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作者：舒杉、庄乐彬、王钢、杨运平、王胜楠、廖华、胡稷杰 来源：中华创伤骨科杂志, 2022,24(3)  成年人股骨颈骨折的治疗仍然是目前创伤骨科医生面临的一项艰难挑战，不同治疗方案的治疗效果不同。治疗效果受多种因素影响，如年龄、性别、术前身体状况等，其中股骨颈骨折的分型方法对治疗方案选择及预后判断具有重要指导作用。目前临床上经典的成年人股骨颈骨折分型方法主要有Garden分型、AO/OTA分型及Pauwels分型等。近年来，随着科技的进步，一些先进的技术应用于临床，如CT、MRI、数字减影血管造影等，从而出现了新的分型方法，但各自都存在不足，有待于完善。本文就成年人股骨颈骨折分型的研究进展及治疗原则作一综述。 股骨颈骨折发生率占成年人全身骨折的3.6%[1]，而目前青壮年股骨颈骨折的治疗方案存在争议。股骨颈骨折分型方法对临床治疗方案的选择及预后判断具有重要指导意义，本文就目前成年人股骨颈骨折分型的研究进展以及治疗原则作一综述。 Garden分型常用于老年骨折患者[2]。Garden于1961年提出按移位程度分型：Ⅰ型为不完全型或嵌插型骨折；Ⅱ型为完全骨折，前后方及侧方均无移位；Ⅲ型为完全性骨折伴有部分移位；Ⅳ型为完全移位骨折[3]。因为其简单且易于记忆，还可以预测股骨颈骨折与股骨头坏死的相关性，所以Garden分型在临床中应用较为广泛。但Garden分型也存在局限性，由于该分型提出的年代较早，分型主要基于X线片检查获得的结果，因此会受拍摄角度及阅片者的主观因素影响。Thomsen等[4]认为即使同一患者，不同的阅片者也可能给出不同结果，不同阅片者得到一致诊断意见的比例仅为15%。危杰等[5]的研究结果与此类似。Aggarwal等[6]认为通过增加髋关节侧位片可以降低不同观察者的分歧，然而Thomsen等[4]认为增加髋关节侧位片不能降低观察者的分歧。也有学者通过CT检查发现，一些X线片诊断为Garden Ⅰ型的骨折实际上在CT上诊断为Garden Ⅱ型，认为Garden Ⅰ型实际上是不存在的[7]。由于Garden分型存在局限性，在实际中很难区分4种类型，Florschutz等[8]将Garden Ⅰ型和Ⅱ型归为非移位型，Garden Ⅲ型和Ⅳ型归为移位型，认为这样分型更加准确。 AO分型系统是依据长骨骨干系统分型而建立的，利用数字结合字母的方式对长骨进行编号[9]。股骨近端的位置编码是31，股骨颈骨折标记为31-B型，又分为3个亚型：31-B1型为头下骨折，无或轻度移位；31-B2型为经股骨颈骨折；31-B3型为头下骨折伴移位。AO分型综合考虑了骨折位置、移位程度及骨折线角度3个因素，因此该分型方法比较全面，主要在学术交流中使用。虽然AO分型能够较好地反映骨折严重程度及手术难度，但目前尚无资料显示该诊断分型与骨折预后之间的关系，另外由于此分型记忆也较困难，临床上应用相对较少。 基于青壮年股骨颈骨折生物力学研究而创立的Pauwels分型有助于评估骨折的严重程度[10]。德国医师Pauwels于1935年提出这一分型方法，即根据前后位X线片上骨折线与双侧髂前上棘连线的夹角进行分型。Ⅰ型：骨折线与连线夹角<30°，为外展型骨折；Ⅱ型：骨折线与连线夹角为30°~50°，为中间型骨折；Ⅲ型：骨折线与连线夹角>50°，为内收型骨折。Pauwels分型可用于评估预后，即Pauwels角越大，垂直剪切力越大，骨折端越不稳定，其发生骨不连的概率越大。但是，Parker和Dynan[11]研究表明，Pauwels角的大小与骨不连无明显关系。