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1白喉——王吉春医案张某，女，6岁，l956年l0月诊。微热声嘶，咳声如吠。西医诊断为白喉。至夜l0时许，病情加剧，面色苍白，口唇发绀，肢冷汗出，喘息欲脱。脉细数，苔白微黄。喉部双扁桃体及悬雍垂处，皆有不规则之灰白色假膜覆盖。症属痰火缠喉之白喉重症，时送医院报救已不及，即用三物白散2克，加麝香少许，冷开水运服。逾15分钟，患儿咳嗽加剧，呕出痰水约半小碗，杂有假膜碎片，呼吸略平。后又呕吐3次，泻下2次，患儿竟能酣然入睡。翌日，呼吸通畅，唇红而润，再服白散1.5克，加麝香少许，又呕吐痰水若干，诸症悉减，假膜消退。后用宣肺清热、利咽化痰汤剂调理善后。 按语：陆渊雷《伤寒论今释》曰：三物白散所治，即近世所谓急喉痹，乃白喉及小儿急性喉炎之类，不必无热，亦不必大便不通，其症喘鸣气促，肢冷汗出，窒息欲死，故曰寒实，曰无热症钦?此其所结，上迫咽喉，与大陷胸汤绝异。”此说甚为精详，可资临床参考。（浙江中医杂志，1987年）《经方100首》〈伤寒名医验案精选〉 论：肺中空窍，痰实壅满，气逆上冲，所以咳声如吠。口唇发绀，就是胸闷憋气的症状，这是缺氧造成的。肢冷汗出，此是肺气阻滞，郁生痰涎，遏抑清阳，不得四布，故手足厥逆（呕吐陈皮汤理论）。喘息欲脱者，此是肺胀壅实，其人喘阻，目如脱状。脉细数者，细为甲木不降，肺不宣散，数为阳气不降也。白散方，涌吐肺窍之痰实，泄肺胀之壅满。 2喉痹（急喉风）成绩录云：巽屋之家人，卒然咽痛，自申及西，四肢厥冷，口不能言，如存如亡。（案犹言气息仅属耳）众医以为必死，举家颇骚扰。及成时，迎先生请治，脉微欲绝，一身尽冷，呼吸不绝如缕。急取桔梗白散二钱，调白汤灌之，下利五六行，咽痛始减，厥复气爽，乃与五物桂枝桔梗加大黄汤（桂枝、地黄、黄芩、桔梗、石膏、大黄）须臾，大下黑血，咽痛尽除，数日而平复。（《伤寒论今释》卷四） 医案解要：此案乃喉痹，急喉风之证治也。病卒然咽痛，一阴一阳结之甚也。时天氏谓“痹甚则不通而死，所谓喉风是也。” 申酉乃阳明主时，阳入于阴，则见四肢厥冷，至戊时，脉微欲绝，出现阴盛格阳，一身尽冷，总由阴寒太盛，阳微欲脱之故，邪结于胸中，闭阻咽喉，痰涎壅盛，则见语言难出，呼吸困难之证。治当急以开其痰结，《内经》：“其高者，因而越之”故急以白散调服，以开其结，下其痰浊。白散方后注云“病在膈下必利”此服后下利五六行，咽痛始减，厥复气爽，可谓鼓桴之应也。后以桂枝桔梗五物加大黄汤，下其余邪，咽痛尽除，数日而平复也。《名医经方验案》 论：这个四肢厥冷，脉微欲绝，都是肺实不宣，隧路梗阻，而气不四达意。此理可观《金匮悬解》陈皮汤之解。
