 作者：赵志河 作者单位：四川大学华西口腔医院正畸科 口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 引用本文：赵志河. 口腔不良习惯的早期矫治[J]. 中华口腔医学杂志, 2022, 57(8): 815-820. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20220411-00170. 口腔不良习惯如口呼吸习惯、吮咬习惯、唇习惯、舌习惯等是导致错𬌗畸形发生发展的重要因素，其产生的异常压力可破坏口颌系统肌力平衡，干扰颌面部正常发育。因此，早期发现并破除口腔不良习惯是错𬌗畸形早期矫治的关键。本文针对儿童口腔不良习惯所导致的错𬌗类型及相应的干预手段进行讨论，以期为临床提供参考。 错𬌗畸形病因多样，形成机制错综复杂。除遗传因素外，儿童在生长发育过程中的环境因素如疾病、替牙障碍、口腔不良习惯等也是错𬌗的常见病因。常见的口腔不良习惯有口呼吸习惯、吮咬习惯、唇习惯、舌习惯等。一项针对成都地区儿童的调查显示，31.13%的儿童存在不同类型的口腔不良习惯，其是错𬌗畸形发生的独立危险因素［1］。目前关于口腔不良习惯致病机制的研究显示，口腔不良习惯产生的异常压力可破坏口颌系统生长发育过程中的内外肌力平衡，从而导致牙齿、牙弓、颌骨的发育及形态异常。因此，对口腔不良习惯及由此产生的牙颌畸形趋势以及对已有畸形进行早期阻断，有助于引导牙颌面正常生长发育，减小未来错𬌗的发生率及严重程度，促进儿童身心健康发展。本文针对不同口腔不良习惯所导致的错𬌗类型及相应的干预手段进行讨论，以期为临床提供参考。 生理情况下绝大部分气体通过鼻腔进入肺部，完成气体交换；各种原因致气流部分或全部经由口腔、口咽、喉咽进入下气道，称为口呼吸，长期如此称为口呼吸习惯［2］。口呼吸习惯可分为病理性和习惯性；其中，病理性口呼吸习惯指因慢性鼻炎、鼻甲肥大、扁桃体或腺样体肥大等鼻咽部疾病，使鼻呼吸道阻塞或阻力增加，进而导致患者被迫用口呼吸，可为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的症状之一；而习惯性口呼吸指既往疾病导致的不良习惯，疾病治愈后口呼吸习惯仍存在［3］。 呼吸是口颌系统的重要功能活动。目前已有多项研究证实，无论何种病因，口呼吸习惯均可破坏口颌系统正常的肌力、𬌗力平衡，从而对软组织、牙弓、牙槽骨以及颌骨的正常生长发育产生不利影响［4, 5, 6］。一方面，口呼吸习惯者因长期习惯张口呼吸，致上下唇无法自然闭合，出现唇肌松弛、开唇露齿、唇外翻、唇肥厚等症状；因下颌及舌体位置下降，气体长期通过口腔，破坏前牙唇舌侧、后牙颊舌侧肌力平衡，出现上前牙前突、上牙弓狭窄、腭穹隆高拱等畸形；同时，后牙过度萌出还可使颌面部倾向于垂直向生长，造成面型狭长、前牙开𬌗［7, 8］。另一方面，长期口呼吸还可影响矢状骨面型，大量研究显示，生长发育期口呼吸习惯者可因下颌向下、向后旋转，导致下颌后缩，出现骨性Ⅱ类错𬌗伴高角骨面型；而目前研究也逐步聚焦于扁桃体肥大所致的口呼吸与Ⅲ类错𬌗的相关性，因扁桃体肥大引起舌咽部狭窄，患者可代偿性前伸舌体以保证气道通畅，导致下颌前伸，形成功能性Ⅲ类错𬌗［9, 10］。