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2 太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者名为中风。 12 太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 吴雄志：阳浮者，寸浮关弱，气浮血精液弱，神浮身弱。故桂枝汤证的人有贫血口咽干燥，形体消瘦，发育迟缓。阴在内，阳之守也，今阴弱不能守阳，故阳浮，但其本质是气虚，太阴脾弱也，又阴虚，血精液不足。 15 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。 翕翕发热然气上冲，可知其外邪未陷，正气未弱。非气从腹中上冲。 21 太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。 阳气开发于胸中，误下会导致表邪内陷，导致胸满。若下后，脉沉紧，恐有结胸之变。 脉促者，表未解，邪未内陷，未成结胸。胸满者，下后血返于里，芍药引血于里，故需去之。 22 若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 24 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。 此乃服药后正邪交争所导致。刺风池风府，疏解头项之充血。 29 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 吐逆烦躁此津液大虚，阴盛阳衰导致烦躁，但未到少阴层面，故用甘草干姜汤恢复脾胃化生津液得能力。 32 太阳阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 33 太阳阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。 大医至简：合病者，为同时发生但无先后次第。必自下利，非服药导致的下利，乃身体不能从表解，反通过肠道下利去除病邪，或者通过呕的方式来驱邪。 刘渡舟：白虎汤为阳明热症，非阳明经症。医宗金鉴：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”。太阳与阳明合病，由于阳明抗邪于表，则脾胃里虚，里气不和，升降失常，故下利或呕。以葛根汤解经表之邪，升阳明之气。 40 伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 麻黄 芍药 细辛 干姜 炙甘草 桂枝各三两 五味子半升 半夏半升 上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利。麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。 刘渡舟： 1）辨气色： 小青龙证为水寒射肺，心下内伏寒饮。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫涩而不利，不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们称之为「水色」；或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们称为「水环」；或者在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑（如同妇女妊蝶斑），我们则称之为「水斑」。 2）辨脉： 小青龙证为寒饮之邪，故其脉为弦，弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如果寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉，沉主水病。然须注意的是，凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，荣气不足，血少故也。这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。 3）辨舌： 小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑。舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，呈现舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。 4）辨痰涎： 小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，咳痰较爽。因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶彻，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉为辨。 5）辨兼证： 小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现。如水寒上犯，阳气受阻，则兼「噎」；水寒中阻，胃气不和，则兼「呕」；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼「少腹满而小便不利」；若外寒不解，太阳气郁，则兼「发热」、「头痛」等证。 现举病案两例，以说明小青龙汤的疗效及过服后产生的弊端。有一张姓工人，年 40 许，咳喘 10 年余，因服数百帖中药无效，后常服西药「百喘朋」维持。诊其脉弦，视其舌水，望其面黧，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜、五味子，又服数剂，而使咳喘基本得到控制。 第二例是治一寒饮作喘患者，余予小青龙汤两剂，咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃到某医院急诊。诊治后鼻衄虽停，因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延余诊治而始得其情。显而易见，这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第 38 条的「若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉冨，此为逆也」。然对小青龙汤的禁忌，不像大青龙汤说得那样具体，余常引以为憾。后读《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证，已指出相应的治疗方法，大有「观其脉证，知犯何逆，随证治之」的意义，使人为之一快。现引其文如下： 「咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。」「青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其冲气；」「冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满」……个人认为这些记载说出了小青龙汤的禁忌证。尤在泾对此条也作了很好的说明，他说：「青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上逆之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。」这就不难看出，尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤，会出现拔肾根、动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神的，可见小青龙汤对虚人是禁忌之列。因为本方麻桂并用，又配细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可孟浪投用，而导致变生叵测。 曾观《临证指南医案》，叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄，叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由，也许是为了避免发散太过吧。为此余在临床使用小青龙汤只在喘急必需之时一用，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类温化寒饮，则疗效理想亦无流弊。苓桂剂，指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方，这些方子是符合仲景治痰饮用温药之旨的。所以，在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味，在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，也是不可偏废之法。因为干姜、细辛之辛可温散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可收敛上逆之肺气，一收一散，则正邪兼顾，故治寒饮内伏之证十分得利。况又有茯苓利水消饮，桂枝下气通阳，白术运化水湿，甘草顾护正气，故为小青龙汤之姐妹方，有相得益彰之效。因此，在使用小青龙汤冲锋陷阵以后，使用此方剿抚相兼，方能有始有终，使治疗井然不紊。 49 脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。 脉浮数，此中数应作身体调动津液驱邪出表而增加心脏能量输出。若此时下之，则在表之津液缺少脾胃津液支援，滞留在体表造成身重。里虚则心阳衰而悸动。此身重心悸皆因为误下造成，如果不误下，身体当自身可以汗出而解在外之邪。 