van Embden等[12]研究认为，Pauwels分型受阅片者的主观影响大，不建议用于手术指导，且摄片过程中，受患者体位限制，较难精确测量Pauwels角。在实际临床工作中，股骨颈骨折时一般只拍摄患侧髋关节，而未包含整个骨盆，Pauwels角不易测量。Linton[13]于1949年指出，临床上大部分股骨颈骨折呈螺旋形，由于旋转角度不同，测量的角度也可能不同，若仅凭X线片来确定骨折类型，往往不够准确，不能反映骨折的实际情况。 Wang等[14]提出改良的Pauwels分型，即以股骨干中轴线为基线，延长骨折线与基线相交，根据二者的夹角分3型：Ⅰ型<30°，Ⅱ型为30~50°，Ⅲ型>50°。与传统Pauwels分型相比，由于改良分型的Pauwels角不受摄片体位影响，因此更容易测量，测量的结果也更有说服力，但是目前尚未被广泛采用。目前关于Pauwels分型的研究热点及难点在于角度测量'金标准'的建立，以保证Pauwels分型指导治疗不同类型股骨颈骨折时的可信度[15]。 按骨折线解剖部位将股骨颈骨折分为3型：Ⅰ型为股骨颈头下型骨折；Ⅱ型为股骨颈经颈型骨折；Ⅲ型为股骨颈基底型骨折。毛宾尧等于1992年在解剖部位分型基础上增加了一种头颈型，将股骨颈骨折按解剖部位分为4型：Ⅰ型为头下型骨折，Ⅱ型为头颈型骨折，Ⅲ型为经颈型骨折，Ⅳ型为基底型骨折[16]。值得注意的是，按骨折线解剖部位分型和毛宾尧分型都是基于X线片判读的，由于髋关节结构复杂，同时受拍摄角度等影响，非常容易造成骨折分型的错误判断。按解剖部位分型理论上可以预测股骨头坏死的发生率，骨折线位置越高；血供破坏越严重，股骨头坏死发生率越高，但是对制定手术方案是否有帮助尚存在争议。经颈型在临床上很少见，有学者认为经颈型实际上不存在[17]。续开亮和杜心如[18]增加了一种新的解剖分型'特殊型'，即骨折面外周位于头下，中央沿压力骨小梁处伸向股骨颈，末端稍钝。但是该分型研究的样本量太少，有待于进一步研究证实。 随着科学技术的发展，越来越多的研究将CT应用于临床股骨颈骨折的分型。与X线片比较，CT能够更清晰地展现骨折断端及移位情况，从而更加准确地对股骨颈骨折进行分型。李智勇等[19,20]于2010年根据237例新鲜股骨颈骨折患者的CT检查结果提出CT分型，即Ⅰ型为无移位的完全性骨折，Ⅱ型为嵌插骨折，Ⅲ型为横形骨折，Ⅳ型为斜形骨折，Ⅴ型为粉碎性骨折。然而，该CT分型研究的病例数量相对较少，需进一步加大病例数量以充分支持该分型。大多数学者认为与X线片相比，CT可以降低漏诊情况[21,22]，尤其对于隐匿性或不完全股骨颈骨折，常规X线片不易发现，骨折初期因疼痛不明显，负重行走后出现疼痛，此时X线片复查才发现骨折征象，导致患者错过治疗的最佳时机，影响骨折愈合、甚至发生股骨头坏死等并发症。李立罡等[23]通过CT评估股骨颈骨折的移位程度，测量3个指标：远端骨折线轴线夹角、远近端骨折线长度差值、远近端骨折线重叠程度，分别反映骨折的成角移位、旋转和纵向移位及侧方移位。该研究对所有CT测量值进行量化评分，依据评分值对所有患者的移位程度作出评估及分组，分别为无移位组（0~1分）、轻度移位组（2~4分）、中度移位组（5~8分）和重度移位组（>8分）4组。该分型方法对股骨颈骨折的移位严重程度较为全面，但是缺点在于样本量偏少（仅93例），且受个人主观性影响较大。杜长岭等[24]通过对Garden Ⅰ型和Ⅱ型骨折进行CT扫描，发现这些所谓的无移位骨折实际上也有移位。CT分型可以更加详细地观察骨折端，弥补X线片的不足之处，但是目前CT分型研究的样本量不够，需要增加样本量来证明其准确性。另外，CT的辐射剂量较X线片大，费用也较贵。 