Baroni等［11］发现，腺样体肥大与扁桃体肥大的临床表现并不一致，与仅有腺样体肥大的儿童患者相比，扁桃体肥大组下颌生长方向更向前，下颌骨体长度增加，位置也更靠前，这可能与扁桃体肥大主要造成口咽部阻塞相关；同样，也有学者报道，3~12岁口呼吸或鼾症儿童患者中，单纯扁桃体肥大者Ⅲ类错𬌗的发生概率更高［12］。2017年一项研究显示，Ⅲ类错𬌗儿童患者的扁桃体大小与舌体前伸、下颌前牙位置偏前、下颌前伸显著相关，而Ⅱ类错𬌗儿童患者则主要表现为鼻部阻力显著增大［13］。 （1）临床诊断：需首先明确鼻咽呼吸道通畅情况。可让患者闭口，做深呼吸运动，观察外鼻翼的大小及形态，正常时外鼻翼可随呼吸发生扩张变化；也可用少许棉花置于患者鼻前，观察呼吸时棉花是否飘动；还可用双面镜法，即将低于室温的双面镜平放于患者口裂与鼻孔之间，观察朝向口裂面与鼻孔面的镜面上是否有雾气形成，但此法仅可判定口呼吸习惯是否存在，无法诊断其严重程度。此外，还可用实验室口鼻气流同步仪进行辅助检查，通过测量口鼻腔气流压力和速度，定量诊断口呼吸习惯。需要特别注意的是，开唇露齿并不等同于口呼吸习惯：开唇露齿可由上前牙过突、上颌前部牙槽骨过高、上唇功能或形态异常、口呼吸习惯等多种原因引起，不同病因的治疗手段也各不相同［3］；同时存在双唇分开、舌体位置降低，才有可能存在口呼吸习惯。口呼吸习惯病因的确定，通常需请耳鼻咽喉科医师会诊，检查患者是否存在慢性鼻炎、腺样体或扁桃体肥大等鼻咽部疾病，必要时进行多导睡眠监测以诊断患者是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。 （2）临床防治：首先需明确诊断并及时处理可能存在的鼻、咽及上呼吸道疾病，与耳鼻咽喉科、儿科、呼吸内科、睡眠医学等学科密切合作，严格谨慎把握腺样体、扁桃体切除术的手术指征，解除引起鼻咽呼吸道阻塞的病因［14, 15］。对于口呼吸习惯持续时间不长、错𬌗畸形尚不严重的儿童患者，可于解除阻塞后教育患者训练鼻呼吸，并采用闭口贴、口腔前庭盾等简单装置纠正口呼吸习惯，前庭盾置于口腔前庭部分，双侧延至第一磨牙，前份与前突的上切牙接触，双侧后份距离后牙2~3 mm，以促进切牙压入和后牙弓扩大。对于10岁以上者，若口呼吸习惯形成较久且已引起明显错𬌗畸形，则需采用综合性手段矫治错𬌗畸形，同时纠正口呼吸习惯。对于因口呼吸习惯已形成高角骨面型者，注意不可单纯利用硅胶类𬌗垫式肌功能训练矫治器进行治疗，否则将延误治疗，导致面型恶化。 吮咬习惯常发生于婴儿时期，儿童患者由于无意识吮吸、过早断奶或缺乏与家人的情感交流，常在哺乳时间外或睡眠时吮吸颊、手指及其他异物。这种吮咬活动若于3岁前消失，则一般不造成不良后果；但若持续至5~8岁，则属于口腔不良习惯，应及时纠正［16］。临床上可因吮咬部位的不同，导致不同的错𬌗类型。 （1）吮指习惯：吮咬不同手指可造成不同的错𬌗类型。吮拇指时，拇指置于上下前牙之间，可造成上切牙唇倾、下切牙舌倾、前牙开𬌗，同时因吮拇指时唇颊肌收缩，增大的颊肌压力可导致腭盖高拱、上牙弓缩窄、后牙伸长，下颌向后下旋转；吮其他手指时，多导致下颌过度前伸，进而造成前牙对刃或反𬌗。另外，当发现患者存在局部开𬌗时，也需考虑患者是否有吮食指或小指的习惯。 （2）吮咬颊习惯：吮咬颊部时过大的颊肌压力可阻碍牙弓宽度发育，使上下牙弓狭窄，下颌后缩；或因颊部软组织被吸吮进入上下牙弓之间，导致后牙开𬌗。 （3）咬物习惯：多为咬笔、咬指甲等习惯，在咬物的位置上常呈局部开𬌗。 及早发现并采取措施纠正口腔不良习惯，可有效预防或阻止由此引发的错𬌗畸形，同时也有利于患者的身心健康发展。可采用的干预措施包括心理疏导、去除吸吮物、矫治器干预等［17］。婴儿时期应注意改进喂养方法，如通过母乳喂养减轻儿童心理的不安，或通过在口中放入奶嘴形橡皮乳头加以安抚（这种方法造成的损害较吮吸习惯小，可持续至儿童自发停用为止），也可将吮吸的手指戴上指套（图1），或涂抹黄连素以阻断吮咬习惯。可通过讲道理的方法，调动儿童自身积极性，使其自行改正口腔不良习惯。决不能采用责备和打骂的方法，因为这样可增加儿童的不安全感和孤独感，不仅无法达到效果，反而对儿童的心理健康发育不利。若难以通过行为引导纠正，则应及时戴用破除不良习惯的矫治器，例如颊屏、唇挡、前庭盾、腭网等。若吮咬习惯已造成继发性牙颌面畸形，则应在去除病因的前提下，在恰当的时机使用合适的正畸手段进行矫治。例如，对处于生长发育高峰期或高峰前期的儿童，可使用肌激动器（activator）、双𬌗垫矫治器（Twin-Block）等功能矫治器前导下颌，早期矫治下颌后缩；对于乳牙列期前牙反𬌗，可使用𬌗垫式双曲舌簧矫治器早期矫治前牙反𬌗；对于混合牙列期单纯前牙反𬌗，可采用2×4技术纠正前牙反𬌗。而对于上颌横向发育不足者，可在乳牙列晚期或恒牙列早期，进行快速扩弓［8，14］。
图1 指套（绿色）示意图 图2 前牙舌侧扣（箭头示） 唇习惯包括咬上唇习惯及咬下唇习惯。咬下唇习惯临床上较常见，患者因上前牙长期吮咬下唇，导致上前牙舌侧压力过大，常表现为上前牙前突，同时患者下切牙唇侧长期受到过大压力而使下切牙内倾，妨碍下牙弓前段的发育，导致下颌后缩；咬上唇习惯者由于下颌长期前伸，同时下切牙舌侧受到过大压力，故常表现为下颌前突，同时患者上前牙区唇肌张力过大，可妨碍上牙弓前段的发育，最终易形成前牙反𬌗［14］。 针对咬上唇习惯，临床常可制作反向唇弓矫治器破除咬唇习惯，针对咬下唇习惯，可制作唇挡、唇弓焊接指簧等矫治器。其中下颌唇挡是阻断咬下唇习惯的常见方法：唇挡戴入后将下唇向外支撑，使患者无法或不便于进行咬唇活动，可逐渐削弱直至破除咬唇习惯。此外，唇挡可解除下唇及颏部肌肉对下前牙的压力，在舌肌作用下使下颌牙弓及颌骨正常发育［18, 19］。除唇挡外，近年上前牙舌侧扣以及无托槽隐形矫治器的舌侧空泡也被用以纠正咬下唇习惯［20, 21］（图2）；而针对长期咬下唇伴Ⅱ类错𬌗，可采用Fränkel Ⅱ型矫治器进行矫治，其唇挡和颊屏可在破除咬唇习惯的同时，解除口周异常肌力对牙弓、颌骨的影响，并使下颌保持于前伸位置，对唇习惯所致Ⅱ类错𬌗可产生一定矫治作用［22］。 替牙期儿童常用舌尖舔舐松动的乳牙、乳牙残根或初萌的恒牙，若这种动作长期持续存在，则可能发展为不良的舌习惯［14］（图2）。舌习惯是一组症状群，其包括吐舌习惯、伸舌习惯、异常吞咽、舔牙习惯等，因舌习惯的性质不同，所致错𬌗的机制及症状也各不相同。 （1）吐舌习惯：最常见为患者习惯性将舌头置于上下前牙之间，形成局部开𬌗，多呈与舌外形一致的楔形间隙（图3）。由于舌常置于上下牙之间，颊肌张力增大，可导致上牙弓缩窄、后牙伸长、下颌顺时针旋转。有时舌体向前方伸展，也可使下颌向前移位，造成下颌前突。若吐舌习惯的部位发生于牙弓侧方，则表现为相应的侧方开𬌗。