此津液自和，乃是指里外津液皆充足的意思。 54 病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。 胡希恕：此方桂枝汤治疗脉缓，定时或者不定时发热，然后汗出热去。此皆属于桂枝汤症。 对比桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤， 也是不定时反复发热，但无汗出，故合麻黄汤。 当卫气不足，即是津液不足，脾胃虚弱，卫气固守无力，体内稍有微热，津液既会外泄，这就是自汗的过程。 夜晚卫气入内休息，若阴气不足，不能涵养生出的热气，鼓动津液外泄，一旦醒来，卫气再次回到体表，汗出既停止，这就是盗汗的过程。 61 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 干姜一两 生附子一枚 顿服 汗下后，津液亡，转入阴症，白天行阳气烦躁，晚上行阴气安静。如果中焦脾胃虚，则津液气化能力弱，人体大循环受到限制，产生上下不交通，即阴阳不顺接的情况。 63 发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 刘度舟：麻黄汤证的无汗而喘，都是太阳之邪影响肺气宣降所致，而本证是邪热壅肺，肺失清肃作喘，与风寒没关系。治疗重点在于清肺热，不在于发汗解表，因而用麻杏甘膏汤治之。 65 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 刘渡舟：下焦悸：小便不利，脐下作悸，或者气从脐下上奔于胸，使人憋闷，呼吸困难，精神紧张，而生恐怖欲死之想，脉弦而舌苔水滑。 证候分析：水蓄下焦，则小便不利；水在下与气相搏，则脐下作悸；若水气上冲，则水气冲胸，阴来搏阳，故心神恐怖，呼吸困难，而憋闷难堪。 治法：利水降冲。 方药：苓桂枣甘汤。 组成：茯苓、桂枝、炙甘草、大枣。 66 发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 厚朴半斤 生姜半斤 半夏半升 炙甘草二两 人参一两 右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 刘渡舟：大便燥结，腑气不畅，腹中痞满，疼痛拒按，是阳明胃家实证；便溏下利，腹中胀满，疼痛喜按，是太阴脾家虚证。但是，本条所说的腹胀满与以上两种都不同，是由于发汗损伤了脾气，或脾气素虚，因而运化水湿的功能低下，湿留生痰，痰湿中阻，气机被遏所致。以实证辨，有脾气不足的一面；以虚证辨，又有痰湿凝结，气机壅滞的一面。此证非虚非实，属于虚实夹杂之证。虚与实哪个突出呢？应当以虚三实七来看待，治以健脾利气、温运宽中，用厚朴生姜甘草半夏人参汤。在厚朴生姜甘草半夏人参汤中，厚朴下气燥湿，消满除胀；生姜辛散通阳，健胃以散痰水；半夏和胃开结燥湿去痰。这三味药的用量均较重，以开痰气之滞。人参、甘草是半个理中汤，有健脾气，促运化之能。如果单用消痰利气之药，恐怕会使脾气愈虚，因此必须配甘补；如果多配甘补，又恐怕使中满益甚，因此参、草之量都不宜过重。全方轻重配伍，共成三补七消之法，攻补兼施，堪称是虚中夹实证治之典范。在用厚朴生姜甘草半夏人参汤的时候，应该注意厚朴、生姜要等量而且用量要大，参、草用量宜小，反之则胀满难除。 吴雄志：伤寒发汗采用麻黄汤，麻黄汤兴奋交感神经，抑制副交感神经，因此导致肠胃蠕动功能减弱，产生胀满现相，故用厚朴半夏人参，促进肠胃蠕动，使胃气下行。 67 伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 刘渡舟「心下逆满」的「逆」字，意有双关，既指水气上冲之病机，而又道出相应之症状。「满」，也就是胀满，或称痞满，为上腹部有气机痞塞不利，因而胀满不通。「心下逆满」，旧注解为「胃脘」病证。殊不知为心脏阳虚，而阴气不降之所致，医者不可不察也。今者心阳虚于上，水寒之邪动于中，故有「气上冲胸」直犯离宫之变。胸为心之宫城，乃阳气所会之地。高学山所谓：「光芒四射中，但觉一团太和之元气相聚耳。」今心阳被水寒之邪所遏，则自觉胸中满闷，或憋气疼痛。肺居胸中，行使治节之令，水寒凌肺，金寒津凝，则可出现咳嗽、气喘、痰涎较多、面部虚浮等证。「起则头眩」，是指病人头晕为重，只能静卧，不敢起动。究其原因，一是心脾阳虚，阳虚不足上养清窍；一是水气上冲，阴来搏阳，清阳既虚且抑，所以头目眩晕。水气上冲头目，每见视力下降、目见黑花、耳聋、鼻塞不闻香臭等五官科疾患。 3.水气上冲的诊治（1）色诊水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑，名曰「水色」，其甚者，散见额、颊、鼻梁、唇围、下颏等处。如果皮里肉外，出现类似「色素沉着」之黑斑，名叫「水斑」。心开窍于舌，心阳不足，则舌色必然淡嫩；火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。（2）脉 诊《辨脉法》云：「凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。」水气上冲为阴证，仲景指其脉为「沉紧」，似无可议。验之于临床，则脉多见沉弦，也有出现脉结与沉伏无力之时。（3）辨 证 气上冲胸：心阳上虚，水气上冲，典型者，患者自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲；非典型者，不见明显的气上冲，但依次出现的或胀，或满，或悸，或眩晕等证候，从下而上，一见便知，故也不难辨认为水气上冲之证。 胸满：水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。此证以夜间发作为甚，气候温和则轻，冷冽则重。往往伴见气短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等证。 心悸：心悸的出现有二：在气上冲胸咽时，则随之出现心悸。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀疼痛，则立即出现心悸。心悸每发作于晨起、夜卧、饱餐之后，呈阵发性，轻者可以自止。 短气：心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒阴气遏滞，则出现「短气」之证。如身体不活动，或行路缓慢，短气则不明显出现。如登楼爬高，少顷则觉「气短发憋」，呼吸急促，咽喉生痰，咽喉窒塞，则加剧了短气。甚则把人憋得周身出汗，频频矢气，小便也往往失禁，此时心脏跳动则加剧。 余带学生在京西城子矿实习。某生治一白姓妇，患梅核气，乃用《金匮要略》之半夏厚朴汤，药三投而丝毫无效。余切其脉弦，视其舌水，此「水心病」，咽喉受水寒之邪，而非痰气相搏之比。乃用：桂枝 12g，茯苓 30g，白术 10g，炙甘草 6g，加服五剂，咽喉清爽，病已愈矣。某生讶以为神，问曰：「半夏厚朴汤为何无效？」曰：半夏厚朴汤治痰气上凝之喉痹；而苓桂术甘汤则治水气上冲之咽塞，差之毫厘，谬至千里。 68 发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。 发汗后，病不解，反而恶寒，脉见沉迟，陷入阴症，故用芍药甘草汤复其津液，附子甘草汤复其阳。 69 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。 汗下导致津液大虚，陷入阴症，此处烦躁乃人体努力亢盛以加速津血化生而出现的。 此处加人参一两以速回津液，茯苓四两应是为心悸烦躁而设。茯苓为淡渗下行药，具备降阳的力量，因此能去烦躁。一般津液虚而有烦躁可用石膏，但此处已经陷入阴症，故用茯苓为妥。 另外人参茯苓补中气。29 条 61 条 69 条 76条均有津液虚导致的烦躁情况。61条烦躁最重。烦躁原因解释可以看76条。 70 发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。 发汗后，津液伤，化燥入阳明。 71 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 刘渡舟：临床常见：小便不利，口中烦渴，喜饮水，水入则吐，吐后又渴，证名「水逆」。其脉弦，舌质淡，苔水滑。 证候分析：此证为水蓄下焦，膀胱气化不利，故小便短少，口中烦渴而欲饮。然饮入之水，旋又停蓄于下，仍不能化为津液，以致水蓄于下而反上干胃腑，使胃失和降，故所饮之水，必拒而不受，因此，水入则吐，称为「水逆」。此证饮水而渴不解，虽呕吐而水饮不除，洵为水证中之重者。 治法：通阳化津，降逆止呕。 方药：五苓散。 临床常见：小便不利，口燥而渴，心下痞满，脉弦而苔水滑。 证候分析：心下痞病机多为脾胃气机升降失调所致。本证心下痞，而小便不利，兼见口中燥渴，舌苔水滑等特点，故可诊断为「水痞」而非其他。 治法：通阳利水，行气消痞。 方药：五苓散加生姜、枳实。 按：仲景原方为五苓散而无他药。余在临床加枳实、生姜甚效，录之以供参考 水秘症： 临床常见：大便秘结，数日一行，坚如羊屎。口中干燥，小便短少不利，下肢浮肿，自觉有气从心下上冲，心悸头晕，胸满气短，舌肥胖而淡嫩，苔则水滑，脉弦而沉。 证候分析：此证与「水泻」证乃是一个问题而有两种情况出现。「水秘」，乃水不化津，液不滋润，而使胃肠干燥，大便秘结不下。观其小便短少不利，下肢浮肿，口中干渴，宛如「水证」无疑。何况又有水气上冲佐证，以及舌胖、苔水滑、脉沉主证，故知其便秘是水不化津，而非燥热耗阴之证。 治法：温通阳气，利水行津。 方药：苓桂术甘汤与真武汤交替服用，以俟小便通利，则大便自通，其他诸证，亦迎刃而解。 按：利小便以实大便，此法人多能识，而利小便以利大便秘结，此中微奥，不可不知。 73 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。 刘渡舟：水厥 临床常见：心下悸动，或见痞满，手足厥冷，抚之不温，脉弦而苔水滑。 证候分析：此证水寒在胃，心下悸动，属于茯苓甘草汤证。若胃中水寒甚者，阻遏胃脘之阳气，不能达于手足，则见手足厥冷之证。