股骨颈骨折的常见并发症有股骨头坏死和骨折不愈合等，高选择性血管造影技术对骨折预后具有重要指导意义。游浩等[25]根据45例单侧头下型股骨颈骨折患者在高选择性血管造影检查中所表现出的跨过骨折线的支持带血管影数目，提出了DSA分型：Ⅰ型为3~6支血管影，Ⅱ型为1~2支血管影，Ⅲ型为没有血管影跨过骨折线。该分型方案建议对于Ⅰ、Ⅱ型股骨颈骨折，选择早期复位内固定术；而对于Ⅲ型股骨颈骨折，则需要行人工关节置换术。股骨颈骨折术后股骨头坏死的发生率与DSA显示的血管影呈负相关。由于导致中老年股骨颈骨折需要的外力相对较小，血管损伤较轻，中老年股骨颈骨折后股骨头坏死发生率较青壮年低；但是骨折不愈合的发生率与年龄成正比，与DSA显示的血管数量无关联。相对于以往根据股骨颈骨折部位来评估是否有重要血管损伤及股骨头坏死的方法，该分型方法可以降低研究者的主观性误判。高选择性DSA具有能观察细小血管结构、造影剂少及不良反应少等优点，但也存在操作难度大、技术复杂及费用高等缺点。此外该研究的样本量不够，除血管损伤外对其他引起股骨头坏死的因素研究也不够深入。 股骨头血供是一个预测股骨颈骨折后发生股骨头坏死的关键因素。Hirata等[26]使用动态MRI观察骨折近端供血情况，根据动态曲线图对股骨颈骨折提出3种分型：A型为股骨头血运灌注正常，B型为股骨头血运灌注部分受损，C型为股骨头血运灌注完全受损。动态MRI预测手术成功的敏感度、特异度、精确度分别为81%、100%、89%，对指导治疗方案具有重大意义。动态MRI具有简单、可靠、无创等优点，利用这种分型可以选择合适的治疗方法，但是很多患者手术前行牵引术，牵引会影响分析结果，动态MRI在临床上推广应用仍需大样本量的对照研究来确定。 如果基于解剖部位分型，主流观点认为基底型股骨颈骨折被定义为骨折线经过股骨颈基底部与大小转子间的交界处[27]，是一种特殊的髋关节囊外骨折[28]。因此，该类骨折的治疗原则与其他类型股骨颈骨折不同，而是等同于31-A1型股骨转子间骨折来治疗，如使用动力髋螺钉系统、Gamma钉系统等[29]。近年来有研究表明使用股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治疗基底型股骨颈骨折的效果良好[30,31]，但Watson等[32]认为PFNA失败率高，不推荐PFNA用于此类骨折。临床工作中基底型股骨颈骨折非常罕见，有研究报道基底型股骨颈骨折发病率仅占髋部骨折的1.8%[29]。结合南方医科大学南方医院创伤骨科近10余年的临床资料，我们仅发现1例高度疑似的成年人基底型股骨颈骨折，而且患者术前、术后均未行CT检查。由于发病率极低、甚至难以确诊，且治疗原则与其他解剖类型的股骨颈骨折完全不同，我们建议将基底型股骨颈骨折视为一种'特殊型'骨折。 目前临床上用于指导成年人股骨颈骨折手术方案最为广泛的分型分别是Pauwels分型和Garden分型。另外，CT分型也越来越多地被应用于临床。因此，本文将主要讨论Pauwels分型和Garden分型，以及简要讨论CT分型对股骨颈骨折治疗的指导作用。 1．Pauwels分型： Pauwels的3种分型稳定性逐渐下降。一般Ⅰ型、Ⅱ型骨折建议采用空心加压螺钉固定；Ⅲ型骨折由于垂直剪切力相对较大，较Ⅰ型、Ⅱ型骨折不稳定，建议采用动力髋螺钉系统固定[11]。Ⅲ型骨折的其他治疗方案还包括：3枚空心加压螺钉固定、3枚空心钉 内侧支撑钢板固定、动力髋螺钉 1枚防旋钉固定、InterTAN髓内钉固定及人工关节置换等。2011年Filipov等[33]提出一种双平面双支撑的空心加压螺钉固定技术，简称'F'型内固定技术，在治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折中展现出优势。