图3 吐舌导致前牙开𬌗患者临床资料 A：正面像；B：正面𬌗像 根据病因学，吐舌习惯分为原发性吐舌习惯和继发性吐舌习惯，前者常由异常吞咽等不良习惯导致，多伴开𬌗；后者多由颌骨垂直向发育过度导致，多伴骨性开𬌗［23］，继发性吐舌也可由吮指等习惯致开𬌗后形成。 （2）伸舌习惯：临床表现与吐舌习惯相似，舌尖前伸置于上下前牙之间，同时使下颌向前移位，因此，伸舌习惯常造成前牙开𬌗以及下颌前突畸形。另外，Moyers［24］认为，患慢性扁桃体炎、慢性咽喉炎和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等疾病的儿童患者，为使其呼吸道通畅，患者不得不将舌体伸向前方，这也可引发不良的伸舌习惯。有神经系统疾患的患者，如21-三体综合征（又称唐氏综合征或先天愚型），患者有特殊面容：眼间距较宽、眼裂小、外眼角上倾、鼻根低平、舌体常外伸［25］，进而表现为腭盖高拱而狭窄、开𬌗以及下颌前突等畸形。 （3）异常吞咽习惯：婴儿式吞咽是婴儿乳牙萌出前的吞咽方式，即伸舌并置于上下颌龈垫之间，并配合唇、颊收缩形成唧筒状吸奶并吞咽。牙齿萌出完成后，儿童仍保持婴儿式吞咽动作进行吞咽则为异常吞咽。异常吞咽常与伸舌习惯同时发生，且难以明确其因果关系。伸舌吞咽习惯可表现为两种不同的错𬌗畸形，水平生长型者常表现为双牙弓前突，垂直生长型者常表现为前牙开𬌗。 （4）舔牙习惯：舌尖常舔舐上下前牙舌面，可加大舌肌向外的作用力，造成唇颊肌与舌肌的肌力不平衡，促使前牙向唇侧倾斜，并出现牙间隙，引起的畸形因所舔部位而异。若舔上前牙舌面，则可使上前牙唇倾，形成深覆𬌗、深覆盖；若舔下前牙舌面，则使下前牙唇倾，并出现牙间隙，甚至形成前牙反𬌗；若同时发生于上下颌前牙区，则可导致双牙弓或双颌前突，牙弓前段还可出现广泛性间隙或局部开𬌗（图4）。
图4 舔牙致下前牙间隙及局部开𬌗患者临床资料 A：正面像；B：正面𬌗像 （5）发音舌位异常：此种舌习惯没有吐舌或伸舌习惯明显，主要表现为患者说话发音时舌体上抬，舌尖部靠近或顶住上下颌切牙舌腭侧，类似于发汉语拼音d、t等。由于舌尖对前牙长期的异常肌力作用，患者常出现前牙散在间隙。临床医师若发现患者前牙区散在间隙，排除牙周炎等因素，则可通过与患者对话，观察其发音时舌尖位置是否异常。 破除不良舌习惯应从病因出发，去除扁桃体过大、慢性扁桃体炎和佝偻病等诱发舌不良习惯的病因；通过健康宣教，教育儿童改正不良吞咽和吐舌习惯，教导患者正常的吞咽方法以及发音时舌体所在的正确位置；同时配合舌肌功能训练，必要时可做腭刺、腭网或腭屏破除伸舌习惯（图5）。治疗舌习惯时还应注意通过正畸方法关闭间隙，以阻断舌进入上下前牙间的空隙区。此外，闭唇练习有助于重建口腔内外肌力平衡，对矫治不良舌习惯导致的牙间隙也有积极作用［26］。