因水而成厥，故名「水厥」。 治法：温散胃中水饮，以达阳气顺接。 方药：茯苓甘草汤加枳实，消饮散结，通阳理气，则厥回肢温。 按：如果此证挟有阳虚之机，待水去饮消之后，续以补阳之品为善。 76 发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。 刘渡舟：按治疗法则规定，邪在表宜汗，在胸当吐，在腹应下。汗、吐、下法均为邪实而设。若经汗、吐、下后，而见心烦不得眠，说明实邪虽去而余热不解，蕴郁于胸中所致。这种证候发作严重时，可使人反复颠倒，不得卧寐，心中懊憹，烦闷特甚而无可奈何。因为胸中郁热而致烦，故治以栀子豉汤，宜透胸中郁热而除烦。栀子豉汤，仅由栀子、豆豉两味药组成。栀子苦寒，善清心胸烦热以解火郁;豆豉味苦，能升散邪热之结。两药相须，一宣一降，宜泄火郁而除烦。虚烦证由于邪热蕴郁心胸不解，而更见心胸窒塞、郁闷甚或疼痛等证的，亦均可用栀子豉汤治疗。栀子鼓汤善治虚烦，心中烦乱，难以名状，而又不能制止。坐卧不安。由于是火郁气结，可兼见胸中窒，心中结痛，或心烦腹满等气血郁滞不利。火郁当发之，栀子苦寒，但其体轻而上行，清中有宣，与黄芩黄连苦降直折不同。豆鼓气轻味薄，既能宣热透表，又可和胃降气，宣中有降。服后有“得吐”的反应。而是火郁作解，气机得以伸展，正气驱邪外出。 刘希彦：津液大虚，如果再发汗，则胃气更弱，大肠吸收功能受阻，会造成吐下不止。 人体津液虚，首先会造成烦躁，此因人体亢奋起来加速津液生成；津液虚到一定程度，是不会进入深睡眠的，因为深睡眠时血液循环极慢，各藏器尤其是大脑会因缺血受损。这就是为什么血虚的人容易失眠多梦，白天疲倦，躺下却又睡不着的原因。 77 发汗若下之 而烦热 胸中窒者 栀子豉汤主之。胡希恕：胸中即指食道而言，若整个胸则为柴胡症。 胡老医案1： 昔时邻居老工人尹某，一日来告。谓经过钡剂造影检查，确诊爲食管憩室，请我治疗。因笑答曰：食管憩室我未曾见过，请告所苦。据述只觉食道阻塞，心烦不宁。食管阻塞，爲里实。心烦不宁，里热上扰。综合分析：爲阳明里热上扰心神，爲栀子豉汤方证。 处方：因与栀子豉汤3服后，症大减，但食时尚觉不适。，续服二十余剂，症全消失。后再进行钡剂造影检查，未再见憩室形象。此案较奇，故附此以供参考。 胡老医案2 刘某，女性，12岁，1966年3月10日初诊。 感冒后头痛，恶心，呕吐，寒热往来,咽干口渴,思凉饮，心中烦躁。服小柴胡加生石膏汤后，热降烦除，刻下仍心中懊侬，口干欲凉饮,饮食二便如常，舌苔白而干,舌尖红，脉滑数。寒热往来,头痛，恶心，呕吐,咽干口渴，思凉饮，心中烦躁，三阳合病，爲小柴胡加生石膏汤方证。脉滑数，舌苔白而干，舌尖红，心中懊傻，口干欲凉饮，饮食二便如常，阳明里热。 综合分析：此上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出爲向愈之兆，惟少阳余热及阳明之热未除，爲栀子豉汤合小柴胡汤方证。 处方：栀子6g,淡豆豉10g,柴胡6g,黄芩6g,党参6g炙甘草3g,生姜 6g，大枣3枚，生石膏(同煎)30g 结果:上药服1剂，睡眠好，全身汗出，寒热未作，体温正常。继以复胃阳以生津调理1周而愈。 82 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 此方中白芍的作用见陈潮祖陈老分析，五脏六腑管道都由肝主筋膜构成，如果管道紧张痉挛，则会引起气血津液不流通。故用白芍通顺血脉，柔肝缓急，缓解经隧紧张痉挛，管道拓宽则水液畅通无阻。 陈潮祖：病机为少阴阳虚；水液失调，痰饮水湿，阻滞三焦。 附子温阳化气。温少阴心肾之阳，肾阳得温则气化得行，阳气恢复则气化功能逐渐恢复。白术温脾除湿，水液的运行有赖于肾阳的气化，脾气的转输，肺气的宣降，肝的疏泄。附子虽温阳化气，但仍需依赖白术的健脾除湿，生姜的温胃散水，使脾输转津液的功能恢复，使脾能散精，上归于肺。生姜除了温胃散水，还可解表。肺主皮毛，生姜辛开，有开宣肺气的作用，启上闸以开水源；再用茯苓通调水道，使水液下输膀胱。白芍考虑肝的疏调问题。五脏之道皆出于经隧，五脏六腑的管道都由肝主之筋膜构成，如果管道稍有紧张筋挛则会引起气血津液不流通。肾脏系统肾小球、肾小管、输尿管，都是经隧和管道，肾小球，肾小管稍有紧张痉挛则引起水道不通。白芍通顺血脉，柔肝缓急，缓解经隧的紧张筋挛，管道得以拓宽则水液畅通无阻。 这个方治疗的既不是肺的宣降失调，也不是脾的枢机不运，而是少阴阳虚，肾阳为先天根本，少阴阳虚会出现四种病理改变，和气血津精这四种基础物质有密切关系 一般人无齿痕，舌体变大则舌体抵齿后产生齿痕。人体的基础物质为气血精，气盛血多时舌体不会变大。水湿行于腠里三焦，无处不有，无所不到，只要稍有水湿阻滞就变胖，其他地方也要变胖，但舌体变大相对客观，易于观察，舌质淡则表明是阳虚没有热象，舌胖表示水湿阻滞少阳三焦。舌淡胖有齿痕说明阳虚不能化气，水湿阻滞少阳三焦，所以说望而知之谓之神。临床望舌体、舌苔都是很重要的诊断指征。临床上真武汤证，舌苔淡要用，舌苔黄也用，舌苔白滑更是阳虚，苔无常色，脉无定体。 病案一：某男，满舌苔焦黄如栀子染色，咳嗽痰多。因怕肺上有热，温胆汤加黄芩连翘银花。第二周复诊，无效，又查舌胖嫩，这次开真武汤。第三周复诊，自述大为好转，舌苔也不黄了。少阳三焦阳气阻滞，阳气郁结在里不能宣发，郁而发热则舌苔黄。温阳后水液流通，反而舌苔变淡。 病案二：某男，舌苔黄厚腻，用达原饮后舌苔仍腻。再用真武汤加草果、槟榔、厚朴，加行气药木香、乌药，气行则湿行。第二周复诊，舌苔干净，舌体变淡，真象显露。舌体淡胖有齿痕为真武汤证判断标准，舌苔白滑可放心大胆用真武汤，舌苔黄则要反复琢磨，是否为阳虚水湿阻滞后有热。脉无定体何解？一般来说少阴阳虚脉应沉迟弱，但临床弦脉较多，脉弦则为有饮，慢到40多次或快到100多次均可用真武汤。 所以说真武汤方证脉无定体，苔无常色。 具体文章见“陈潮祖详解真武汤” 96 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之. 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升洗 甘草炙 生姜各三两，切大枣十二枚，擘煎服法：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，瓜蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。 唐容川：咳嗽初由风寒,久久不愈,则声哑羸瘦,痰中代血,气喘偏睡,变成虚劳.时医或谓外邪失表所致;或谓内伤及酒色过度所致,既已成劳,即戒用辛热之品,取甘润之剂,静以养阴,令真阴复而阳不亢,金水相滋,而咳嗽之病除矣.然此说一行,误人无算.南医六味地黄丸,黑归脾汤等料,加麦门冬.五味.淡菜胶.海参胶.阿胶.人乳粉,秋石霜.紫河车,八月杏仁,川贝母.猪脊髓之类,百服百死,诚可痛恨.余读<金匮>书中,隐寓有大手眼.喻嘉言亦悟其妙.俱隐而不发者,难与俗人言也.余临证以来,每见咳嗽百药不效者,屏去杂书之条绪纷繁,而觅出一条生路,止于伤寒论得之.伤寒论云:上焦得通,津液得下,胃气因和三句,是金针之渡.盖寒热之邪挟津液而上聚于膈中,以致咳嗽不愈.若风寒不解,其津液何以得下耶?若误行发散,不惟津液不下,而且转增其上逆之势矣.此所以通其上即和其中,和其中愈通其上矣.至于风寒缠绵不已,积而成劳及一切痰火哮喘,咳嗽瘰疠等证,皆缘火势熏蒸日久,顽痰胶结经隧,所以火不熄,则津液不能下灌灵根,而精华尽化为败浊耳.且人全赖水谷之气生此津液,津液结则病,津液枯则死.伤寒论谓咳者去人参.生姜.大枣加干姜.五味子,此为伤寒言而不尽为伤寒言也.余取津液得通三句,借治劳伤咳嗽,往往获效. 邹澍：上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解。是知柴胡症，皆由于上焦不通则气阻，气阻则停饮，饮停则生火，火炎则呕吐。半夏生姜能止吐除饮，不能彻热，黄芩能彻热，不能通上焦，能通上焦者唯柴胡液。故往来寒热，为小柴胡汤主证，悉本于上焦不通，盖痰凝气阻，升降始阻，当升不生则阳怒而为热，当降不降则阴鸱张而为寒。 关于瓜蒌根的应用： 96条 若渴者去半夏加人参和瓜蒌根四两 柴胡半斤 黄芩三两 人参四两 生姜三两 大枣十二枚 炙甘草三两 瓜蒌根四两 147条 柴胡桂枝干姜汤中 渴而不呕 方中加瓜蒌根四两 柴胡半斤 桂枝三两 黄芩三两 干姜二两 甘草二两 瓜蒌根四两 牡蛎二两 金匮要略： 太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。 栝楼桂枝汤方：栝楼根二两，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十ニ枚。上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。 刘希彦：人体能量大循环过程：饮食入胃，胃气腐熟，气化的阳性热能向上向外散发，如同喷泉。气化出去的能量枳实其中一部分，没有完全喷出的还要回落，从体表归于三焦网膜系统，然后下行，下行的有能量物质也有废水。能量物质再以肾为中心的下焦元气系统保存起来，废水代谢为尿液通过膀胱排出。肾保存的能量物质又可再次气化上行，成为小肠和脾胃消化食物的动能，也成为人体的应激能量，再次上行为气化循环。邪结于胁下和胸中形成胸满胁痛，胸中是气化能量出表的中间区域，胁下是能量下行回收的区域。当脾胃虚而痞塞不同时，人体上部能量不能下行，郁积生热则为心烦，下部不能得到回收能量的补给，便会变冷，于是形成了上热下寒。 刘度舟：柴胡汤类，指的是以小柴胡汤为代表的一组方剂。柴胡汤是治疗少阳病的主方，它以口苦、咽干、目眩的少阳腑证和耳聋、目赤、头疼痛、胸胁苦满的少阳经证为治疗对象。邪客少阳之经，正邪相争在于胁下，胁下属于表里之夹界，而侧于太阳、阳明两经之间。邪气进而入阴则恶寒，正气胜邪出于阳则发热。由于邪有进退，正有胜负，故病人时而发热，时而恶寒，寒来热往，热来寒往，寒热交替出现，即为往来寒热。它既不同于太阳病的发热恶寒，也不同于阳明的但热不寒，临证之时，务须分清。