3喉痹野村之子，一夜，咽喉闭塞，不得息，手足微冷，自汗出，烦闷甚，走急使迎予。予诊之曰：急喉痹也，不可忽视。制桔梗白散，以白汤灌入，须臾，发吐泻，气息方安，因与桔梗汤而痊愈。世医不知此证，缓治而急毙者，见数人焉。故记之以为后鉴。（《橘窗书影》）《经方研习》 按：白散方是治寒实结在胸中，水寒伤肺，所以用桔梗开肺、贝母化寒痰解结、巴豆辛热破坚结。曹颖甫先生指出：“本散非但可以治重证之肺痈，且可以荡涤一切顽痰壅塞，在膈上者，能使之吐，在膈下者，能使之泻。东人多有用之者，吾不愿国内之大医反弃而勿道之。”（《经方实验录》） 白散方一般医生均不敢用，主要是因为巴豆有毒，但不能“因噎废食”弃之不用，如核能既可制造原子弹伤人，也可用于发电。关键是消除其有害的一面，利用其治疗疾病的一面。 以下介绍外用、内服巴豆治病的四个处方，可供读者参考。 （1）治小儿痢疾：巴豆3粒，黄腊10克，捣成膏，敷贴脐孔，胶布固定。如无灼痛感可敷一天取下，如有小水泡，可在下方挑破放水。（《实用儿科外治手册》） （2）治小儿白喉：巴豆去壳研成细末，与朱砂各取0.5克，置于普通膏药之中心。贴于患儿两眉之间，经8小时除去，只贴一次。膏药除去后，局部皮肤发生红斑，继之出现大小不等的水泡，涂以1%龙胆紫，日后即干枯自愈。可配合青霉素肌注。（《新医学》1973年1期9页） （3）巴豆壳汤治小儿中毒性肠麻痹：巴豆壳1.5克，广木香、枳壳各9克。日一剂，水煎鼻饲徐徐注入，功效行气消胀。治疗虚胀亦可与健脾补中之剂结合运用，亦能矢气频频，腹胀亦宽。 此外，对重症患者，除内服本方外，可将生姜30克，葱60克，加白酒50毫升捣烂，加热，用纱布包后置脐周按摩，收效尤捷。（《浙江中医杂志》1966年2期） （4）治面神经麻痹：巴豆（取1-2年内的陈巴豆，太久或太新鲜者都不用）9-12克，去壳，捣如泥，按患者手心大小捏求饼状，敷患侧手心处，外敷塑料薄膜，绷带固定。24小时后将巴豆饼翻过，再敷24小时。48小时后将原巴豆饼取下，再次捣制成饼状，再敷患侧手心24小时，按此方法共敷3天3夜，若病情需要，可按原法取巴豆再敷1~2次。（《新医药学杂志》1979年3期）《经方研习》 8寒实结胸——张锡纯医案白散方中桔梗、贝母，其分量之多少无甚关系，至巴豆为方中主药，所用仅二厘强，纵是药力猛烈，亦难奏效。此盖其分量传写有误也，愚曾遇有寒实结胸，但详细录出以征明之： 一人年近三旬，胸中素多痰饮，平时呼吸其喉间恒有痰声。时当孟春上旬，冒寒外出，受凉太过，急急还家，即卧床上，歇息移时，呼之吃饭不应，视之有似昏睡，呼吸之间痰声漉漉，手摇之使醒，张目不能言，自以手摩胸际呼吸大有窒碍。延医治之，以为痰厥，概治以痰厥诸方皆无效。及愚视之，抚其四肢冰冷，其脉沉细欲无，因晓其家人曰：此寒实结胸证，非用《伤寒论》白散不可。遂急购巴豆去皮及心，炒黑捣烂，纸裹数层，压去甚油（药房中名为巴豆霜，恐药房制不如法，故自制之），秤准一分五厘，开水送下，移时胸中有开通之声，呼吸顿形顺利，可作哼声，进米汤半碗。翌晨又服一剂，大便通下，病大轻减，脉象已起，四肢已温，可以发言。至言从前精神昏愤似无知觉，此时觉胸中似满闷。遂又为开干姜、桂枝尖、人参、厚朴诸药为一方，俾多服数剂以善其后。 如畏巴豆之猛烈不敢轻用，又有变通之法，试再举一案以明之： 一妇人年近四旬，素患寒饮，平素喜服干姜、桂枝等药。