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随着腔内泌尿外科的发展，输尿管镜技术已成为泌尿外科常规技术，但术中仍然存在一定的风险；其中术中输尿管镜嵌顿致退镜困难是一个常见难题，也称为“抱镜现象”，若处理不当可能导致输尿管撕脱等严重并发症。我们遴选了国内外相关研究报道的主要观点，以飨读者，供临床参考使用。 输尿管镜嵌顿征象 在退镜操作中出现退镜困难时，经尿道插入另一条输尿管镜进入膀胱检查，见输尿管口嵌顿环形成并环绕镜鞘呈乳头状，可随镜鞘上下移动，证实为嵌顿诊断。 硬性输尿管镜嵌顿于输尿管内之前，术者常感进镜困难，输尿管镜图像向上移动缓慢，输尿管镜在输尿管内无通畅感，退镜后作输尿管扩张然后再次置入输尿管镜仍然进镜困难，此时若强行进镜则极易发生输尿管镜嵌顿。 输尿管镜嵌顿于输尿管内之后，术中感到输尿管镜有明显抱镜感，输尿管镜难以向上移动，同时输尿管镜难以向下退镜，输尿管镜图像几乎无变化，输尿管镜处于进退两难状态，试行退镜时输尿管镜有橡皮筋牵拉感觉。此时若强行退镜将导致输尿管撕脱，输尿管撕脱时输尿管镜有瞬间落空感，可有二次落空感；输尿管撕脱后输尿管镜退镜时图像常不发生改变。 输尿管退镜困难的发生原因 输尿管退镜困难原因如手术时间长、结石较多，反复进入、退出输尿管引起输尿管黏膜充血水肿导致输尿管痉挛、麻醉不满意、肌肉松弛较差、操作粗暴，另还与输尿管本身狭窄或者输尿管纤维化有关，而如糖尿病病人、反复放化疗的病人则更容易导致其发生。 抱镜时输尿管镜与输尿管黏膜壁紧密贴合，形成一密闭的空间，输尿管内压力增大，粘膜可随输尿管镜体存在一定移动度，如强行退镜则可能出现粘膜撕脱或输尿管断裂。 输尿镜术中发生嵌顿的原因，归纳起来，有以下几种: 1、输尿管痉挛 导致输尿管痉挛原因又可分： ①输尿管镜术中手术器械及操作对输尿管的刺激或者输尿管结石本身对输尿管壁的刺激，从而引起输尿管平滑肌痉挛。 ②输尿管黏膜损伤：输尿管镜术中粗暴操作、长时间不正确碎石或强行通过输尿管狭窄段及反复多次入镜钳取结石等均易造成输尿管黏膜损伤及水肿进而引起痉挛。 ③灌注水过冷或者灌注过多导致。 ④麻醉不足：良好的麻醉对输尿管镜手术很重要。输尿管镜经尿道进入输尿管要求麻醉阻滞平面范围比较广，上至胸段的脊神经，下至骶丛神经，单纯一点穿刺行硬膜外阻滞，其发生输尿管痉挛的发生率远远高于腰硬联合麻醉。 ⑤其他：上尿路梗阻合并有感染、肾功能不全及肾功能衰竭患者行输尿管镜手术时输尿管黏膜炎症水肿、脆性增加及弹性下降，易引起术中输尿管痉挛。 2、输尿管镜本身特点 由于大部分输尿管镜前细后粗，对于输尿管口狭窄患者，当输尿管镜镜体进入输尿管中、上段后，输尿管下段易卡住输尿管镜镜体后端，造成退镜困难。
