胡希恕《金匮要略》讲座(17)

胡希恕《金匮要略》讲座(17)---肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七（肺痈）
胡希恕《金匮要略》讲座
肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七（肺痈）
肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。
这个葶苈大枣泻肺汤跟我们方才讲的皂荚丸是一样，都是祛痰为主。但是葶苈有些治咳嗽作用，它不但能够下痰，还能治咳嗽。它说肺痈喘不得卧，那这个不是在脓已成的时候，脓已成了这个药不能用，那就得排脓，吃下水的药不起作用。这也就是痰粘壅盛，肺痈也好，不是肺痈也好，一直吐痰而不得卧有用葶苈大枣汤这方子的机会。
这葶苈下水也挺猛啊，它也搁大枣。这个用的是汤，不是丸，这比那个药皂荚丸更有力量。这个葶苈还是好药，它没有多大毒，不像甘遂大戟芫花那毒都挺重的，这个问题还不大。但它也是个峻下药，用的时候还是要注意，最好配上大枣，作成丸药，用来去痰还是好的。我们临床上用啊，用三钱二钱的问题不大，我治喘也常用，痰多的也常加旁的药物。
它这个配制法也挺细腻的，它把那葶苈啊，熬令黄色，熬了就是去它的峻烈，力太猛了，就是制一下。捣丸如弹子大，就像弹弓弹子大。大枣十二枚，先以水三升，煮枣取二升，去枣，把这个枣不要了，光留这个枣汤。然后把葶苈丸搁里头，如弹子大嘛，就是那一丸子，顿服。这个做法跟皂荚丸差不多。这个大枣就治葶苈的峻烈。
不是说一看到肺痈就要用这个方子，这是错的。它就是痰粘壅盛而不得卧，就有用葶苈大枣泻肺汤的机会，肺痈也好，其它的咳逆上气也好。但是吐脓的时候，这个方子就不要用。它底下讲了。
咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。
这个是真正治肺痈。咳而胸满，咳得也相当得凶了，咳已经促生胸满，就是我说的这个胸内压增高，那个咳嗽不厉害都达不到这个程度。振寒脉数，我方才讲了，这个振寒都是酝脓的时候，脉数就是里头热，有热了所以外面发振寒。振寒就是颤，人寒得厉害都会打颤，这也是酝脓时的一个症候。咽干，它这个热在肺啊，肺热往上熏，他咽也干，但它不在胃，故不渴。时时浊唾腥臭，这是指脓了，浊唾、腥臭，气味不好，它就是脓嘛，再久的话，吐脓就像米粥似的了。那见着脓的那肯定是肺痈了，那只能排脓，桔梗汤主之。
桔梗这个药咱们也常用，这个桔梗它就是排脓，排脓排痰。所以已经见着脓了，只能排脓，没有第二个法子。这也是其中一个方子，一个桔梗汤。那在这个书上《肠痈篇》里头，有排脓散、排脓汤，当然也都可以用了。在这个附方里头，有个苇茎汤，我认为那个方子最好，那个方子去瘀排脓。我们今天就讲到这儿了。
咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。
咳而上气，此为肺胀，这人咳得厉害，感觉整个肺部都胀满，其人喘，这也是外邪内饮的一种病，这个是热挟水气壅逆于上。肺部因为热与水气的壅逆，所以作喘。
目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。这个水和邪热不得出表，都是往上壅逆，最厉害了影响到两目，如脱状者，就是这个眼球就像突出来一样，就像掉出来一样。这个病是真有啊，在喘得厉害的时候，会遇到这种情况。那这种情况，越婢加半夏汤相当好使。