少阳属胆，而连于肝，性喜疏泄，而恶抑郁，故少阳为病，可出现胸胁苦满，默默不欲饮食等气郁之证。胆气内郁，若化火而迫胆汁上滋，则见口苦，火热伤津，则见咽干，风木为病，则见目眩等证，而作为少阳病的提纲证。太阳脉浮，阳明脉大，而少阳则脉弦，其舌苔则以白滑之象为准。考《伤寒论》 以柴胡名方的共有六方：即小柴胡汤，大柴胡汤，柴胡加芒硝汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡桂枝汤，柴胡桂枝干姜汤。以上六个柴胡汤，应以小柴胡汤为基础，因此，了解柴胡汤类的加减诸方，必须先从了解小柴胡汤的组方意义开始，才有纲举目张的作用。小柴胡汤由柴胡、黄苓、半夏、生姜、甘草、人参、大枣七药组成。方中柴胡、黄苓两味苦药以清少阳之热，柴胡解经热，黄苓清腑热，这是治疗的功效之一。然少阳以疏泄为常，以抑郁为病，用柴胡、黄苓不但能解少阳之热，更能疏解少阳之气郁，这也是柴胡的另一功效。据《神农本草经》记载：柴胡治“肠胃中结气，饮食积聚”等病，说明它可促进六腑的新陈代谢，有消积化食的作用，因而也就能推动少阳的枢机而和表调里的功效。柴胡一药而有三用，足见其在本方中作用的重要，故小柴胡汤以柴胡名方。半夏、生姜这两味药都是辛温之品，能开能降，善于和胃治呕，又能外疏风寒，内消痰饮。因少阳胆病，以喜呕为多见，故以二药治呕健胃用意良深。人参、甘草、大枣这三味药都属甘温之品，用以扶正祛邪，以助柴苓之治，更能预先实脾，以杜少阳之传，实有“治未病”的意义。由此可见，小柴胡汤的七味药物以和解少阳之邪为主，而又旁治脾胃，和中扶正为辅。清解邪热，而又培护正气，不通过汗、吐、下的方法，而达到祛邪的目的，故叫做和解之法。此方的剂量，柴胡应大于人参、甘草一倍以上，方能发挥治疗作用。若误将人参、甘草的用量大于或等于柴胡，则达不到和解少阳邪热的目的。因此，用本方时务须注意剂量的比例。小柴胡汤的治疗范围颇广，其中值得注意的是，其退烧解热的功效尤著。宋朝的《苏沈良方》 已发现它在这方面的作用见长，并进而将它的适应证归纳为四点：一是治往来寒热，二是治潮热，三是治身热，四是治伤寒差后更发热。验之临床，此说实不可忽视。《伤寒论》对小柴胡汤的临床应用，有“但见一证便是，不必悉具”的原则。个人认为“一证”，和“不必悉具”应对照来着，着重在于“不必悉具”。如呕而发热，或胁下痞硬，或往来寒热，只要见到少阳主证，使人确信不疑，便当与柴胡汤，不必待其证候全见。临床使用本方，当以此为准。 小柴胡汤可以治疗咳嗽，对于肝胃不和，气郁所致的咳嗽，若风之吹云，明乎，若见苍天。 97 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。 血若气尽一词，后世有小柴胡加四物汤，治疗年轻女性之肝郁气滞诸病，又大柴胡汤加桂枝茯苓丸治疗壮妇之少阳阳明合病之阳明血结也，又用柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散少阳太阴合病之阴血虚兼血湿互结也。 脏腑相连，其痛必下：邹澍言，邪气自募（日月）入腑，由腑入脏，脏及于血分。 LPX（邪高者，上焦因热痰水结不通，则升降失调，由上及下，则有腹中痛，热结血室等症。其中脏腑相连，可以理解为五脏六腑皆为三焦所裹，膜原病涉及脏腑，故有腹痛等） 98 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。 胡希恕：得病六七日，病传少阳，脉浮且迟弱，血弱气尽，手足温内有热，阳明本热但内夹有湿故说系在太阴。187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也” 表证传里的时候，水火是互相进退的，如果阳明病，热越重越实，水分越丧失；如果阴寒的方面盛，那么饮就重，要腹痛下利的，这就叫作太阴病。在病初传于里的时候，又有热又有湿，也可以为阳明病，也可以为太阴病，在这个阶段就叫作“系在太阴”。 不能食，胁下满痛：胃气空虚，则外邪内陷，水热互结于半表半里之胁下，湿热内郁，胆汁外溢，黄疸乃生。如果小便利，则湿热外泻，三焦通畅，胆气顺降，则无黄疸。 如果本渴饮水而呕，为水逆，不可用小柴胡汤。若用之，因柴胡汤有疏泄胸胁，去心腹间结气、积聚，有疏泄的作用，一撤热，水势更泛了，所以食谷要哕逆的。应该用茵陈五苓散。 103 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升洗 生姜五两切 炙枳实四枚， 大枣十二枚，擘 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。 胡希恕：大柴胡汤呕的原因除了胃中有停饮外，还有大肠大便不通所致。大柴胡汤去人参甘草，加芍药枳实大黄，增加生姜的量。小柴胡汤加人参是因为血弱气尽，病会向里传，故用人参强太阴防止向里传趋势。大柴胡汤，病已经内结于里，人参妨碍泄实。 104 伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两，炙 生姜一两，切 半夏二十铢（本云，五枚，洗。） 大枣四枚，擘 芒硝二两 右八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。 胡希恕：日甫发潮热，此为阳明热结，本大柴胡汤症，如果用大柴胡汤应该不会下利。现在有微利，知道医生以丸药下之。 因为现已微利，内已虚，故用小柴胡汤先解其外，然后再服用柴胡加芒硝汤解其内热。凡潮热者需用芒硝也。 106 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 桃仁五十个去皮尖 大黄四两 桂枝二两去皮 炙甘草二两 芒硝二两 右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服，当微利。 107 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之 柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜切 铅丹 人参 桂枝去皮 茯苓各一两半 半夏二合半，洗大黄二两 牡蛎一两半，熬大枣六枚，擘 右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡今加龙骨等。 柴胡 黄芩 半夏 生姜 人参 大枣 桂枝 茯苓 大黄 龙骨 牡蛎 铅丹 73条茯苓甘草汤：茯苓二两 桂枝二两，炙甘草一两 生姜三两。 107条小便不利，身重，可说明存在水饮阻滞。故而用茯苓甘草汤内以除饮，外以解表。 此方为小柴胡汤去甘草 加桂枝茯苓大黄龙骨牡蛎铅丹。一身尽重，见49条：“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重” 胡希恕：身重为水不下行导致。成无己：一身尽重，阳气内行于里，不行于表也。 LPX思，少阳胆经，是动则病，口苦，善太息，心胁痛，不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热。 足少阳之正，别者入季肋间，循胸里属胆，散之肝，上贯心，以上挟咽，出颐颌中，散于面，系目系，合少阳于外眦也。因此合小柴胡口苦咽干目眩，胸胁支满，心烦。 手少阳三焦经布原气于诸经，主气所生病，故病则上焦心烦胸满或渴，中焦则不欲食，腹胀，下焦小便不利也。 此条胸满烦惊为上焦病，谵语为中焦病也，小便不利为下焦病也。此上焦有热，中焦有停滞之实，全身有停滞之水，总三焦气机不畅，阳被阻外，不能入阴也，故神不能安。 141 病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。金匮：渴欲饮水不止者，文蛤散主之。 文蛤五两& g% n! ]- t' z4 } i 文蛤，《神农本草》谓“主恶疮蚀五痔。”其为一寒性收敛药甚明。寒能解燥，敛能养液，当治津液枯燥而渴欲饮水不止者。 单味文蛤有逐肾中痰水之效，但见白痰胶固者，重用之，必起效。 刘渡舟：文蛤咸寒，主要有两个作用，一个是能够运肺经，治咳逆上气、喘急烦闷，有利肺祛痰的作用；第二个，就是有利小便，治浮肿、行水气的作用，实际上就一个作用，一个是治肺，一个是利水，一个是开水之上源，祛痰，治肺气上逆，下边就利小便、利三焦，所以能治水肿。这个证，阳气闭郁使皮下的水液停滞不行，所以外边没有汗，里边还高烧不退，想着喝水又不能喝，水热之邪在表，还未完全入里，先给吃文蛤散；如果膀胱气化不利，小便不利、也渴了，那就要吃五苓散，这是一证两方，有轻有重。 145 妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。 干血着脐下用下淤血汤，脐下是关元穴，关我们的原神，包括爽灵，幽精，胎光。流产后小孩不走，留在关元。关元通血室，肝藏血，藏魂，爽灵幽精胎光就是三魂，所以热入血室如见鬼状用小柴胡汤。如果胎光不走，着脐下日久不去，沿肝经导致肝区不舒，就是肝着汤证。肝着汤也治疗半产漏下。干血日久成干血痨形成大黄蛰虫丸证。此时无形变有形，已经形成肿瘤。 铁樵按：昼日明了，暮则谵语，蓄血固如此，阳明经腑证亦如此，体工上有此一种变化。又在阴虚肝王之人，往往昼则昏倦，夜则清明，与热病适相反，皆可以证天时与人体之关系。若问何以如此？注家以阴阳为说，未能丝丝入扣，余亦不能言其所以然之故。就经验言之，涉及血分者恒夜剧。谵语亦有可资研究者，古人分虚实两种：曰郑声、曰讝语，讝与谵义同。其实不足以尽之。非但有虚实，亦有重轻。实甚则谵语，阳明腑燥矢是也；虚甚则谵语，少阴证郑声是也；热甚则谵语，三阳合病之白虎证是也；蓄血则谵语，抵当汤证是也。实甚谵语，为有燥矢，腑气不通；虚甚谵语，为亡阳脉短，血不养筋；热甚则神经被炙；蓄血则脉管不通，其中复有交互作用。白虎证热盛是主因，汗多亦是副因；少阴证亡阳是主因，热不解亦是副因；阳明腑燥矢为主因，热壮乃副因；蓄血证一部分充血为主因，他部分贫血为副因。治法只攻主因，亡阳用辛温回阳、敛汗，蓄血用抵当下血，热盛用白虎清之，矢燥用承气荡之是也。惟其有主因副因，错杂其间，故不易辨识。