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一 .术后并发尿潴留的原因 1.1 患者精神因素和排尿习惯改变 由于患者自身对手术的恐惧导致精神过度紧张，适应能力差。表现出焦虑不安，担心伤口出血，不敢下床排尿，或站立排尿，或不习惯在床上排尿，或对手术后首次排尿高度紧张，一次排尿不畅，即使膀胱并不充盈，亦不断临厕导致尿潴留发生。 1.2 术后肛门疼痛 几乎所有的痔手术后患者都有疼痛的主诉。肛门神经，会阴神经和阴茎神经的分支是由阴部内神经发出的，肛门和尿道部肌肉在会阴部有广泛密切的联系。肛门部的疼痛和损伤很容易引起膀胱颈与尿道括约肌痉挛而产生反射性排尿困难以致尿潴留;又于手术中牵拉过度，挤压损伤较多，可引起术后肛缘水肿，致使肛门括约肌痉挛而出现疼痛，或肛内填塞物过多，肛外敷料压迫过多过紧，引起肛门自律性收缩，加重了肛门疼痛，进而使膀胱颈与尿道括约肌痉挛，均可引起排尿困难，造成尿潴留。 1.3 麻醉影响 由于支配肛门和膀胱的神经都来自脊髓同一节段（S2）腰麻、骶麻和硬膜外麻醉除能阻断肛门部感觉功能并达到肛门括约肌松弛之目的外，还能同时阻滞骨盆内脏神经，引起膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛而引起尿潴留。硬膜外和腰麻尿潴留发生比率高于骶麻和局麻，注射麻醉药物的剂量过大也可导致手术后尿潴留。而当麻醉不完全时，也可导致肛门括约肌痉挛，并反射性引起尿道及膀胱颈部括约肌痉挛，以及腰麻后膀胱神经失调等都可引起排尿障碍，甚至尿潴留。 1.4 泌尿系疾病 以往患有男性前列腺炎或前列腺增生，女性患者有泌尿系感染，尿道狭窄等疾病，加上手术后的刺激，会加重排尿困难，使尿潴留发生的几率大大增加;年老体弱者，因膀胱平滑肌收缩无力，或有隐匿性泌尿系统疾病，手术后易诱发隐匿性排尿困难，这两种情况往往会出现涨力性尿潴留。 1.5 输液过多 有学者认为 ,术中和术后输液速度过快、量过多，术后膀胱过早充盈，而麻醉后排尿反射受到暂时性阻断，排尿无力导致麻醉性尿潴留。 1.6 粪便嵌塞 因粪便嵌塞引发尿潴留者时有发生,临床应予重视。此乃患者术后由于恐惧排便或排便时疼痛较甚而不能排空粪便,至粪便堆积肠道,日久燥结嵌塞,排出日渐困难，导致肠管扩张压迫尿道而引发尿潴留,或因肛门和尿道括约肌均受骶2～4神经支配,由于粪便嵌塞惧怕排便引起肛门括约肌痉挛，由此反射引起尿道括约肌痉挛产生尿潴留。 1.7 手术刺激 手术中肛缘前侧结扎过多或注射药物过量，使得局部张力过大或膨胀,压迫尿道;术后加压包扎，肛管内油纱、纱布等填塞过多,压迫尿道括约肌,均可引起排尿困难，以致尿潴留。由于女性尿道与肛门之间间隔有阴道，而男性直肠与尿道紧邻,因此,手术刺激所致尿潴留，男性高发于女性。其次手术中对肛门直肠及周围组织过度牵拉、挤压,手术范围大,损伤过多,致使肛门手术后水肿疼痛，反射性引起膀胱颈部及尿道的肌肉痉挛，均可引起尿潴留。 1.8 PPH手术易致尿潴留 痔上粘膜环切术（即PPH术），因切除直肠壶腹与肛管之间的环状直肠粘膜脱垂带，在阻断动静脉吻合的终末支的同时，也损伤了植物神经，以致吻合口对植物神经丛的刺激反射引起尿道括约肌的痉挛产生尿潴留。据资料统计采用PPH术式后尿潴留的发生率为20～30%，而痔瘘手术后尿潴留的发生率仅为5～15%。 二 .术后并发尿潴留的预防 2.1 术前做好患者的思想工作，消除其紧张情绪，做好术前检查，除外泌尿系统结石、肿瘤、前列腺肥大等所致的隐匿性排尿困难。 2.2 选用确切有效的麻醉方法，使手术部位有良好的麻醉效果，以利手术。有学者认为，肛门手术以局麻为好，此方法操作简单，并发症少，安全可靠，但是局麻时应尽量避免在肛门前近尿道处注入过多麻醉药，严格执行无菌操作，防止引起感染。然而局麻时患者疼痛较骶麻敏感，术后麻醉消失快，切口疼痛较剧。