越婢汤它本来治风湿的、风水，它是汗出，续自汗出，身无大热，这么一种表证。身无大热咱前头讲过了，不像阳明病那个蒸蒸发热，不到那么个程度，但的确是热在里了，它这续自汗出，因为阳明病法多汗嘛，所以它这个药麻黄配伍石膏呢。这既有表证，里头也有热，但这个热没到胃家实那个程度，所以不到身大热，所以原文说的是身无大热，可不是说身没有热。它不是像阳明病胃家实，那种身大热的样子，不是那个样子，没到那种程度呢，但在里头有热。汗呢，也不像桂枝汤那个汗，它那个汗是由内往外蒸的，而且汗也多，跟麻杏石甘汤一样，汗也较粘，有味道，会臭。
那这段在越婢汤的基础上，同时又有水气，所以加上半夏，古人认为半夏这味药治眉棱骨痛，这种痛谓之痰厥，半夏能够下痰饮，下气也逐水，简单说是去饮了，饮也是水嘛。假设遇到这种哮喘，脉浮大，浮是表，大是里热，里有热脉它大，加上目如脱状，这就是热挟水气，不得出表，往上壅的，那到这一个症候，要用越婢加半夏。所以越婢加半夏汤的应用，指标就是目如脱状。
越婢汤咱们讲过的啦，麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草，这就是越婢汤的原方。那另外呢，它加了半夏。那这个就是遇到咳而上气，再喘，目如脱状，脉浮大的可以用这个方子。
肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤加石膏汤主之。
这看上去与上面的差不多。也是咳而上气，也肺胀，它当然也喘，不过是烦躁而喘。所以我们用这方的时候，光看病名啊这是不行的。这个是在小青龙汤的基础上而有热，所以有烦躁，就是不汗出而烦躁。它是表不解，心下有水气，这个方子用干姜、细辛、五味，一方面去水，所以水一去，麻黄、桂枝也发挥作用了，就能够汗出了。

这个同样是咳逆上气而喘，从这几点上来看，跟越婢加半夏汤没什么分别。可越婢加半夏汤那是在越婢汤的基础上而挟饮，这是在小青龙汤的基础上而挟热，它有热。这个小青龙汤咱们都知道的，就是一般咳嗽，喘，吐涎沫，不得平卧，那么有表证，也是外邪内饮。那么这种情况我们用小青龙汤，但是多了烦躁，就是有热，所以要加石膏。小青龙加石膏这方剂的应用啊必须要注意的，你看这里没有目如脱状啊，前面那个咳嗽、会喘，跟越婢加半夏汤大致都差不多，那个脉浮大，这个脉也浮。所以有时还得分析，主要的呢，它那个水气的热比这个厉害，冲逆的也凶，所以目如脱状；那么小青龙汤它不是的，它只是咳逆倚息不得卧，这后头还要讲的。所以小青龙汤在痰饮篇，它单去痰饮；越婢汤偏于治风热。所以两个方子应用的方证是不相同的。
小青龙汤就是咱们以前讲过的，麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜、五味、半夏。这个方子是常用的。它主要偏于辛温，所以在临床上遇到这种一般的咳而上气啊，这种喘啊，偏于有热的，你用小青龙汤要注意，它是偏于饮盛，它心下有水气，开始在《伤寒论》就提出这个问题，就是痰饮太盛，都支饮了嘛。那这个人啊，口什么的都不那么干，这个时候有用它的机会。真正有热，用它机会不多。要注意老年人气管炎呢，用这个方子有时候很多。