时当严冬，因在冷屋察点屋中家具为时甚久，忽昏仆于地，异诸床上，自犹能言，谓适才觉凉气上冲遂至昏仆，今则觉呼吸十分努力气息始通，当速用药救我，言际忽又昏愤，气息几断。时愚正在其村为他家治病，急求为诊视。其脉微细若无，不足四至，询知其素日禀赋及此次得病之由，知其为寒实结胸无疑。取药无及，急且胡椒三钱捣碎，煎两三沸，徐徐灌下，顿觉呼吸顺利，不再昏厥。遂又为疏方，干姜、生怀山药六钱，白术、当归各四钱，桂枝尖、半夏、甘草各三钱，厚朴、陈皮各三钱，煎服两剂，病愈十之小。又即原方略为加减，俾多服数剂，以善其后。 论：胡椒这么厉害 9寒实结胸——叶桔泉医案（急性胃肠炎并发肺炎） 一小儿患肺炎，该儿约四五岁，住闾门外杨安浜，其父以驳船为业。邀予往诊时，见患儿面色㿠白，目瞪不稍瞬。体无热，呼吸紧促，牙关拘急，诊脉沉滑。询之，据称病起时已肺炎，经用注射药及强心针等，并外敷消炎膏多次，热始退，但变成此状。西医已谢绝，其父母亦以为无救，故抱离床褥，而放置于木质浴盆中，以待气绝。因其戚介绍，邀予作最后之一决。予诊其脉尚有力，心脏循环无碍，呼吸虽较促，并无窒息现象，目虽呆瞪少瞬，但又无其他痉搐症状，肛门检温恰得常温（37℃）。予对是病竟不得要领，一时几无从下手，于是将患儿反复检诊，听取心音及肺部，左肺略有捻发音，腹诊上亦无特征，胸脘间则有膨满状，以较重之按压，则患儿微蹙其颜貌，大便已二日不下，小便亦极少。予因详询初病时情形，据谓三日前患儿很健康，饮食如常，是日下午先呕吐，继腹泻两次，遂发高热惊厥，以急救故，即请洪姓西医，因不见效，又请李姓西医云云。予乃恍然知其为急性胃肠炎并发肺炎者，肺炎球菌经注射用药后虽被克服，而原始病之胃炎，及黏液病毒尚未化去，而致于此。乃书三物白散0.3克，嘱以少许多次频频灌服，以激起吐下为度。翌日又邀诊，见该儿眼珠稍灵活，而面色神情均较好。据称灌服白散后，初尚无动静，至晚忽大呕，面色涨红挣扎，几似欲死之状，约数分钟后，得吐出胶痰，约半杯许，随即发出长声太息，至天明又得泻下痰沫（黏液），乃渐见活动，但仍不哭不啼，呆若木鸡。再检体温，反下降至36度，脉较细微，舌苔白腻，宿垢不少，唯依然痛不出声者约经两星期之久，其时虽神情活动，饮食睡眠渐趋正常，而仍不哭不语，嗣后时以紫圆攻之，约经二十余日始告痊愈。（《叶橘泉医案》）《经方研习》 论：肺主呼吸，寒实结胸，肺窍满实，则如成真空，天气闭塞，不能宣散，所以不能出声，不能大小便，不能四肢动。肺实一泄，肺气宣发，则通调百脉，则能出声，二便通调，四肢灵活。 10寒实结胸——叶桔泉医案周姓小孩，3岁。急性肺炎，高热悸搐，经某医院抢救，注射抗生素，并用冰帽，热退后出院，音哑不言，不啼不哭，不咳不喘，不食不眠，予饮料，略能咽下，如此已数日。诊时，面色苍白，脉沉细而滑，舌苔薄白，鼻根露青脉，神志清醒，眼珠转动，偶有太息呻吟，欲吐不吐之状，按之心下痞硬，上腹肌紧张，稍加压，即呈蹙眉欲哭样，腹直肌挛急如筋，指、趾尖凉冷，此属“寒实结胸”。《伤寒论·太阳病篇》云：“病在阳，宜以汗解之，反以冷水噗之，若灌之，其热被劫不得出，……寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”因与桔梗白散6分，先以1分末汤调、少少灌之，不知，稍增量，以得吐或下为度。