3、术者自身原因 手术者经验不足，不能识别膀胱壁内段或其他输尿管节段狭窄，术中冒进，对狭窄端未进行预处理或选择处置后Ⅱ期手术，导致嵌顿发生。 输尿管退镜困难相关处理方式 当输尿管退镜困难，常规方式为旋转输尿管镜缓慢后退，如发现镜头前输尿管黏膜随镜体旋转，则考虑输尿管与前段镜体抱镜；如旋转镜体，镜头前输尿管黏膜无旋转，则考虑输尿管与后段镜体抱镜。 如退镜失败，可先考虑注入丁卡因或利多卡因胶浆，并配合加深麻醉（全麻方式可加大肌松），或配合使用间苯三酚等平滑肌松弛药物，可以阻断神经冲动的传导，从而减少术中刺激引起的平滑肌细胞收缩痉挛的作用，同时作用于泌尿系肾上腺β受体，使肾盂、输尿管平滑肌舒张，达到扩张输尿管的作用，使得进退镜更加顺利。结合石蜡油（水溶性润滑剂更好），润滑镜体更利于镜体松脱。耐心等待30分钟或更久，配合轻柔、螺旋尝试旋转退镜手法，缓慢尝试。 可尝试采用经直肠辅助退镜及摆动、旋转输尿管镜镜体的方法退镜，该方法可解决部分嵌顿。 尝试退镜时或可由助手扶住输尿管镜不动，保持膀胱空虚 ，避免膀胱过度充盈，从而减少输尿管壁间段与输尿管间嵴所成夹角；术者经直肠用食指扪及输尿管镜镜体，从输尿管膀胱交界处由下而上沿镜体方向反复轻推输尿管下段，使紧裹于输尿管镜上的输尿管粘膜得以松解，然后缓慢退镜。
也有经验显示，遭遇“抱镜”时可从另一输尿管镜操作通道内置入F4输尿管插管， 沿右侧输尿管口与输尿管镜之间插入约5cm后，再次旋转输尿管镜，顺利退出输尿管镜。 若方法处理无效，考虑输尿管镜前细后粗，处理输尿管上段结石时，镜体可能多被输尿管膀胱壁内段或狭窄处卡住，可通过另1条输尿管镜（自尿道或耻骨上穿刺进入膀胱）置入异物钳，以异物钳固定输尿管壁段，在异物钳帮助下轻轻旋转摆动拔出镜体。
输尿管镜抱镜的预防 退镜困难（抱镜）重要在于预防。术中应控制手术时间，尽量减少镜体进出次数，留置尿管引流，降低膀胱压力，术中碎石应充分，不要残留较大结石，尽量不要使用套石篮或取石钳，合理留置安全导丝，这些措施均可大大降低退镜困难发生率。要牢记以下几点： 1、充分识别手术风险，及时采取适宜措施。 进镜时发现输尿管壁内壁狭窄者，避免强行通过输尿管狭窄段及反复多次入镜，并应预见性对此类病例留置安全导丝。安全导丝可以做为“第三者”避免输尿管对镜体形成非常完整、牢固的包绕，一定程度降低抱镜风险。其更大的意义也在于一旦发生“抱镜”乃至损伤，还有一定机会寻找到输尿管进行挽救性治疗。 2、术中操作应尽量轻柔，避免手术器械及粗暴操作对输尿管的刺激，合并有感染及肾功能不全时更应注意，避免输尿管黏膜损伤，尽量缩短手术时间。 3、注意灌注水温度，若灌注水过冷，术前应予以加温，避免其诱使输尿管痉挛。 总之，输尿管镜手术进退镜困难的原因复杂，遇到困难时应保持足够的耐心，切忌情绪焦躁，动作应轻柔缓慢、忌粗暴蛮干，发生损伤转开放手术时要及时果断，不要存有侥幸心理。 后记：关于输尿管镜手术中“抱镜”我们就分享到这里，其中致病原因、处理方案及作用机制都有很多需要我们今后继续探讨、研究之处，比如在我们编委内部讨论中，就对全麻肌松药物缓解“抱镜”的机理和有效性提出了很多不一致的观点，今后我们还会邀请麻醉专业的同道参与到我们讨论中，欢迎大家持续关注！ 参考文献： 1.肖迪,孙永昌,向阳.输尿管镜术中进退镜困难的原因分析与对策.《现代泌尿外科杂志》.2013.7:368-370页. 2.杜东岭,杨春亭等.输尿管镜术中输尿管镜嵌顿致退镜困难45例处理体会.《中国内镜杂志》,19(4),2013.4:397-401页. |
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