但它也有挟热的时候，你看这个烦躁，虽然一派都是痰饮这种征象，可以用小青龙汤，但它烦躁，烦躁这是一个石膏证的反应。小青龙加石膏汤因为有干姜、细辛这些药啊，它也不渴的，别看搁石膏，它不渴的。这个药呢，主要是半夏、细辛、干姜、五味，这些药啊，有镇咳，有去水，合起来温中镇咳去水。另外以这个麻黄、桂枝、甘草、石膏解表去热。既有表证，内里头也有水。这在《伤寒论》里讲很多了，表证时，内里有水，你要不兼去水，只是发汗，不行的，解决不了这个问题。常常的，由于你发汗，激动里水，也发展很多的变证，所以发汗必须兼去水。这里面只是胃有停水，用干姜、半夏啊这类药就可以。如果小便不利呢，还是要搁利小便的药。
底下是附方，这个附方值得研究，很有用。这个炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。这见于《外台》。温温液液就是恶心，就是泛泛恶心。心胸这个地方老要吐，就是恶心的意思，温温液液。那么肺痿前头讲了，咳唾、涎唾多，那这个炙甘草汤和我们前头讲的麦门冬汤差不多，都是滋阴清热的这种法子，那搁现代话说就是育阴清肺。这种都是用在疾病晚期，你像肺结核的末期啊，用这个机会的很多。要是咱们说的外感啊、风寒啊，同时里头有水饮啊，这个方子用不得。所以不是哪一个药治什么病，张仲景的书主要辨这个方剂的适应证，具体的东西具体分析。
那炙甘草汤在前头讲了，《虚劳篇》里头，在《伤寒论》中也有。这个方子都起作用。假设是肺结核的末期吃这个药，救不了死，这个我很有经验，我不一定专用它，但有效，那是肯定的。这是在《外台》上，它单独地提出炙甘草汤了，就是复脉汤了，可以治肺痿涎沫多，人不愿吃东西，心中老觉着温温液液，恶心。这都指的肺结核说的，指的肺痿嘛。
《千金》甘草汤。就是一味甘草，这个甘草缓急迫，假如人不能吃东西，就像上边说的温温液液，老这么恶心，这个甘草有时候治恶心，也治吐。古人治噤口痢，有时候吃什么药他都吐，那怎么办呢，就是用甘草一味，随时把急迫的病情啊给缓解，要是他能咽下去，他就不那么吐了，再吃方药就行了。所以一味甘草汤啊，治它这种吐有这种基本的情形，食道上也有痉挛这种情况，这甘草它也治这个东西。
《千金》还有个生姜甘草汤。头一个甘草汤，没有提它治什么，就是搁在炙甘草汤后了。当然这个人也是恶心不欲食了，那底下这生姜甘草汤治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。这个咳唾涎沫也伤人津液，而且肺痿这个病啊，是上焦有热，又由于津液有伤，它本来就是热而津液虚，这么一种病，它要因为咳唾涎沫不止再丧失些津液，它这个咽干口燥更明显。
那么这种咽干口燥用石膏的机会很少，它用白虎汤的机会很少，因为它是虚证，所以古人都是用健胃的法子，后世医家对这个不很大清楚。它有生姜、人参、甘草、大枣，不只能够健胃，还能够生津顾液，它津液从胃上来的。到肺结核末期，人是不能吃东西，这种病我也遇到很多了，这个时候咽干口燥，你要用这个大量的石膏像白虎剂，这不行，吃完了胃更坏了，坏了它更不能生津液。所以它这个就是健胃滋液的法子，它用辛甘的药合用来健胃生津。

桂枝去芍药加皂荚汤，它也治肺痿吐涎沫，但证是太空、不清楚。我们看这个桂枝去芍药汤治什么呢，咱们这个《伤寒论》上有，它治脉促胸满。脉促呢，偏于往上，上实下虚的那种病，这个芍药不利于胸满，所以芍药它去掉了。那如果肺痿咳唾涎沫，胸满，气上冲得厉害，而且咳唾涎沫相当得多，有用这个方子的机会，你得有这些问题才能用这个药，如果只说肺痿咳唾涎沫不止，我们就用这个药，这是冒失。所以唐代《千金》上这个时候啊，对这个方药的看法啊，就有些越来越远了，不像咱们研究仲景这个书了。