药后，先吐黏痰，继即泻下，旋即高声哭叫，而疲惫欲眠。《中医临床叶桔泉》 论：急性肺炎者，外感表闭，经热不泄，肺伤形损也。但肺气化津，肺气不利，不能化津，则为痰饮，填窍肺窍也。虽能降下高热，但不能利其肺气，所以此痰实者，肺气不利也。急用白散，泻其肺实也。 这也是肺实而壅满，肺窍玲珑，痰实填肺，而肺成结胸之实，则如成真空。肺窍闭实，如华盖密闭，无孔窍透气，不能破实也。白散方，泄其窍实。实泄金鸣，则高声哭叫也。 这个寒实结胸证，就像武侠小说里面，被点穴了一样，不能动，不能张嘴说话，只有眼珠子不时动一下。其它的都还很正常，相比之下，就是有肺的病证，如胸有痰鸣，咽有痰鸣，脉滑，这就是寒实结胸，肺气内闭，不能宣发，则不能通调百脉，百脉一宗，所以如点穴之象。 11寒实结胸——叶桔泉医案1 约在1936年春间，吴兴县，双林镇刘家邀诊一位年60岁的老人，病二日，默默卧床中，微微呻吟，不发热，不饮，不食，询之不答，但颜貌目光无异状，按之心下痞硬，喉头似有痰涎，舌苔白腻垢浊，脉沉滑数。据其家属说此老人身体强健，从来不生病，不吃药，不过贪嘴，喜欢吃，有时吃多了，吐出来就好，这些话给了启发。此即古人所谓“中食”、“中痰”之类也。予三物白散，嘱缓缓灌下，每次2分，隔三四小时服1次，得吐或下为度，药后得吐出痰涎胶黏物，继而畅下，二三次而愈。《名医经方验案》 2 叶先生最早在乡下及双林镇开业时，常自备儿科紫圆，对于小儿消化不良，食积发热，惊搐等用之，往往应手而下，此丸泻下时无腹痛等副作用，且药量小，研细，服用方便，奏效迅速，巴豆剂虽然属峻下药，但紫圆因配伍关系，对于小儿未曾发现副作用。移苏州后，不自备药，每遇紫圆适应证，改用中成药“保赤散”（也是巴豆制剂）为紫圆的代用品，疗效相近（配制白散或紫圆，须用巴豆霜，即压去油的粉剂）。 3 走马汤，叶先生尚无使用经验，国内外中医临床曾有报道，对于体力强壮者，突然而起的病症，例如中风，脚气冲心，尿毒症，破伤风痉挛发作，跌扑打坠，陷于昏迷不省人事时，以本方急救。有人于农村遇到一气管白喉白膜堵塞喉头，仓促间行气管切开术无条件，即取巴豆一粒，捶碎研水成乳白色，用注射器吸取少许，射入患儿喉间，立即吐出痰血和喉间白膜，救了一命。 如上述诸症，本方用得恰当，有起死回生之效，但巴豆是剧毒药不能滥用，古人经验用巴豆剂而下利不止者，即饮冷水冷粥，可以缓解。（马永华.中国百年百名中医临床家丛书·叶桔泉.北京：中国中医药出版社.2004：117）《中医临床家叶桔泉》 论：1 脉沉滑数，痰饮郁格也。心下痞硬者，痰壅肺实，胃气不降，壅遏胆经降路也。 2 日本《皇汉医学》之紫圆出自《千金方》，由巴豆4g、代赭石4g、赤石脂4g、杏仁8g组成。《千金方》原方以蜜为丸，如麻子仁大，三十日儿每服一丸，乳汁少许化下，百日儿每服小豆大一丸。《皇汉医学》在制法和服法上与《千金方》略有不同：巴豆去皮与杏仁同研如膏，代赭石、赤石脂为细末，米糊为丸如粟粒大，小儿每服10～20粒（0.3~0.5g)，温汤顿服，用冷水送服无效。