《活人书》云“仲景谓实则谵语，虚则郑声，世多不别，然亦相似难辨，须凭外证与脉别之”，即是因有主因，复有副因之故。吾侪苟能明主副因，更能知谵语所以然之故，虽病状疑似之间，不能淆惑。否则纵凭脉证，亦不能应付适当，此医学所以贵根本解决也。 抑不但如以上所述，等是发热，强者不必便谵语，虚则热不甚亦见。苟无积，热甚亦不必见，有积则见。等是蓄血，平日神经过敏者必更易见，是副因之中更有副因。尤不止此，谵语见鬼者，乃神经已乱，灼然可见之病证。若命此为病之程度已至七十分，则前乎此之六十分、五十分、四十三十分，虽未至谵语见鬼，亦有可见之病机。十年前，鄙人患病，奇重奇剧，病源是药蛊、是肝气，见症则神经过敏，消化不良，脾脏肿大，脚肿、心跳、手颤、舌本亦强。而当病最剧时，往往发言不由自主，盖已有渐入癫痫范围之倾向。嗣后服龙胆泻肝及耆婆丸等，久之又久，便血数次，病乃渐愈。嗣又屡治他人便血之证，凡将便血，或血未尽之顷，留心体察其人言行，必小有异征，至血下已尽，则言动较为安详。然后悟得《伤寒论》“抵当证”及“妇人热入血室”各条所以然之故，否则仲景用抵当攻血，谓血下乃愈，其理极不可通。而妇人热入血室之证，必谵语如见鬼等，亦难知其故矣。《伤寒论》太阳篇下卷，千余年来，解人难索。痢疾肠穿孔，本是死证，与此各条不同。近有误引伤寒断为必愈。致此次腾之报章，以为取缔中医之口实，则不明伤寒原理之故也。 146 伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 黄芩一两半 人参一两半 炙甘草一两 半夏二合半 芍药一两半 大枣六枚，生姜一两半，柴胡四两 桂枝一两半 右九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。 柴胡四两 黄芩一两半 半夏二合半 人参一两半 桂枝一两半 芍药一两半 生姜一两半 大枣六枚 炙甘草一两 147 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 柴胡半斤 桂枝三两 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两，炙甘草二两 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。 烦渴不呕是柴胡桂枝干姜汤主证。 柴胡半斤 桂枝三两 黄芩三两 瓜蒌根三两 干姜二两 炙甘草二两 牡蛎二两。 但头汗出者：津液不足，只能汗出于头部。心烦津液虚，阳气不足也，邪热内陷胸中且结于肋部。此处小便不利，应为小便难。 方中有去滓再煎，仍有和合阴阳和解之意。 148 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。 既然处方为小柴胡汤，病必偏阳。脉细者津液不足，阳微结，头汗出，微恶寒，阳微结，大便硬，心下满，内有热结。 149 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 半夏半升 黄芩 干姜 人参 炙甘草各三两 黄连一两 大枣十二枚，右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升， 日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。（一方用半夏一升） 黄连一两 黄芩三两 半夏半升 人参三两 干姜三两 大枣十二枚 炙甘草三两 此为小柴胡汤 去柴胡之变化方。方中仍有去滓再煎，故方重在和合阴阳也。 方中以干姜易生姜，本胃虚寒，中有停饮，下之后，水热互微结心下。故采用小陷胸汤中半夏 黄连以解散水热。 半夏泻心汤脉象：右关浮滑，沉取无力。 金匮要略 心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。若舌苔厚腻，舌质淡，即是生姜半夏汤证。胃神通过脑肠肽影响心神，消化道不舒服时，神志不安。 154 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之 大黄（二两） 黄连（一两） 155 心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 大黄（二两） 黄连（一两） 黄芩（一两） 附子（一枚炮去皮破别煮取汁）上四味切．三味以麻沸汤二升渍之．须臾．绞去滓．内附子汁．分温三服 157 伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。 生姜（四两切） 人参（三两） 半夏（半升洗） 甘草（三两炙） 黄芩（三两）大枣（十二枚擘） 黄连（一两） 干姜（一两）上八味．以水一斗．煮取六升．去滓．再煮取三升．温服一升．日三服． 黄连一两 黄芩三两 半夏半升 人参三两 生姜三两 干姜一两 炙甘草三两 大枣十二枚 小柴胡汤 加黄连干姜各一两 158 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。 炙甘草（四两） 黄芩（三两） 干姜（三两） 黄连（一两） 半夏（半升洗） 大枣（十二枚擘）上六味．以水一斗．煮取六升．去滓．再煮取三升．温服一升．日三服 黄连一两 黄芩三两 半夏半升 干姜三两 大枣十二枚 炙甘草四两 半夏泻心汤去人参增炙甘草一两。 小柴胡汤去柴胡生姜人参 加干姜三两 炙甘草一两 胡希恕：偏于下利，干噫食臭 生姜泻心汤；下利，无干噫食臭，甘草泻心汤；无下利，只是呕用半夏泻心汤。下利数十行为协热利，谷不化是因为下利太快胃来不及化非如少阴症的完谷不化。34条 葛根黄芩黄连汤。 此非结热，但胃中虚，客气上逆，水气上逆，故不用人参。你们看看《金匮要略》里“狐惑篇”里头有。说“蚀于上者为惑，甘草泻心汤主之”，就是现在我们说的口腔溃疡这类的病。 161 伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。 旋复花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 炙甘草三两 半夏半 大枣十二枚 172 太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。 黄芩三两 芍药二两 炙甘草二两 大枣十二枚，右四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。 黄芩三两 芍药二两 炙甘草二两 大枣十二枚 半夏半升 生姜三两 右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。 黄芩汤为阴旦汤，治疗胆腑热病。可与葛根黄芩黄连汤相比。 刘渡舟医案：王x x，男，28岁。初夏迎风取爽受凉后，病头痛而身热，经治表证已解，但出现大便下痢，肛门灼热，每日四五次，伴腹中疼痛，里急后重及口苦、恶心等证。脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。此属少阳经热内注于胃肠，以致腑气不和。黄芩10克 白芍10克 大枣7枚 炙甘草6克 半夏10克 生姜10克。服药三剂而愈。 173 伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。 黄连三两 炙甘草三两 干姜三两 桂枝三两 人参二两 半夏半升 大枣十二枚 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服。昼三夜二。 黄煌教授 黄连汤人黄瘦，眼睛有神而有躁动，嘴角暗红虚中有热。腹直肌和少腹如同灯笼外硬紧张而里空，或少腹不仁软弱无力。舌苔白或者厚腻，或微黄，尤其越到根部越厚。脉虚或者弱，或者沉迟 174 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。 桂枝四两 炮附子三枚 生姜三两 大枣十二枚 炙甘草二两 右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 175 风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 芍药 炙甘草各三两 炮附子一枚 破八片 右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。 177 伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 炙甘草四两 生姜三两 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两，阿胶二两 麦门冬半升 麻仁半升 大枣三十枚 右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。 181 问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。 185 本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 胡希恕:真正的重病，不只伤寒如此，现在这个流感也这样，开始表证非要发汗。发汗，真正重的流感也不是一汗能愈的，汗后也可传变为少阳和阳明，这里说的就是这个意思。大病的时候即便你是治疗正确，也只能在表证的时候，也就是太阳病的阶段，使它好转、减轻，只是除其凶势，但病还是要传变的，不能（马上）就好。伤寒一般（完全）好，全在少阳病的末期、阳明病的初期，大概在这时候好（痊愈）得多，就是白虎汤或者是调胃承气汤这个阶段。 第二个，“伤寒发热，无汗，呕不能食”，呕不能食是由太阳传到少阳，那么由少阳“而反汗出濈濈然者”，濈濈然是绵绵不断的意思，就是不断出微汗的意思，那么它又转属阳明。这就是解释前面太阳阳明、少阳阳明的来头。有太阳病虽然依法发汗，也有不好（未能痊愈）；少阳病也如此，本来是太阳伤寒，没有汗，它转属少阳故呕逆，所以少阳病发热而呕，这也是柴胡证呕而不能食。