这是《千金》那上提出来的，有用的机会，不是没有。比如这气冲得厉害，胸满得厉害，那么腑气又虚的人，这个时候涎沫多，人不得平卧，用桂枝去芍药汤加皂荚行的，去痰吧，否则不能随便用，一看到肺痿吐涎沫，就用这个方子还是不行。因为皂荚这个药啊，它温燥。像肺结核这种病，它都是一个热，津液虚，你要用温性燥药，与它不怎么合适的。所以肺结核里头，你像小青龙汤一般用的机会都没有，以用麦门冬汤啊、炙甘草汤啊，这类的机会多。
《外台》桔梗白散，桔梗白散在《伤寒论》中有的，它说桔梗、贝母，另外搁小量的巴豆，治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时时浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。这个与前面的桔梗汤啊，是一样的，这个文字一点没错。那这是在《外台》上，它不是在仲景这一篇里头同时存在的。这说明什么问题？这个是个攻啊，用巴豆攻。如果肺痈开始酝脓了，而且这个人不大虚的时候，这个方子可用，这也排痰排脓，但是得有实证，起码有大便难哪，大便干啊，人也不虚，要真虚起来了，那还是用桔梗汤，这两个方子有虚实之分。
那这个排脓呢，都有大量的桔梗贝母，它都是排脓。那看看这个方剂的注文就知道了。右三味为散，强人饮服半钱匕。巴豆这个东西，相当的有力量，但它不是很伤人，它是一个温性的泻下药。羸者减之，太瘦弱的人啊，半钱匕也不要，半钱匕拿现在说，就是半钱差不多。病在膈上者吐脓血，如果脓在膈上，它也能使人吐，这个巴豆是又能使人吐，又能使人泻啊，吃了有时候上吐下泻。它说病在膈上啊，就能让他吐，这指是排脓了，指的脓说的。膈下者泻出，那如果肠痈用这个法子也行的，它是这个意思。那么膈下就不止上面的，胃痈、肠痈也可以从底下排除。
若下之不止，饮冷水一杯则定，这个巴豆啊，下得相当猛峻，要是下得厉害的时候，喝点冷水就好了。这个我亲身也有体会，这个巴豆它是个温下的法子，遇上寒的它就解了，你喝点冷水啊，就是冷粥什么都行的，越吃热的越是厉害。这个巴豆以前本来是医家常用的药，像以前妙灵丹里头都有，搁点巴豆霜，它不伤，别看这个药挺猛峻，小量用它不伤人，尤其是把油提得干净，也不怎么吐，这个吐还是与巴豆油有关系，那这个就是所谓肺痈的治疗。肺痈治疗，如果是实证，也还是以桔梗贝母排痰、排脓，搁巴豆通便。
底下这个方子挺好，这个《千金》苇茎汤，治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。这是偏于有热，偏于有热得用寒以解热。它说咳有微热，烦满，胸中甲错，就是外面皮肤它当肺的这个部位，身上有甲错，这里头不是有痈脓，就是有瘀血，那么这一种肺痈，你可以用这个苇茎汤，这个方子经过实验是挺好使的。在这个方子上你也可以加上桔梗贝母，也可以加。在这个方里头，苡仁它是个排脓药，这个苡仁你可以多搁，桃仁它是去瘀药，苇茎、瓜瓣就是解热，这个瓜瓣现在搁的是冬瓜子，瓜瓣你搁冬瓜仁它也排脓。你再搁上桔梗贝母啊，也可以，效果也很好。
肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。
这个也恐怕后边出的，也不像书的原本，它写在附方里头，当然也是附的。它说这个一身面目浮肿，鼻子也堵塞，流清涕，由于鼻子流清涕、堵塞的关系，所以不闻香臭酸辛，都闻不着。还有咳逆上气，喘鸣迫塞，那么这里它搁个肺痈，这个也不一定就是肺痈。