若服后下利不止，饮冷水一杯可迅速止利。 应用要点：①目标：此方以荡涤停滞于胸腹之毒邪（水毒和食毒）为见的。使用目标为胸腹胀满之实证。②范围：广泛用于食物中毒。急性胃肠炎、痢疾、尿毒证、小儿吐乳、脑病、小儿夜啼（腹满便秘）、肠管麻痹、胎毒、头疮、脑水肿、肺炎、肺水肿、高热便秘等病症，还用于脂肪过多症、肾功障碍性浮肿、尿闭症、脚气冲心、跌打损伤、喘息急迫、人事不省、急性精神错乱、脑溢血的兴奋状态等。但本方属于攻下之剂，宜中病即止，且少有单独应用，临床多作为兼用剂或与它方同用。 3 为什么说巴豆是剧毒，其泻下之力甚大，压去油，口服半枚，半天内即能泻五至六次以上，所以为剧毒。
16肺痈——李培生医案程某，男，45岁，以种田兼缝纫为业，素嗜烟，并有咳喘宿疾，某年秋，因受感发热，咳嗽加剧，痰中见脓，有腥臭气。服中药清热解毒宣肺化痰排脓之品，热退，其他未愈。再延西医注射消炎针剂，咳嗽唾痰之症，时而小愈，时而增剧。困卧床第，已将一年。患者因病势折磨，意志消沉，几欲自寻短见。其家人偕来恳求一速效良方处治。愚细询其证，胸闷异常。由胸部并有痛感，时唾浊痰腥臭，咽干，不渴，脉数，苔黄，是与《金匮》所云肺痈相符。又阅中医从前处方，如苇茎汤，泻白散，排脓散，犀黄丸及鱼腥草，忍冬藤，葶苈大枣泻肺汤等，都已服过，均未彻底收效。细审此证虽旷日持久，元气已损，然脉来有神，似尚未至竭绝程度。唯肺部浊痰败脓，病久似已成窠囊，必得攻坚拔积峻药，捣其病之癥结处，背城一战，以冀转危为安。遂用桔梗，川贝各十克，巴豆（去壳，炒黑存性）三克，共碾细末，以白开水调下，做数次服。初一服未见动静。约一小时后，再服二次，服后须臾胸痛不舒，唾出浊痰败脓约半升许，急令止药无服。以米粥调养，和其胃气。从此以后，而胸膈见快，唾出浊脓亦稀。改用扶土生金法，仿参苓白术散加化痰解毒药调理，而病愈。 按：1此案用药之关键在于适当处理了整体与局部的关系，病之初全身的热象处于主要地位，故从整体出发，用苇茎汤，泻白散等寒凉之剂，至疾病后期热象大减，全身之热象已处于次要地位，疾病的关键转换为胸部痈脓的局部问题，故应由全身的清热解毒转换为局部的排脓。 2 《伤寒论》376条 呕家有痈脓(毒热内盛)者,不可治呕,脓尽自愈。当为患者当前状况的治则，排脓为当务之急。 3《外台》“仲景伤寒论咳，胸中满而振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如粳米粥者，肺痈也，桔梗白散主之”，恰为此时适当之方，观白散处方，巴豆虽性热，但量仅3克，且炒黑存性，仅取其祛痰泻积之功，况有浙贝（10克）之寒监制，应用于全身之热像已不甚之时，取其排局部之痈脓之功，尤为恰当。《当代名医经方应用赏析》 论：《外台》二白散：以治肺痈者，排决脓瘀，令其吐泄而下，肺腑清空，正气续复，不使养痈以胎祸也。 肺以玲珑剔透之清窍，变成浊痰败脓之窠囊，因于外感，经热伤肺，即为肺痈之根本。肺闭不宣，则百证皆见。