QRS心动过速有80％的概率是室速！但本例真的是室速吗？我们通过远程心电的软件把导联排列方式从3导同步改为6导同步，如图6：①通过6导同步观察发现在V5、V6导联每个QRS前都有P波，而且P－R间期固定，说明该QRS为窦性下传的窦性心律，并非室速;②我们还发现，从V6 J点向上做一条辅助线，显示原本宽大畸型的QRS是R波与抬高的ST段发生了融合所形成。这种现象被称为巨R型ST段抬高。“巨R”型ST段抬高是急性冠脉综合征中一种特殊形态的心电改变，临床上多见于心绞痛发作、心梗超急期，甚至可以见于冠脉造影、心房起搏、经皮球囊冠脉成形术中。其形成的机理与缺血性周围阻滞和梗死性周围阻滞有关，由于其形态的特殊性容易与室速相混淆，导致误诊，更易引发错误的临床导向，所以我们应当警惕此类心电改变。
心律失常诊断中最难的难点在于宽QRS心律的鉴别与判定，虽然80％的宽QRS心动过速为室性心动过速，又有众多的法则、步骤供我们研判，但最终的诊断正确率仍不容乐观。在众多宽QRS心动过速判读技巧中，寻找窦性P波并确定房室分离是证实室速的关键技巧。一直以来“房室分离”在基层医务人员的认识中有很大的偏颇。我们以例3图7为例来认识房室分离，图7：QRS增宽，QRS频率78bpm，从Ⅱ导联我们观察到在T波后面与QRS之前有孤立散在P波，有的P波融合于QRS起始造成假性增宽的r波，有的隐没于QRS之中和T波之中。图8中我们用红箭标出了P波存在的位置并用红带标记出P波发生的周期规律。由此可见，在宽QRS心律发生的时候，P波也在规律发生，只是 P波与QRS没有传导关系，各自为政，为典型的房室分离现象。另外在图8中还可以看到红圈中的QRS与其它宽QRS在形态上略有不同，其前有P波，并有一定长的度的P－R间期，提示该QRS为室性融合波。至此，该图确定为加速性室性逸搏节律、室性融合波。在室性异位节律诊断中，房室分离为重要的诊断证据，往往有人认为发现1个或2个孤立的P波即是房室分离。其实不然，房室分离判断的成立一般要依从于多个散在P波，并具有一定的节律特征出现，并与QRS无关才有价值。有时偶尔出现的一个孤立P波也有可能是干扰所致，并不能做为房室分离的证据使用，否则容易发生误判。
例4，图9是一例短阵性的宽QRS心动速的心电图，红箭所指处是融合于QRS起始部的窦性P波，从前面的窦性P波发生节律中我们可以量出P波的周期，发现绝大多数P波融于QRS起始，并存在一定程度的窦不齐，本例通过规律发生的P波、房室分离现象确诊为短阵性室速。
心电图的分析技巧在心电判读中极为重要，应用得当往往可以挽救许多生命，因此在远程心电信息技术中更应发挥其重要的作用，服务于基层医务工作者、造福百姓。 |
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