而骶麻实施后术中、术后疼痛减轻，其在复杂性肛痈、肛瘘、环状混合痔等肛门部高难度手术时较多运用，可减轻患者的痛苦，但骶麻引起急性尿潴留的发生率高于局麻，因此选择快速有效的麻醉方法可预防术后尿潴留的发生。 2.3 选择适当的麻醉药物，严格掌握剂量和浓度可有效的预防尿潴留，布比卡因为局部麻醉药，局麻效能比盐酸利多卡因强4倍，一般在给药后5～10min作用开始，15～25min后达到高峰，能维持3～6h或更长时间，弥散度与盐酸利多卡因相仿，常用量每次1～3mg.kg，局麻浓度宜0.1%～0.25g;但行腰骶椎麻醉时，则应用1%利多卡因，常用量10～20ml，可加高乌甲素2ml，增加肛门肌肉的松弛度。因此，根据不同的手术方式，手术难易程度，疾病的轻重等选择药品和估计用药剂量是关键性的问题。 2.4 手术操作要熟练轻柔，对肛门组织不宜过度牵拉和挤压而诱发尿潴留。术中伤口止血要彻底，术后肛内置入黄连油纱条即可，不可用大量料填塞的方法压迫止血，以避免尿道受压而影响排尿。术后做好止痛处理也非常关键，可采用热敷法（尤其热敷下腹部），促进排尿，并于次日大便前去掉旧敷料。 2.5 术后进行心理疏导，消除患者紧张情绪，嘱其在未排尿前尽量减少饮水量，输液不要过多过快，以免引起膀胱过度充盈而诱发麻醉性尿潴留，对不习惯在床上排尿的患者可协助病人离床排尿。 2.6 术后要保持大便通畅，有便秘者给服润肠通便药，以防大便干结嵌塞，若出现术前已行清洁灌肠，术后前几日排尿均正常，然后发生尿潴留;或术后患者有肛门坠胀或频繁如厕，但大便数日未行或虽行仅排少许便，在符合上述情况并排除膀胱、尿道及前列腺（阴道）等脏器疾病的前提下行肛门指诊（探及直肠内充满粪块），往往提示有粪便嵌塞，通便后才能利尿。 三 .术后并发尿潴留的治疗 痔手术后出现排尿困难，如果处理不及时或措施不当，不但可引起尿潴留，而且由于患者反复进行排尿动作，还可不同程度地间接引起肛门疼痛，创口出血，水肿等其他并发症。尿潴留一旦发生，还可引起膀胱炎、尿道炎等合并症，甚则发生术后急性肾功能衰竭 。因此，及时处理排尿困难，对减少尿潴留并发症，保证手术的质量和效果，以及减轻病人痛苦都是十分必要的。可采取以下措施: 3.1 术后应用止痛及解痉药，予舒尔芬30mg口服，达宁2片，或于骶麻结束时在骶管裂孔中加入高乌甲素2ml，可缓解肛门括约肌及尿道括约肌痉挛。 3.2 对老年前列腺肥大或肛门前位创面较大者，术后可给予哈乐缓释片每日1次，车前子20g泡服，每日1次，并轻轻按摩腹部，或做腹部热敷，增加膀胱平滑肌收缩力;若女性患者术前检查尿常规显示WBC+～，或有脓细胞+～，但无尿路感染史，常提示此患者有隐匿性尿路感染，术后可见尿频，淋漓不尽，数日后可致涨力性尿潴留发生，对此类患者术后早期可给服哈乐，配合中药利尿通淋剂，鼓励患者排空小便，一般都能缓解，无需导尿。 3.3 术后5～10h如排尿困难，应先查肛门敷料填塞情况，如过紧，可取出敷料，减轻张力，有利于排尿，但要密切观察肛门创口有无渗血，防止局部出血。 3.4 术后避免使用吗啡等抑制平滑肌的药物，可用温水冲洗会阴或听流水声诱导反射排尿。针灸治疗有一定效果，取关元、足三里、三阴交、气海、中极、水道等穴;若术后6h出现腹胀，排尿不畅，应排除前列腺Ⅱ°肥大等梗阻性疾病，可肌肉注射新斯的明1mg，增加膀胱逼尿肌收缩力，松弛尿道括约肌，同时可利用膀胱仪作腹部穴位刺激治疗，1～2h后小便可畅解，尤其PPH术后排尿不畅使用膀胱仪可大大减少尿潴留的发生。 3.5 应用上述方法处理无效，膀胱过度充盈并已形成尿潴留时，可行无菌性导尿术，术中应严格执行无菌操作原则，一次放尿不可超过800ml，以防发生虚脱和血尿，或致膀胱肌无力诱发涨力性尿潴留。 |
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