但少阳病也不出汗，而反汗出濈濈然者，是转属阳明病，（因为）阳明病法多汗，后头有的，前面咱们讲阳明病外证不也是“身热汗自出”嘛。 陈修园:上文历言阳明本经之自为病，此复申明太阳转属阳明之义，除过汗亡津液外，又有此汗出不彻而转属、不因发汗而转属，合常变而言之也。 程应旄云：汗出不透，则邪未尽出，而辛热之药性反内留，而助动燥邪，因转属阳明。《辨脉篇》所云“汗多则热愈，汗少则便难”是也。 魏荔彤云：太阳初受风寒之时，发其汗，而汗终出不彻者，则在表之邪，亦可以日久变热于外。内郁之热日久，耗津于内，汗虽出，未太过，而津已坐耗为多，其阳盛津亡，大便因硬，转属阳明，无二也。 187 伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日大便鞕者，为阳明病也。 刘渡舟:本条论述太阳与太阴、太阳与阳明的脉证鉴别，说明阴阳病证有出入转化的机制。伤寒当见脉浮而紧，乃为太阳表实证之正脉。若见“脉浮而缓”，即脉由紧变缓，说明太阳之寒邪已经化热，如同第40条“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，有少阴证者，大青龙汤发之”的病机一样，表邪化热则脉变缓而有入里之机。入里又有阴阳之别，入阳明少阳者为阳也；入少阴太阴者为阴也。入何经都有其特殊的证候表现，是为辨证之根据。如果见有口苦、咽干、目眩、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食为传于少阳；如见有脉微细、但欲寐则为传于少阴；如见有一身手足尽热、烦躁、汗出而渴的为转入阳明。今见手足自温而身不发热，又手足不厥冷的，则知是脾经有热的表现，故谓“系在太阴”。系者，联系的意思。这里讲的是太阳之邪化热入里而联系于太阴。太阴为阴土主湿。若脾经热邪影响运化水湿的功能，则热与湿合，湿热蕴郁熏蒸，“身当发黄”。言外之意，必见无汗、小便不利等证。如果小便自利，说明湿有出路，故“不能发黄”。若湿去热留，至七八日，太阴之热不解，外出阳明，从燥化而见大便硬者，则是太阴转出阳明，形成了胃家实证，故“为阳明病也”。本条寓意非常深刻，它反映了阴阳表里病证在其发展过程中，依据一定条件可以相互转化，表证可以入里，里证可以出表；阳病可以转阴，阴病亦可以转阳，这种相互转化的规律，在六经病中具有普遍意义。 胡希恕;伤寒，脉应该浮紧，伤寒是表实，精气充斥于体表，所以脉浮紧，脉里面充血，一摸它紧。那么现在脉浮缓，浮而缓、弱，这就是精气不足于外，这说明什么问题呢？当然（除了精气不足，也可能）这里头有留湿留饮的情况，我们方才不讲了嘛，脾为胃行湿，湿行，输送到表，脉络就紧；如果由于胃虚，不能够布其津液，而为湿停留在内，所以外边的脉缓，也不紧。搁个“伤寒”，就是没有汗。那么，这一节，你们可以回头看一看大青龙汤证，“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时”。停湿有水气这类的表证，虽然无汗像伤寒，但是，脉不紧而缓，也是停湿。这一句里头隐含着就是：留湿于内，而精气反不足于表。所以，虽然是无汗（像是）伤寒的证型，但是，脉浮缓。手足自温者，手足就是四末，离人身最远，寒热验之于手足，这是最普通（的鉴别法）。那么胃虚有寒，阳气不达于四末，阳气就指着津液、血液，手脚就凉。反之，胃气强，有热，手脚就要热。可是真正的阳明病的热，不光手足，一身手足俱热。咱们前面讲身热汗自出，全身没有不热的。那么，现在只是手足自温，里头热是热了，但是里头有停湿停水的情况，所以说“系在太阴”。里证有两种，一种内里停水，还不能够收涩，上吐下泻，就是后头要讲的太阴病；一种是胃肠中燥，而发生胃家实的阳明病。这条说，原来是太阳伤寒，太阳伤寒是病传里了，可是只是手足温，脉又有停湿之象，所以“系在太阴”。（因为）古人说“太阴停湿”、太阴脾脏，（所以出现）那种解释。又有湿，又有热，湿热相郁。如果是“系在太阴”、停湿在内的话，身能发黄。咱们讲的黄疸是郁热在里，郁热在里的意思就是又有湿、又有热。热郁湿叫作郁热，那要发黄疸的。可是，若小便自利者，小便自利有两个问题：一个小便自利，湿得以下泄，湿祛热留，这不会发生黄疸的，不能够为郁热啊（另一个是小便不利，为系在太阴，热郁湿，就要发黄）。为什么小便自利呢？这是讲“水火进退”啊。同是邪陷于肠胃之里，如果火进而湿退，就为阳明病。火进者，湿自然退。所以，阳明病出汗也是这个道理。阳明病大便硬，小便自利，也是这个道理。自利就是频、频多，那么，就是因为内里有热的关系。如果小便要是不利呢？里头系在太阴，水、湿不能去。热郁湿，就要发黄。如果热盛于湿，小便自利，水去而纯粹有热，这叫到七八日，大便不通了，所以为阳明病也。这段相当好。这段说明，一个病位都是在胃肠里头，有两种病发生，通常这两种病，可为阴可为阳的时候，同时由太阳病传里，如果火进水消，这要发生阳明病；如果水进而火衰，这要发生太阴病。所以，他特意搁这一节，很有道理的。所以，太阴病和阳明病，就是一个部位两种病。可是在湿和水火互相进退的时候，如果火也有，湿也存在，就能发生黄疸。在太阴病也有这一节，黄疸后头要讲。（此篇为）阳明病，为什么要讲讲太阴呢？阳明病主要是热盛津虚，阳明病的死亡，也是津虚之厉害了。阳明病不死人，就怕热实而津液已经虚得不得了。这时候难治。攻，人不行了，不胜药；补，越补火越盛。所以，这时候，可以死人。后头都有，我先略略说说。后头有很多都讲“水火进退”的这种情况。 192 阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。 胡希恕:“初欲食”，就是开始由太阳转属阳明时能吃。能吃，说明里头有热。有热者，我们前面讲了，小便应该自利，而“反不利”，小便反倒不利。“大便自调”，但是大便并不稀，里头有热的关系，可也不硬，这也是水谷不别造成的。“其人骨节疼，翕翕如有热状”，这说明太阳伤寒表证还没去。这就是由太阳伤寒初传入里而并发阳明病的时候，人能吃，但小便不利。这也是一种水谷不别。（本条）这个阳明病的证候不多，但是太阳病的证候还是很清楚。如果这个人忽然间发狂，这是一种瞑眩状态。病的自愈，由这节看出来了。中医说的这个正邪交争，本来是太阳病，骨节疼痛，翕翕发热，病内热也有了，里热也有了，所以能食。只是初能食而易，旁的没有。这说明胃气是亢进了。胃气亢进干什么呢？前面我们讲的太阳病也是的，精气实于表，胃气得强。那么这一节本来是在太阳病阶段上，这个胃强不是整个转成阳明病，不是那样子，所以搁个“阳明病”这个冒语，就是说明胃气强的表现，就是能吃。还在太阳阶段啊，机体对付这个疾病还是要由表解，由表解就要加强精气，加强精气就是胃得亢奋。这么一种情况之下，达到相当程度，就发生瞑眩状态，忽然间人发狂，出一身汗，病也就都好了。这个道理在底下解释了，“此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈”。“脉紧则愈”，不是“奄然发狂，汗出而解”之后脉紧，而是“其人骨节疼，翕翕如有热状”那时候脉就是紧，根本就是脉紧。太阳伤寒，就像传里似的，（像是）发生阳明病了，能吃，这说明胃在里头起亢进作用，是所谓胃气强。虽然小便不利，却不出现便溏、腹泻这种症状（即水谷不别）。正是人的生理机能，还是要由表而解除（疾病）。所以里证也好了，小便不利当然也好了。就是“水不胜谷气”，胃气强起来，不但表解，而且小便不利而致的内里停水、水谷不别也都一起好了，所以说“不胜谷气”。这就说明（本条）这个不是真正的阳明病，（而是）太阳伤寒，也没真正发生太阳阳明并病。这是自愈之状，如果病日久，也有发生瞑眩的，“奄然发狂”不是个坏现象，（瞑眩）之后出一身汗，这都是瞑眩状态。病要好的时候，常常发生特殊的反应，古人叫瞑眩。（本条）这个也是瞑眩。所以表证的时候，病就要由表解除疾病。（本条）这个表证始终不衰，脉紧，骨节疼痛，翕翕发热，但是外热不那么甚，所以搁个“翕翕如有热状”，不像太阳中风那种热。这段说明治病不能伤正，自愈也是胃气特别亢奋起来才能好。 195 阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。 刘渡舟：本条论述寒湿郁滞欲作谷疸的脉证及治疗禁忌，以见阳明与太阴的表里关系。阳明病脉迟，迟主寒，为阳明中寒之象。一般来讲，阳明中寒本不能食。此虽能食，但不能饱食，即所谓“食难用饱”，说明胃气虚寒，腐熟无权。若不明此理，而强求饱食，则虚弱的胃气被谷气所羁縻，胃气郁遏，水谷不能化成精微物质而反生湿邪。寒湿凝滞，影响气机升降，胃脘气郁，则微微发烦；清阳不能上荣头目，则头眩；下焦之气不行，水道不通，必小便难。寒湿郁滞不化，自可发生黄疸之变，故谓“此欲作谷疸”。欲作，是将作而未作之意。据《金匮要略方论》所云：谷疸生于脾胃，因于“风寒相搏……谷气不消，胃中苦浊，浊气下流”所致。发黄有多种原因，但因湿邪蕴郁而发者，不外两种：一是湿热熏蒸而发的，为阳黄；一是寒湿郁滞而发的，属阴黄。据上述脉证，此之谷疸当属阴黄。寒湿发黄，应治以温中渗利化湿之法。若因其微烦或有腹满等证，而妄用苦寒泻下，则不仅不能祛邪，反更伤脾胃，使寒湿郁滞更甚，故曰“虽下之，腹满如故”。从“腹满如故”可知，前证本有腹满，下后腹满不仅不减，反而更加严重。那么，为什么欲作谷疸的腹满不能用泻下？其原因就在于本证属脾胃气虚而有寒湿凝郁。“所以然者，脉迟故也”，不仅言其脉象，更重要的是以脉象概括病机，借以申明寒湿发黄不可下的道理。 曹颖甫：胃底肝胆之液，并能消谷。若胃中虚寒，肝胆之液不足，则其脉必迟。迟者，虚寒之脉也。《太阳篇》云：脉数者当消谷。为其禀肝胆之气也。夫数为客热，尚然不能消谷，何况乎迟？以故食难过饱，饱即气壅湿聚，而生内热。气逆于上，则为头眩；湿壅于下，则小便难。此寒热不食，食即头眩，心胸不安，所以久久发为谷瘅也。加以小便既难，其腹必满，此证非去其寒而行其湿，虽下以茵陈蒿汤，其腹满当然不减。窃意当于茵陈蒿汤内重加生术、生附以行之。所以然者，则以胃虚脉迟，中阳不运，非如胃实之谷瘅，脉见滑大者，可以一下而即愈也。此条并见《金匮》。予亡友甘仁遇此证每用茵陈蒿汤加附子，曾于治舍子久病见之。 203 阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。 