图5 戴用腭刺者临床资料 A：正面像；B：正面𬌗像 生理情况下，咀嚼活动应在两侧同时或交替进行。正常的咀嚼模式对牙齿自洁、肌骨发育尤为重要。当使用单侧进行咀嚼的次数超过对侧约30%时称为偏侧咀嚼［27］。偏侧咀嚼为多因素诱发的习惯，目前认为其主要原因有病理性因素（一侧有牙体缺损、牙列缺损等）以及习惯因素（患者对偏侧咀嚼的危害认识不足，偏侧咀嚼形成习惯）［28］。国外流行病学调查显示，乳牙期、替牙期及恒牙期偏侧咀嚼的发生率分别约为87%、82%、76%［29］。患者长期偏侧咀嚼可致面部不对称、下颌偏斜、锁𬌗、反𬌗等问题。 偏侧咀嚼习惯的早期矫治方法主要为治疗诱发偏侧咀嚼的龋坏牙，修复牙体、牙列缺损，恢复废用侧咀嚼功能。同时对患者及家属进行宣教，告知偏侧咀嚼的危害，并嘱患者进食时有意识地使用废用侧咀嚼，1个月后逐渐过渡至双侧咀嚼，餐后还可使用废用侧咀嚼口香糖20 min进行训练［30］。 儿童体态不良（如高低肩、骨盆侧倾、脊柱侧弯等）及睡眠姿势不良可一定程度导致颌面部发育异常，常被临床医师忽视。已有研究显示，脊柱侧弯患者的下颌骨不对称性较高，提示不良脊柱形态及体态可能影响下颌骨发育［31］。反之，下颌偏斜与脊柱侧弯及体态异常的发生相关，原因可能为下颌骨性不对称引起的颅面肌群及体侧肌群失衡［32］。另外，儿童长期采用单侧睡姿或有枕手、枕肘等睡眠习惯也可干扰颌面部正常发育，导致牙列拥挤或影响面部对称性［33］。 由此可见，医师在面诊下颌偏斜或不对称的患者时，应判断其是否存在体态及睡姿问题，并对确诊患者进行早期干预，如采用健康教育及身体锻炼，向家长科普儿童正确睡姿等方法，纠正异常体态及睡姿［34，35］，避免影响颌面部发育或形成恶性循环，给患者身体造成更大危害。若患者体态及脊柱问题较严重，则应建议患者在早期矫治的同时进行脊柱畸形纠正。 早期防治口腔不良习惯对患者的口颌功能以及口颌系统的协调生长均有正向作用。医师应具备根据患者临床表现进行口腔不良习惯诊断及鉴别诊断的能力，并及早干预，为患者牙颌面发育创造有利条件。针对病理性口呼吸习惯，应采取措施积极治疗鼻咽气道阻塞，但需严格把握腺样体切除术适应证；对于习惯性口呼吸、吮咬习惯、唇舌习惯，则可采用诸如前庭盾、腭刺、腭网、反向唇弓等具有阻挡性质的矫治器进行破除，医师还应留意患者发音时是否存在舌位异常，并进行相应的发音训练；偏侧咀嚼及体态异常则需医师在发现并去除诱发因素后，告知家长并进行积极引导及监督，避免出现更严重的畸形。 利益冲突 作者声明不存在利益冲突 志谢 四川大学华西口腔医院正畸科研究生夏恺、张慧、赵一凡、 张麟溧、王艺淦在文献查阅及资料整理方面的工作 （参考文献略）
赵志河 博士、教授、博士研究生导师。现任四川大学华西口腔医院教授委员会主任、中国医师协会口腔医师分会副会长、中华口腔医学会理事、《中华口腔正畸学杂志》副总编，《中华口腔医学杂志》《华西口腔医学杂志》及International Journal of Oral Science等期刊编委、“国家级精品课程”“国家级精品资源共享课”“国家级一流本科线上课程”《口腔正畸学》负责人。现为国家卫生健康委员会有突出贡献中青年专家、四川省学术和技术带头人、国际牙医师学院院士。主编《口腔正畸学》（教育部、国家卫生健康委员会全国高等学校五年制本科口腔医学专业“十三五”国家级规划教材）等著作8部，参编9部，主译1部。主持国家自然科学基金研究项目8项，其中1项重点项目。发表专业论文330余篇。主持的研究获教育部进步奖一等奖、四川省科技进步一等奖共2项，获省部级科技进步二等奖共2项。 |
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