李鹏等[34]使用4枚空心钉'F型'内固定方式治疗PauwelsⅢ型骨折，其有效率、骨折愈合时间、髋关节Harris评分均优于传统3枚空心钉内固定方式。我们采用改良的'F'型双平面支撑螺钉技术治疗Pauwels Ⅲ型骨折也取得初步成功。最新的股骨颈动力交叉钉系统对PauwelsⅡ型、Ⅲ型骨折的治疗早期效果良好，但是远期疗效尚需进一步随访观察[35]。 2．Garden分型： 有学者认为成年人GardenⅠ型骨折不需要手术治疗[36]。Amsellem等[37]认为GardenⅠ型骨折保守治疗的愈合率为66%。有研究表明保守治疗尽管卧床时间较长，但是避免了手术，降低了费用，效果和手术治疗无明显差异，仍然可以作为治疗手段[38]。但是在实际临床工作中，很多在X线片诊断为Garden Ⅰ型骨折者，经CT检查发现实际为Ⅱ型骨折，通常需要手术治疗。Garden Ⅱ型骨折的常见手术方案有空心钉固定、动力髋螺钉固定及关节置换等。空心钉固定的主要优势在于手术创伤小，术中出血量少，且保留了自身股骨头。但是常规空心钉内固定方法容易发生骨不连，手术翻修率高。有研究表明空心钉固定术后发生骨不连需要再次手术率达15%或更高，且年龄越大，翻修率越高[39,40]。有研究表明动力髋螺钉固定治疗Garden Ⅱ型骨折术后并发症发生率远低于空心钉固定，愈合率显著提高[41,42]。但是动力髋螺钉的主钉易发生切割、断裂，导致内固定失败。对于青壮年股骨颈骨折，致伤原因多为高能量损伤，Garden分型常为Ⅲ型或Ⅳ型，因骨折断端移位较多，骨折断端形成的剪切力较大，股骨头缺血性坏死率、骨折不愈合率高，传统'品'字形3枚空心钉内固定效果难以达到预期结果。近年来有文献报道，将内侧支撑钢板用于青壮年股骨颈骨折的内固定治疗，获得了满意的疗效[43]。张彬等[44]对21例Garden Ⅲ型或Ⅳ型青壮年股骨颈骨折患者采用空心钉联合内侧支撑钢板固定，结果显示骨折愈合、功能评分均良好，短期内未出现股骨头坏死、骨折不愈合及内固定断裂等并发症。而老年或骨质疏松性Garden Ⅲ型、Ⅳ型骨折由于内固定相关并发症发生率高，绝大部分学者建议行髋关节置换术。 3．CT分型： 目前有关CT分型指导手术的文献有限。李智勇等[20]认为Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者术中无需复位，可采用常规空心钉固定；Ⅲ型骨折患者需术中良好复位再行内固定，若复位困难，则需采用'股骨头干三维互动复位技术进行复位，然后进行内固定治疗。Ⅳ型、Ⅴ型骨折术后骨折不愈合率高，宜采用植骨加内固定的方法，对于老年患者，建议行人工股骨头置换术治疗。 综上所述，目前最常用于指导成年人股骨颈骨折临床治疗的分型为Pauwels分型和Garden分型，这2种分型简单、易于记忆，但是由于时间久远，也存在很大局限性。按解剖部位分型、AO分型、MRI分型、DSA分型等各有其局限性，指导临床治疗能力有限。CT分型可以很好弥补根据X线片分型的局限性，能精确指导成年人股骨颈骨折的治疗方案选择，应当是未来的主流诊断方法。但是CT检查存在价格昂贵、射线量较大、目前的研究样本量不够及证据等级低等问题。因此，我们建议在临床工作中对所有X线片初步诊断后不排除股骨颈骨折的患者，条件允许时应全部行CT或MRI检查，以减少或避免骨折漏诊、误诊的发生。另外，对于成年人基底型股骨颈骨折，由于其发病率极低，在未行CT或MRI检查之前，建议谨慎诊断为基底型股骨颈骨折。 参考文献 略  |
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