那么或者在肺痈初期没有酝脓以前，有这个情形胸中痛啊，这什么的，可以用这个。葶苈大枣泻肺汤前头讲了，如果痰粘壅盛啊，有可用的机会。它底下这个注啊，看来都是后人搞的了。三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂，乃进。这个小青龙汤，无论对肺痿，还是肺痈，都不怎么合适。小青龙汤见咳嗽门中，见这个《痰饮篇》。附方后头这个说法做参考。但据我看，这个肺痿肺痈，小青龙汤用的机会是少得很，因为它本身是虚热，它一开始就说热在上焦了嘛。

那么这一篇讲完了。它主要是肺痿肺痈的治疗。它书里头也提出来了，这个肺痿，咱们方才讲的，像麦门冬汤啊，火逆上气，咽喉不利，它也咳唾涎沫，不过它很难咳出。咽喉不利，这几个字搁得非常好。这也是一个约略的说法，不过它提出一个重要的问题，就是我们对这个肺痿的治疗啊，一方面它津液虚而有热，所以既要清热，又要滋润补虚，用其它的热药补虚是不行啊，就是咱们现在说的这个清燥救阴的法子了。它有提一个麦门冬汤，后面这个附方里头提出了一个炙甘草汤。这几个方子都常用。那么另外呢，不见于本章讲的竹叶石膏汤，都有用的机会，当然其它的还有了。对肺结核的初期治疗这书上就没提，那一般的大概用柴胡剂的机会多。你看有胸胁苦满哪，咳嗽，如果有这个热特别盛，一般的还是用栝蒌这类药配合小柴胡汤的多，我们在小柴胡汤内配合这个，这样用挺好。
桔梗汤就是桔梗甘草两味药，这也是在这本文上提出一个肺痈代表的方剂。在附方里又提出了一个桔梗白散，桔梗白散偏于实证，当然这个书里头还有别法子，像我们将来讲到肠痈篇就有了，排脓散、排脓汤都可以用。那它提出苇茎汤用在偏于有热的情形，也行。这个关于肺痈的病的变化很少，就是一个脓已成、脓未成，就是化脓前后的关系。脓未成以前，痰粘壅盛，我们可以用葶苈大枣泻肺这法子。那么这里面如果有咳逆上气，咽喉不利，喉中有嘶鸣的痰声、喉中水鸡声，就用射干麻黄汤，这个方子在治哮喘常用。
那另外呢，这咳嗽啊在后世方书里头，遇到了咳嗽一定是治咳嗽，在我们临床上其实要是由感冒而来的咳嗽，就先治感冒，感冒去了咳嗽自然就好。你不用盯上咳嗽，你只顾咳嗽把感冒也忘了这就不对，所以这书啊也不那么提。它只提一个，它说脉浮者，用厚朴麻黄汤。厚朴麻黄汤这个方是解表的药物，主要是解表了，但它里头有加点止咳药，这可以给我们临床上指明一条道路。咱们临床上它要是感冒，感冒我们伤寒论讲过了，它总有两个类型，不是中风这类型，就是伤寒这类型。这个中风类型就是自汗出，有自汗的；没有汗的就是伤寒那个类型。有自汗的用桂枝汤这方法，没有汗的用麻黄汤这方法。我们治咳嗽也如此，但是要更适应这个疾病，它有咳嗽，在这里头可以加止咳嗽药，那我们最常用的是葛根汤加桔梗，行不行的，行的。可是这个后世对方药的认识有时候出了问题了，它说桔梗是升提，那么明明这个人有外感，同时有咽痛，它也不敢在解表的方剂里加桔梗，怕它升提啊。我就遇着一个人，那我给他看病，我开葛根汤就加桔梗。他瞅瞅后，当面没说，过后他和别人说，哎呀，我看他开这个方子，敢加桔梗，他不吐血啦？他说桔梗升提。事实上不是那个事，你们可以实验实验。
我们临床它有真正的外感，发烧怕冷，也非解表不可。那么这时有些嗓子疼，即使不在化脓的时候，你加桔梗是准行的；他如果里头再有点热就加石膏就行了嘛，一点问题都没有，所以后世就把这个治身体上部的东西都认为是升提，它不是升提，桔梗升提什么啊。我们在解表药里，像桑菊饮都是这种法子，一方面它解表，一方面加点止咳药。所以我们在伤风感冒咳嗽中用这方子都挺好使，那我们在其它的解表药里也可这么用的。所以厚朴麻黄汤也的一个例子，也不是说治咳嗽就是用这个，即使是脉浮，也不一定是的。我们读这书啊，要活看。