204 伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 呕，胃气虚弱。 205 阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。 见158条“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。” 胡希恕：心下硬满，这是胃虚，用人参的一种证候，前面讲了很多。胃虚则邪气水气都往胃那块儿聚，胃这个地方又硬又满。“胃家实”方才不说也硬满嘛。那么，只是硬满而没有其他的热象、实象，这是人参证，应该用补中健胃的人参这类的药，万不能攻。虚以实治了不得啊，虚证当实证来治，利下不止，非死不可。“攻之利遂不止者死”，本来就虚，当实证来治。“利止者愈”，如果幸而利止，这还可以好的。 张锡驹：心下者，胃腑之所居也，胃为水谷之海。阳明病心下硬满者，胃中水谷空虚，胃无所仰，虚气上逆，反硬满也，故太阳篇曰此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，不可攻之。攻之而利遂不止者，水谷尽，胃气败，故死；利止者，水谷未尽，胃气未败，故愈。大意详见愚著《胃气论》中。 206 阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。 必发热色黄，小便不利也。 刘渡舟：阳明之经脉布于面，面合赤色为阳热郁于阳明经而不得宣泄的反映。经者表也，邪在阳明经表，里未成实，故“不可攻之”。即或阳明经腑同病，亦须先解经邪而后攻下。若经邪不解，贸然攻下，必虚其脾胃之气，脾虚不运则生湿，经中邪热乘虚入里，与湿邪相合，湿热熏蒸，则发热身黄；影响三焦水道之疏通，湿邪不能下泄，则小便不利。以上三条，总论阳明之不可下证，若与第201条和206条合参，可见阳明病之不可攻下当包括以下几方面：一、阳明虚证不可攻；二、阳明寒证不可攻；三、阳明湿热证不可攻；四、阳明经证不可攻；五、阳明病位高而邪结偏上者不可攻；六、阳明病位浅而邪结不深者不可攻。若不当攻下而强攻之，必虚其虚，而致正虚邪入，则后患无穷。因此，掌握不可攻下之禁，事关重要。 胡希恕：从这以上都是对阳明病各个方面加以概括说明，但是有些条文是因症辨证的，像“呕而咳，手足厥者，必苦头痛”（本条主要指少阳病说的，此厥为热厥），“头眩，不恶寒”（197条：阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛；198条：阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛），这个地方都是因症辨证的。头眩，常常是胃有停水则有头眩；但不恶寒的头眩则是热，热往上攻，脑袋也眩。所以这些都是（因症辨证）。前面讲过（胃虚停饮类型的）头眩了（195条：阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也），由于不能食，有些食难用饱、欲作谷疸的头眩。（本条）在这儿马上（提出热壅造成的头眩），辨证之道也讲了。他这书好就好在这，不让你认为头眩全是胃虚有停饮的情况，也有热往上壅得厉害而头眩的。 207 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 刘渡舟：因心烦常在多种病证中见到，吐而心烦者，属少阳；不吐不下而心烦者，属阳明胃燥，因此“不吐不下”就有鉴别诊断的意义。若将这两种意见结合起来，则更加全面，即未经吐下而见不大便、心烦等证，说明非属栀子豉汤证的虚烦，而属于阳明胃家热实的实烦；又因不见腹痛拒按，日晡所发潮热，濈濈汗出等大肠燥实证，故不用大承气汤，而用调胃承气汤以和胃燥，胃中燥热得解，则心烦自止。 胡希恕：“不吐不下”，这是针对栀子豉汤说的，发汗吐下后心烦不得眠，那是虚烦。经过吐下之后，里头没东西了，所以，这个烦是虚烦。 曹颖甫：不吐不下，似胃气尚和。然不吐不下而见不恶寒反恶热，濈然汗出之阳明病，则胃中已燥。胃系上通于心，胃中燥热，故心烦，恶人多言，不耐久视书籍，不欲见生客，似愠非愠，似怒非怒。烦出于心，而所以致烦者，则本于胃中燥热。故见此证者，譬犹釜中沸水，釜底之薪不去，则沸必不停，此其所以宜调胃承气汤也。独怪近人遇此证，动称邪犯心包，犀角、羚羊角、至宝丹等任意杂投，卒至胃中燥热日甚一日，以至枯槁而死，可哀也已。 208 阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。 大承气汤方：大黄四两 炙厚朴半斤 炙枳实五枚 芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 小承气汤方：大黄四两 炙厚朴二两 炙枳实三枚 已上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。 刘渡舟：“阳明病脉迟”，多见于阳明中寒，因寒主凝滞，脉道不利所致。如第207条“阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故”。此证多属虚寒，故脉当迟而无力。至于第246条提到的“阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。这里的“脉迟”，则含有脉缓的意思。而本条所述之“脉迟”，是因肠胃结实，腑气不通，影响气机不利，血脉不畅所致，故脉迟而必有力。文中“虽汗出”的“虽”字，有的注家认为当放在“脉迟”之前，意思是说，阳明病本当见沉紧之脉，此虽脉迟，但迟而有力，且有汗出、不恶寒等里热的见证，故断为阳明腑实证无疑。阳明里实热盛，壅滞于内外，阳气不得流通，故身重。肠实胃满，腑气不通，气机不利，邪热上迫，壅塞于肺，故短气腹满而喘。阳明之气，旺于申酉二时，若见有日晡潮热者，说明经表之邪已入于里，腑实确已形成，故曰“可攻里也”。在上述证候的基础上，又见手足濈然汗出，则是大便已硬、燥屎内结的象征。因为手足为胃所主，阳明病，实热聚于胃，不能散发于外，势必迫津液旁走四肢，而见手足汗出连绵不断。阳明病见不大便、腹满疼痛、潮热、手足濈然汗出、脉迟有力，说明痞、满、燥、实诸证已经具备，大便业已成燥，故以大承气汤攻下。 倘若是其人汗出虽多，但其热不潮，同时又有恶寒之证，说明不仅阳明腑实未成，而且表证也尚未解，故不可用承气汤攻下。 若潮热而不见濈然汗出，或汗出而不见潮热，二者仅见其一，同时又见“腹大满不通”，“大满”，形容胀满之甚；“不通”，指大便不下，这说明肠中糟粕初结，燥实不甚，以痞满为主，故不能用大承气汤峻下，而只可与小承气汤缓下。 大承气汤用厚朴之苦温，行气以消满；枳实之苦寒，下气以消痞。二药均为气分药，可通达肠胃之气。又用芒硝之咸寒以软坚、开热邪之凝结；大黄之苦寒以泻下热结。硝黄二药在枳实、厚朴的推动下，而有荡涤肠胃、推陈致新的作用。四药相辅相成，配伍得当，用治阳明腑实痞满燥实俱备，效如桴鼓。因本方可泄热破结，化燥软坚，顺理腑气，攻下燥屎，力大而峻，故名“大承气汤”。 临床使用本方，应注意其煎药法：当先煮枳实、厚朴，以行气于前；后煎大黄，以泄热结；最后入芒硝，以软坚化燥。从而可达到荡涤肠胃、推陈致新的目的。 使用本方，除应见潮热、汗出，特别是手足濈然汗出这两个典型症状外，还一定要参以腹诊、舌诊和脉诊。若见腹如合瓦，胀满疼痛拒按，舌苔黄燥，甚至有芒刺，脉沉迟而有力的，才可用本方泻下。服大承气汤以后，如大便已下，还要再检查腹部的情况，尤其是脐周围的情况。若大便虽下，但量不多，脐周依旧硬满疼痛，乃为燥屎未尽，可再服药；若大便泻下较多，腹部已不痛不硬，为燥屎已尽，则当停药。 小承气汤用大黄泻下阳明热结，用厚朴行气消满，枳实理气消痞。厚朴、枳实协同行气导滞，以助大黄的泻下作用。因本方大黄倍厚朴，是以气药为臣，与厚朴倍大黄的气药为君之大承气汤有别，故泻下之力较大承气汤为缓，而名“小承气汤”。另外本方朴、枳、黄三药同煎，不分先后次第，则大黄泻下之力变缓。同是大黄一药，因煎法不同，其泻下则有缓急之分，临床使用时应当注意。 张仲景在上条论述了调胃承气汤证，随之在本条又列出了小承气汤、大承气汤证，以资互相鉴别。调胃承气汤治燥热在胃，证以燥热为主，故以甘草缓恋硝、黄于上，以使胃气调和，且有护正之义，而为和下之法；小承气汤治大便成硬在肠，腑气不顺，证以腹部痞满为主，但未到燥屎内结，肠气闭阻的程度，故只用朴、实、黄而不用芒硝，与大承气汤相较，则为和下之法；大承气汤治燥屎凝结在肠，腑气闭阻，证则痞、满、燥、实俱备，故方中行气、软坚、泻下并用，以荡涤肠中燥屎，为峻下之法。这就是三个承气汤的不同之处，也是临证区别使用的主要依据。 胡希恕：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”（之后）这是个句号。前面这几个都应该是逗号。这个书，句子要弄不清，都给人家解释错了。“有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”这是一段。脉迟是与数相对。数为快脉，是有余的脉。迟是不及的脉。一般不及的脉大致都是主寒、主虚这类的不足之病，所以阳明病遇此脉（迟）要当心其虚，这段说的主要是这个。阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者”，这是阳明病的外证具备，“阳明病，汗出、不恶寒、但恶热”。那么虽然见其汗出而不恶寒，阳明病的外证已备了。但是，由于脉迟的关系，里头不会结热太甚的。 “其身必重，短气”，其身必重者就是外有湿。湿在人的组织里面，人身上就沉。“短气”是内有饮，这是《金匮要略》上的，病人“凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气”。甚者则悸，厉害的时候，心跳，咱们说水气凌心，（这是）古人那个术语。微者短气，轻的话，停水少，也悸。短气还是里有微饮，胃还是有停微饮。 “腹满而喘”，既然是停饮，里边的结实当然不是那么实。“腹满而喘”（前面曾讲过）实证类型：如果里头实得厉害，往上压迫横膈膜，则也喘、也满。