  双肾常见疾病超声诊断 及报告单的规范书写 ❖ 肾脏的解剖正常声像图表现 肾脏解剖  肾实质：肾皮质、肾髓质 肾窦区：动脉、静脉、肾盂肾盏、淋巴、神经、脂肪、间充质 正常肾脏声像图  (1)二维：纵切面呈椭圆形，从外向内分别为周边肾轮廓线、肾实质和中央的肾窦回声。肾实质为低回声，髓质较皮质回声更低，肾窦为高回声。 (2)CDFI:主肾动脉、段动脉、大叶间动脉、弓状动脉、小叶间动脉及伴行静脉。 (3)随呼吸运动而活动。 (4)肾脏测值（正常男性）：长径10-12cm 宽径4.5-5.5cm 厚径4-5cm 女性测值略小于男性。 肾脏的正常变异 (1)左肾脾侧隆起：“驼峰征” (2)永存胚胎期分叶状肾（分叶肾） (3)肥大肾柱  新生儿肾脏回声增高：弥漫性病变？结合病史 成人的肾脏回声增强：弥漫性病变？若肾功能正常，不易轻易下弥漫性病变的诊断。 肾脏的先天性异常 肾缺如   1. 一侧肾区为探测到肾图像时，需要反复查找，不可轻易下肾缺如诊断! (1)单侧肾缺如仅有一个健侧肾，又称为孤立肾。声像图表现为一侧肾区探不到肾图像，对侧肾代偿性增大。 (2)双侧肾缺如，胎儿期及新生儿期均发现无肾脏存在，出生后不久即死亡。 异位肾 因肾血管的位置异常，使肾在胚胎发育过程中不能上升到正常位置，而出现在髂腰部、盆腔或对侧。 声像图表现：在一侧肾区探测不到肾脏回声，在髂腰部、盆腔、横膈附近或对侧肾下方探到肾脏图形。最常见部位为盆腔，常在妇科检查中意外发现。 融合肾 马蹄肾最常见 分为同侧融合和对侧融合。 对侧融合肾最常见的为马蹄肾，也称U型肾，是最常见的先天性双肾融合急性，融合部位发生在双肾下极。 声像图表现： (1)腹部横断面扫查时可见腹主动脉和下腔静脉前出现实性低回声团，并与双肾相连，与肾实质回声一致。 (2)双肾纵轴排列异常，呈倒“八字型”。 鉴别诊断：腹膜后肿瘤、肿大淋巴结 重复肾 (1)肾脏长径增大 (2)外形正常或有切迹，个别略呈葫芦状； (3)肾窦区分成上下两团，不相连接； (4)部分患者合并肾盂、输尿管扩张 (5)一定是双输尿管：完全性和不完全性 (6)CDFI可能显示重复的肾门血管两套血管分别位于上下肾窦区故有助于确诊。 鉴别诊断：双肾盂 静脉肾盂造影有助于诊断。 肾结石 1、常见疾病，男性30-40岁好发，分布在肾的集合系统内。 主要症状：血尿、腰痛 结石成分多样 X线显影好：草酸钙、磷酸盐结石 X线显影差：尿酸、胱氨酸、黄嘌呤结石 超声的优势凸显！ 2、超声学表现 (1)肾窦区内出现点状、团块状或弧形强回声。 (2)后方伴声影。 (3)CDFI可见特征性的“快闪伪像”，即在结石及其声影部位出现彩色镶嵌现象。 (4)肾结石继发肾积水时，出现结石梗阻引起的肾盂肾盏扩张表现 肾积水 1、轻度肾积水:肾实质及身外形无改变。肾窦分离宽度＞1.0cm，肾盂肾盏有轻度扩张。 2、中度肾积水：肾盂肾盏均扩张，肾窦区呈典型的手套状或烟斗状无回声区。肾体积轻度增大，但超声测量变化不够显著。 3、重度肾积水：肾体积明显增大，形态失常。肾窦区强回声被显著扩张的囊状无回声所代替，呈调色盘样，肾实质明显受压，不同程度变薄，肾实质内血流信号减少或消失。 肾囊性病变 超声声像图表现 ① 囊壁菲薄、光滑整齐 ② 囊内无回声透声良好 ③ 囊肿后方回声增强 ④ 有的囊肿两旁尚可见到由于边缘回声失落引起的侧边后方回声失落。 ⑤ 囊肿较大时可压迫相邻脏器。 ⑥ 囊内无血流信号，或在囊壁偶见少许绕行的血流信号。 CDFI的意义：排除血管病变 钙乳症 一种细微的含钙粒子的混悬液，可发生在肾囊肿，肾盂憩室或积水的肾盂内。表现为强回声沉积物，后伴声影，当体位改变时，随重力方向沉积、移动。钙乳≠肾结石 肾多囊性疾病分类 Ⅰ型：婴儿型多囊肾 （常染色体隐性遗传病） Ⅱ型：多囊性肾发育不良 Ⅲ型：成人型多囊肾 （常染色体显性遗传病） Ⅳ型：梗阻型囊性发育不良肾 多囊肾（成人型） (1)双肾显著增大，表面不规则 (2)肾皮质、髓质内许多大小不等囊泡样无回声和低回声结构 (3)囊壁清晰、整齐 (4)肾窦区被多数囊泡压迫变形、甚至显示不清 (5)需与多发性肾囊肿鉴别 多发性肾囊肿与多囊肾的鉴别 肾囊性病变的超声造影Bosniaki分级 Ⅰ级（良性）：单纯囊肿。关闭薄、光滑、边界清晰，无分隔，无钙化，无实性成分，造影过程始终无充填。 Ⅱ级（良性）：囊内包含少许细小分隔，囊壁或分隔可有细小钙化，造影后右轻微强化，但分隔及囊壁强化均匀一致。 ⅡF级（良性，但要随访）：较Ⅱ级含更多的造影增强的小分隔，并含有结节状或较大的钙化灶，但无增强的软组织成分 Ⅲ级（潜在恶性）：囊壁或分隔增厚，造影后明显强化。包括复杂的出血性或感染性囊性病灶和囊性肾癌。 Ⅴ级（恶性可能大）:囊壁上出现明显增强的软组织成分。 髓质海绵肾 扩张的集合管形成大量的回声界面以及钙质沉着联合引起 (1)又称肾髓质囊肿，先天性疾病，多青壮年发病 (2)以肾锥体部集合管和乳头管广泛囊状扩张为表现，可形成海绵肾结石 (3)症状：血尿、泌尿系感染，但肾功能多正常 (4)多双侧发病，病变仅见于肾锥体，与肾锥体分布一致的高回声团，呈放射状排列，环绕集合系统周围。 (5)高频探头可显示髓质区呈放射状排列的无回声区。 肾钙质沉着症 (1)多发生高钙血症、可见于甲旁亢、肾小管酸中毒、慢性肾盂肾炎 (2)肾钙质沉着症与肾结石的病理不同，肾钙质沉着不一定形成肾结石，而肾结石多发生在不存在肾钙质沉着的病人 痛风肾 (1)痛风是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病，尿酸盐可以沉积在任何部位，但以关节和肾脏多见。 (2)痛风性肾结石如位于肾小管内，肾锥体内强光团与肾钙质沉淀症，海绵肾鉴别困难，徐结合病史及实验室检查。 所以肾髓质病变只报现象，不应报具体疾病！ 肾结核 声像图表现 结节型实质局部肿胀，多呈单发或多发性低回声结节，边界模糊，可似肾肿瘤，代表早期干酪样结核结节伴坏死。 空洞型干酪样结核结节进一步坏死液化，肾乳头和肾盏进一步破坏，形成结核空洞。常伴有纤维化、钙化时，出现多样性和复杂的回声异常。看不到肾乳头 肾肿瘤 肾细胞瘤RCC 超声造影可以显著提高肾肿瘤诊断的敏感性和准确性。 ① 肾外形改变：较大的肿物常引起局部肿大隆起，包膜不规则。多呈圆形和椭圆形实性肿物，边界可清晰或不清晰。偶见肿物外向性生长，甚至带蒂，易误为肾外肿物或漏诊。 ② 回声类型包括：低回声型（10%）、等回声型（86%）和极少数的高回声型。较大肿物往往内部回声不均匀，中央还可以出现钙化斑块强回声以及小片低回声和无回声区，可称为混合型或囊性变型，代表肿瘤内液化坏死和出血。 ③ 具有明显的占位特点除包膜局部隆起外，常引起正常肾实质和肾中央区（肾盂肾盏）明显压迹和浸润。 ④ CDFI血流信号增多型较多见（如抱球状或点、线状散在分布的高速血流），或肿物局部的肾血管分布紊乱；然而，少血流信号和无血流信号型可见于不少体积较大的RCC。CDFI显示肿瘤滋养血管的敏感度较差，故未见血流信号增多不能排除RCC诊断。 肾母细胞瘤 又称Wilms瘤，是儿童最常见的肾实质性肿瘤。肿瘤体积常常较大。 ① 肿瘤内部回声改变依肿瘤血管多少、出血坏死以及液化程度等而不同。少数肿瘤出现钙化引起的强回声和声影。 ② 腹水或腹膜后积液征象；提示肿瘤迅速生长使肾（肿瘤）包膜失去了完整性。 ③ 可有肾静脉和下腔静脉及局部淋巴结侵犯。 ④ CDFI：瘤体内可见较丰富的血流信号。 肾移行细胞瘤TCC ① 无尿路阻塞的小肿瘤，由于肾窦区回声较强，超声常显示不够清晰，需要进行其他影像检查。 ② 肾窦内低回声型，肿物部分或全部占据肾窦，使肾窦区呈低回声，边界清楚，提示较大的乳头状肿瘤，有时似“肾积水”。 ③ CDFI肿瘤内少血流信号。 ④ 阻塞型TCC肿物阻塞可继发肾盏或肾盂扩张。声像图容易显示肿物。CDFI;肿瘤内很少显示血流信号。 ⑤ 弥漫浸润生长型TCC肿瘤细胞由肾盂、肾盏向肾实质破坏性弥漫性浸润，其特殊声像图表现：患侧弥漫性肿大，可保持肾外形，实质显著增厚，皮髓质界限不清；肾盂、肾盏似“轻度积水”但充满实性回声；可伴有肿瘤血管转移等其他表现。此型TCC需要与内科弥漫性肾病鉴别。 错构瘤 ① 呈圆形结节或肿物，边界清楚、无声晕，多为均匀的高回声。 ② 瘤体较大的错构瘤且发生出血时，内部回声不均，呈“洋葱样”改变。 ③ 瘤体内含有脂肪，CT扫描有助于证实本病并与RCC鉴别。 ④ 可同时伴有结节性硬化。 重要知识点： 1) 错构瘤高回声多见，但小的高回声不一定是错构瘤，可能是小肾癌。 2) 如果首次发现，需做CT平扫，CT值出现脂肪成分，则错构瘤的诊断成立。 3) 多发的肾内高回声结节，需要排除有无结节性硬化。 肾动脉狭窄 1、两难！ 1) 发现肾动脉难：肾动脉为腹主动脉的主要分支，位于腹膜后，受肠气和腹壁脂肪两大因素影响。 2) 诊断难：禁食8h以上，患者的屏气配合。 2、肾动脉探查 ① 完整的肾动脉探查:腹主动脉、肾动脉主干、肾内动脉分支、肾脏大小 ② 腹部横切面;观察肾动脉主干 肠系膜下动脉根部下方1-2cm 左肾动脉开口:腹主动脉4-5点钟方向 右肾动脉开口：腹主动脉9-11点钟方向 ③ 斜冠状切面;观察肾动脉主干 半侧卧位，经腋中线上显示左右肾动脉长轴 3、 肾动脉狭窄的诊断 直接法： ① 二维观察管腔有无狭窄 基本无法实现 ② CDFI:观察有无血流信号异常。 ③ PW：观察有无频谱异常。 直接标准： 肾动脉湍流处PSV＞180cm/s，RAR大于3.5，提示管腔狭窄程度＞60%. RAR;肾动脉PSV与肾动脉水平腹主动脉PSV比值。 间接标准：狭窄近段高速高阻，狭窄远端低速低阻 ① 肾内动脉出现小漫波 ② 两肾大小不对称，相差＞2cm ③ 加速时间＞0.07s 文字图片来源于匠心工程 |
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