那么咳逆上气带喘，这个东西啊，全是有外邪又有里饮，全是这种病。那它举出来像射干麻黄汤，跟小青龙汤全是治这个外邪里饮的，不过也得因证而施。我们说喉中特别的这个有嘶鸣痰声，那你得用射干麻黄汤，这些方剂都差不多少，就是个药物加减出入的这么一个不同，没有其它的大不同。那么除去这个方剂还有没有，还是有，所以这个书不是说整个都到家了。刚才讲的麻黄汤在伤寒论里头治不汗出而喘，所以麻黄汤证也治喘。麻杏石甘汤也治喘，它是汗出而喘。
所以我们对于治喘、咳逆上气的这类办法，旁的方子还是有的。我顶爱用这个葛根汤，这个葛根汤啊，它是发汗不燥，葛根这个药是一个清凉性的解表药，搁到麻黄桂枝一起，所以它不那么燥，所以我更喜欢用它。那么就是由这个表证而来，看这个咳嗽喘，那离不开用麻黄的。
另外咳逆上气像咱们讲肺痿肺痈那一节讲，它说风中于卫，呼而不入，它因为表不通而往上，它上气啊，气往上跑，所以他就是能呼，但是吸气困难，关于这类的都和表有关系。那么里头没有水饮呢？它这个喘啊，虽然不足以像嘶鸣啊这样的厉害，但是这些都是外邪内饮的。那它也举几个例子，在这以外还是有的。

是不是这样治这个喘、咳逆上气就够了呢，这个书我认为还是不够的，后头还要讲，还有痰饮篇。痰饮篇也是为痰饮咳嗽，它也补这个不足。那么另外我们还得结合《伤寒论》上来看。尤其是喘，是我们临床上常见的一种病了。有的是关乎里证，咱们在讲阳明病篇的时候，阳明病有腹满而喘，如果这个胃这个地方结实，实在的实，不是石头的石，它压迫那个胸膈，就阻碍呼吸，这也是个喘，这种喘挺多的啊，这在临床遇到很多很多的。有一个老头，他一直喘简直就动不得，上次给他开点泻药，喘不作了，那老头高兴死了，像这种情况你就得吃泻药。所以在临床上，这个书在这地方没提，但伤寒论上提了，这个书约略，它没法把伤寒论整个拿过来补充这个，所以你这个书要前后看，它源起同一部书，它先见于那个书了，这个书就没有。
我们研究这个呼吸气方面的疾病，我们应该前后观察，你得通过临床实践，很多的这种尤其是慢性的哮喘，常常有瘀血症。这可不只要给他通大便、去实，而且还要想法加去瘀血药。我们最常用的就是大柴胡汤、桃核承气汤啊、桂枝茯苓丸的合方啊常用，这是我经常用的。那么如果它既有里边的病，同时又有外感，你可以合起来用，这个临床上也常有的。我们这个病人，他有老病在身上，就是哮喘，他畏风寒时诱发了，他着点风寒，把这喘勾起来了。所以这个时候又有外感，他身上里头就是我们刚才所说的那个大便还是干，该有瘀血还有瘀血，那么这该怎么办呢，你光解表也是不行，这就这几个合起来用。所以我在临床上常这么用，一方面你看我们方才讲的方子吧，如果有射干麻黄汤证，你用射干麻黄汤没错，它又兼大便也不利，大便几天不拉，舌苔有黄苔，我们就是针对他各方面，你像舌头发青了，咱们说瘀斑瘀斑的，里头有瘀血。那么这时候你再加上祛瘀药一块用，都行的。
我还有那么一个报告呢，对于大柴胡汤的应用啊，这里头有。那么一起用也没有什么问题的，分着用也行，治病就这样子，你说不能一起用，所以抓重点，一样一样治也行。临床上那个治病要圆机活法嘛，自己临床斟酌的用。所以这一章大概它都有了，专治痰的，像这个皂荚丸啊、葶苈大枣泻肺汤啊。你像这个外邪内饮的它也讲了，大致各方面都有了。但是我们对书的研究啊，我希望大家这样子，我们既是研究的咳逆上气、肺痿肺痈，在旁的书上也找一些。把这个做个题目，是关于这个都拿来搁到一起，都看一看，更好一些。所以常常自己找出一些数据来，对这个病，对于这个治疗更能充分地理解。