胡希恕医案学习笔记（第三十二期）

前言

医案均选自《中国百年百名中医临床丛书·胡希恕》。试以辨析胡希恕先生医案。目的在于一来可供各位同道参考；二来可以提高自身临床思辨能力。

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01

贺某，男，62岁。

初诊日期：1965年10月15日:双下肢浮肿、胸闷、喘满2月。有冠心病、心肌劳损已5年，近两月来胸闷、心悸加重，动则喘满，且出现双下肢浮肿。西医给服强心利尿药，未见明显疗效。又服中药10余剂，症亦不见好转，更感头晕、心悸明显，而找胡老治疗。近症：胸闷，心悸，头晕，气短，心下痞满，口唇紫绀，口干，大便干，小便少，双下肢浮肿明显，舌苔白腻，舌暗紫，脉沉弦细。

胡老处方：

木防己四钱，桂枝三钱，党参六钱，茯苓六钱，芒硝四钱（分二次）。

结果：上药服三剂，下肢浮肿明显消退，头晕、喘满、心下痞满明显减轻。上方去芒硝，加生石膏一两，服六剂，浮肿已，胸闷、心悸各症亦不明显。

辨证分析：

患者虽见头晕、气短、脉细等虚象，但未见下利清谷、汗出不止、精神困倦、脉无力等机能衰退表现，排除三阴病。未见头项强痛、脉浮、恶寒、身疼痛等症，排除太阳病。患者虽见大便干，但未见脉数，口干思饮，身热等症，非阳明病也。综上，六经辨证为少阳病。

患者见头晕、心悸、气短等症，此症候群血虚、水毒均可导致，结合脉沉弦、舌苔白腻、双下肢浮肿明显、小便少等症，此当为水毒致病，排除血虚。患者现细脉，细脉主气虚或血不足，血不足已排除，故此处细脉主气不足，即津液虚也，故患者心下痞满、气短、头晕等虚象乃津液虚所致。患者虽见口唇紫绀、舌暗紫，但未见少腹急结、唇口干燥、手掌烦热、脉沉结或涩等症，应排除瘀毒，考虑为水毒、津液不足所致血行不通。

综上分析，六经—八纲辨证为：少阳病—水毒、津液虚。

《伤寒论》中属少阳病的祛水剂非常多，如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、泽泻汤、五苓散、猪苓汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、木防己汤等。

反观此案患者，患者存在明显心悸、喘满胸闷，此乃水毒上冲所致。水毒所致的心悸，总绕不过茯苓；上冲又为桂枝药证。因此，桂枝、茯苓此二药必不可少。

患者大便干，容易使人联系上经文“若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之”，据此而选方为苓桂术甘汤。反观此案大便干确实为胃中停水，胃虚不能运化水湿，津液不能偏渗大肠所致。但结合患者小便少，口唇紫绀、舌暗紫等症，此处胃中停水以及胃虚程度更甚，非白术、甘草所能胜之。

再看五苓散，方中之药祛水降冲定悸皆已囊括，但未见补虚之药，亦有所欠缺。

细审患者病症，患者胸闷喘满、心下痞满恰可联系上经文“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。”，结合上述分析，方子中需包含桂枝、茯苓二药，故方选木防己去石膏加茯苓芒硝汤。方中党参恰可针对胃虚，芒硝泻水毒之实所致大便干。

综合上述分析，方证为：木防己去石膏加茯苓芒硝汤方证。

二诊时患者诸症减轻，胡老去芒硝加石膏，此处石膏并非清热，乃定喘除满为用。

此案的迷惑点比较多，辨证稍不甚，难以落在木防己去石膏加茯苓芒硝汤方证上。患者舌暗紫、口唇紫绀容易误认为有瘀毒为患；患者心悸、头晕、气短、脉细等又易误导医家以补虚为主，而忽略了攻实；患者舌暗紫，口唇紫绀，脉沉弦细，气短、心悸等，又或有医家认为此为阳虚所致，选方真武汤之流等。凡此种种，均需医者反复推敲揣摩方可一一排除。

END