脓瘀排决不净，即为病根不去，即为养痈以胎祸。 17肺痈——徐则先医案钱某，男。32岁。咳嗽3月，伴有发热。患者于3月前患伤风咳嗽，因不甚重而未服药，其后咳嗽不已，胸中觉有隐痛，且觉发热，乃延中医诊治，咳嗽发热时轻时重，不得退解。约一月后稀白痰渐转黄色，并发觉有臭气。因服药甚少效，且于午后发热较增重，乃疑为肺结核而服些营养品，卧榻静养。经友人介绍，乃来邀诊。 午后2时许出诊：诉胸部不畅有隐痛。体温38℃。比较消瘦，面色憔悴，呈久病贫血貌。咳不甚剧，吐稀黄痰，有臭气，量不多。舌红润无苔，脉数。家人无结核病史。拟诊：1，肺痛，2，肺结核。处甘凉清肺剂： 南沙参 北沙参 细生地 麦冬 石斛 杏仁 茯苓 山药 桃仁 冬瓜子 八剂后，咳嗽较好，精神略有进步，能坐船来门诊，但胸中隐痛未除，痰中臭气依然。体温37.8c。决断为肺痈，考虑用桔梗白散，但顾虑其体力较差，不任药力之吐泻而跨躇者再，后决用较轻之剂量 巴豆霜0.15克枯梗0.9克 象贝0.9克共研，开水送吞，嘱服后泻不止吃冷粥。 翌日复诊，谓服药后大便欲解不畅，症情未觉减轻，亦未觉有其他不快副作用，乃加重剂量：巴豆霜0.24克 象贝1.2克桔梗1.2克 次日患者诉服药后，大便泻了八九次自己，精神未因泄泻而疲，反觉诸恙都已减轻，因此颇为欣慰。检查：热退，脉静，舌仍红润。略有咳嗽，无臭痰。处清养药二剂，从此告痊。（徐则先：外台桔梗白散治愈肺痈介绍，江苏中医2：36，1965）《伤寒论方医案选编》
18肺痈发热——徐则先医案胡某，女，29岁。咳嗽7个月，左胸部隐痛，每日下午发热，近日吐臭痰。患者于1953年秋天，在田间做活，左胸部有痛感，第二天发寒热，伴有阵发性咳嗽，痰呈粉红色，有时吐锈色痰，某西医诊断为格鲁布性肺炎，注射20万青霉素2瓶，两天后症状好转，但左胸部仍痛，午后仍发热，继更某中医治疗，效力不佳。迨至1954年春3月，病势加重，举家惶恐，雇舟来我处门诊。 3月16日下午：体温38.9℃。阵发性咳嗽，面部潮红，痰色花红如脓，极臭。左胸第四肋骨间剧痛，左卧时咳更甚，臭痰越多，大便四日不解。脉数滑，苔黄厚。形体消瘦。于诊断为肺痛，以大剂“新制肺痈汤”加减（银花24克，陈皮4.5克，天花粉9克，甘草节1.5克，本方载于《医宗必读》），两剂不效，旋即改用桔梗1.5克，贝母1.5克，巴豆去净油0.12克，为末一次服。 服后约3时许，大便即泻下粘液5次，自止。第2日上午8时复诊，温38.2℃，下午3时，温未减，于是又进一剂，巴豆量改为0.09克，夜半腹泻6次，所泻之物比上次粘性较差。第三日上午，体温正常，咳嗽大减，痰已转白色，臭味消除，午后进食。善后处理以淮山药4.5克，鱼腥草15克，川槿皮9克，白敛9克，白芨6克，五剂而安。（徐则先：外台桔梗白散治愈肺痈介绍，江苏中医2：36，1965）《伤寒论方医案选编》 论：青霉素清热之时暂时的，败浊脓瘀之窠囊不泻，则热清而复起热。必拔除窠囊，则能清除病根。
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