那么（本条）这个“腹满而喘”，是热往上壅之象。胃既有停饮，同时热再上壅，那么这两项结起来，也能使着腹满而喘。那么言外之意，在这个情形之下“不可下也”。 所以古人文章净耍笔管（讲求文字）嘛！一个“虽”字，这个“虽”字是个否定口气。 “虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”，那么这个情况，全是不可下的证候。到这块儿是一句（一个段落）。他暗示，假设阳明病脉迟，恐怕其虚。要有这些证候的话，没实到家。我们前面讲了“系在太阴”（第187条、第278条）嘛，病传于里，就是胃肠之里，这个时候假设这人素日里头多湿多饮，就是里头有水，如果湿胜过热，邪热传里头去了，那么就要发生太阴病。太阴病就腹痛、下利；如果热要是胜湿，阳明病法多汗，水火两个东西不同时存在的。如果热盛了，它伤人津液，一方面出汗，一方面小便数。（如果）体外没有什么津液了，身子不会沉的。沉（其身必重），说明还有很多湿。所以这个时候，里头不会那么样子实的，热结不会那么甚的，那么这个情形不可下也。 “有潮热者”，这个“潮热”并不是“日晡所”那个时候发热。这个（有潮热）也有人给解释错了，认为“潮”是主“信”，到时候发热叫“潮热”，（我认为）这错的。（本条）这个“潮”就说明来势汹涌这种热，就是热之甚也。我们常打比方，小说上也常有（比方），说兵马齐来如潮水一般，就是言其势又众又多。阳明病这个热就是潮热，蒸蒸发热嘛。如果有这种的热（蒸蒸发热），正说明“外已解，可攻里也”，这个时候可以议下。但是议下，这在原则上讲可以下，但是还不一定。如果“手足濈然汗出者”，阳明病法多汗，身上早就出汗了，手足也不断出汗，绵绵有汗，这是大便已硬之候，大便都燥结了。“大承气汤主之”，这才能用大承气汤。大承气汤这个方药泻下猛峻，那要慎重用，必须有潮热，而大便也硬。那么大便硬有多种证候。“手足濈然汗出”也是大便硬的一种症状表现。大便在里头，外证上的反映“手足濈然汗出”。就像我们方才所说，阳明病是热盛，使着津液尽量往外走，里边不但不能有水了，而且也确实干了。 那么这时候“阳明病脉迟”怎么解释呢？不及的脉也常主有余，有余到相当程度，人的津液是大伤了，脉也迟。迟脉，尤其这个书里常说（第50条）“营气不足，血少故也，所以脉迟”。那么这个时候的脉迟，是真正的可下之脉了。开始我们要遇着脉迟……（音频缺失。试补：则千万注意，不一定是可下之脉，有可能有“湿而未结”）“若汗多，微发热恶寒者，外未解也”，假若说上面汗出的是不少，阳明病法多汗嘛，发热不是潮热，是微发热，还多少恶寒，这个是“外未解也”。外未解也，这也不能用泻药，得先解外了。底下有一个（234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤），“宜桂枝汤”这是对的，这（若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤）应该用桂枝汤主之。（本条应该用桂枝汤）这他都没明说。这个因为我们前面学过了，咱们知道了，说如果有表证又有里证，这就是太阳阳明并病，那么表未解，则宜先解表而后攻里，这是定法，前面咱们讲过了，所以在这儿就不详细说了。他只是说个“外未解也”，当然不可用承气汤了。“其热不潮，未可与承气汤”，（本条）这个只是微热，（用承气汤）那不行。（若要用承气汤）准得这个热有潮热。（但本条则）其热不潮。你看这个字（潮热之潮字），也不是指着日暮那个发热。热不潮，不到像潮水一般那个热，那么不要与承气汤。不要说大承气汤（不能用），小承气汤也不行。这是重述以前“有潮热者，此外欲解，可攻里也”，（此“攻”仅指）可攻而已。那么热不潮，连攻都不能，未可与承气汤。 “若腹大满不通者，可与小承气汤”。如果没有潮热，真正大满，腹胀满而大便不通，那也只能够与小承气汤和其胃而已，也不能用大承气汤，“可与”小承气汤。小承气汤就是厚朴、枳实、大黄三味药，它也能通便，消胀力量相当强，它有厚朴、枳实嘛。“微和胃气，勿令至大泻下”，有的书没有“至”字，（本书）他搁个“至”字，“勿令至大泻下”。微和胃气，那么这一个里头（的意思），也就是不能尽剂了，就是不能够按他原方子分量，就是少用。这个（论述得）很细了，他分析大承气汤、小承气汤（的细微区别）。张仲景这个书，辨证的（精髓），就在方证上。所以他既辨病形，就是咱们说的六经；然后更分析八纲，就是要分析寒热虚实。六经就是表里阴阳。那么然后在这个基础上，这种病形，比方说看是阳明病，我们还要分析寒热虚实。那么这个时候，比方说潮热可攻了，应该用哪一个方剂？还要辨方证。你比方说（最后选用）大、小承气汤，连调胃承气汤都不算。拿咱们现在的话说，这就是下实救阴的法子，这是咱们常用的。下实救阴的法子，（只是）一个法子而已，该用哪一个方剂？（我认为）后世医书都不到家，唯独他（仲景）这个书（精细到位）。在临床上应用，方剂你要不能够纯熟，（那么你就）不会治病的。你如果光（知道）一个“下热存阴”，好，你随便往里头搁下药，那不行！该用大承气汤用大承气汤，该用小承气汤用小承气汤。所以他（仲景）这个书好就好在这儿，主要的精神，就是方剂的适应证，所以咱们叫方证。 我们看看大承气汤，大黄、厚朴、枳实、芒硝。这个方没有甘草，大黄、芒硝搁到一起，分量也相当重，同时大量用厚朴、枳实。厚朴、枳实就是行气消胀。大黄、芒硝再搁行气的药，往下攻下的力量相当猛峻。所以咱们说大承气汤能治大实、大满、大痛。胀得厉害、热得厉害也疼。这个方药量相当大，药剂也相当猛。所以用这个方药的时候，总是要慎重。他这个书反复讲大承气汤（应用注意事项）。我们现在用量比较大，平时我们也不这样（用）。像大黄也是四两，芒硝是三合。所以上边（第207条，调胃承气汤里的“芒硝”用量）这个它是半升，这是肯定的，它是五合。（本条）三合就是茶杯三分之一那个量。芒硝这个药主要作用是祛热、软坚、通便，它是治热啊，你看有潮热都搁芒硝。那么配伍大黄，方才讲它泻下（大黄、芒硝泻下之力量）就够重了；如果再用行气消胀的这种药，下得更猛了。所以厚朴半斤，药量也相当重了。枳实五枚，五枚搁着现在说也就是五六钱，大个的枳实（药量）还多一点。我们现在用（本方药量）也不要这么重。大黄、芒硝就搁个三四钱，顶重也不过就是五六钱，那还得是重病；厚朴、枳实也就是四五钱，这么用就可以的。小承气汤（力量）差多了，它把芒硝去了，所以它泻下作用不重的，但是厚朴、枳实它也都有，也消胀。后头还有个三物厚朴汤（痛而闭者，厚朴三物汤主之），单独通便消胀，把厚朴、枳实（分量）加重了，治胀满为主。它与调胃承气汤来比较，调胃承气汤比小承气汤通便的力量还要强；但是，小承气汤消胀的力量比调胃承气汤还是重的。 209 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。 胡希恕：你开始用大承气汤，就是“初头硬，后必溏”这种内在的病情，要是吃上大承气汤了，“必胀满不能食也”，攻伐太过，虚其胃气，那他就要发虚了，虚胀虚满，里头发胀气，而不能吃东西了。“欲饮水者”，由于大承气汤泻下得厉害，伤津液也厉害，这时候想喝水，可是给他水他喝不下去，“则哕”，哕逆，胃太虚了，所以吃不得大承气汤啊。 “其后发热者”，那么吃过小承气汤，已下“初硬后溏”的这种大便，潮热也就是好了。可是不多久，他又发潮热，这个“发热”就指着潮热说的，“必大便变硬而少也”，这一定是大便又硬了，又硬的意思也是指着“初硬后溏”的硬，而且也少，因为泻过了、下过了。那么“以小承气汤和之”，当然还是用小承气汤，也没有其他的大便硬的特别证候嘛。如果吃小承气汤转矢气，那这个病是往前进展了，大便都硬了，当然再给吃大承气汤。“如不转矢气者，慎不可攻也”，那你不要冒冒失失再给他吃大承气汤了。 221 阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。 刘渡舟：若下之则伤其胃气，使胃中空虚，邪热乘虚而入。无形之邪热动犯胸膈，即“客气动膈”，则见心中懊憹、烦郁特甚之证。因其证属于郁热，故以舌上黄苔为凭。治以栀子豉汤清宣郁热而除烦懊。栀子豉汤是治疗太阳热郁较深，而阳明热郁较浅的膈间火郁证的主方。取栀子轻清苦泄、豆豉轻宣透邪之作用，既不令其热竭津液，又不令其邪气入胃，使郁热之邪得清则病愈。 223 若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 猪苓汤方：猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。 刘度舟：一种认为应与第221条的误下之后相连接。也就是说，因误下之后，热邪深入下焦，下焦指肾与膀胱，它们一为水脏，一为水腑。热邪与下焦水液互结，气化不行则小便不利；热为阳邪，气腾于外，故见脉浮；热与水蓄，津不上承，故渴欲饮水。另一种认为，应与白虎加人参汤证相连接。白虎加人参汤证本有发热，脉浮滑，渴欲饮水之证。若饮水多，汗出也多，水随汗泄，则不能形成蓄水证；若饮水多而不能汗出，水无出路，则必然停蓄不行，形成下焦蓄水证。由于因热而蓄水，水与热互结为病，故证见脉浮发热、小便不利。虽然两种解释不同，但最终形成水热互结证则是一致的看法。 治病必求于本。下焦蓄水之本，主要病变在于肾和膀胱。其中因肾阳虚寒，不能温阳化水而致水饮泛滥者，则用真武汤温阳祛寒以镇水；因太阳膀胱气化不利而蓄水者，当与五苓散助气化、利水邪以行津液；今因热盛阴伤，水热互结于下焦者，则用猪苓汤清热育阴以利水。可见虽然都属下焦蓄水，但却有阴阳、表里、寒热的不同。 猪苓汤用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，茯苓兼以安神定志、交通心肾；泽泻能行水上，使水之阴津上滋，故在利水之中兼补阴分之不足；滑石清热利水通淋，导热下行，实有调和阴阳升降的意义；阿胶为血肉有情之品，味厚而甘，以滋真阴之虚。陈修园总结本方为清热育阴利水之法。 临床经验证明，用猪苓汤治疗以下疾病，多能收到满意的疗效： 1.急性肾盂肾炎 症见发热，溺血，心烦不眠，腰中疼痛，脉弦细，舌红少苔者，以本方加旱莲草20克至30克，三七粉1克（冲服），女贞子10克每多获效。 2.肾结核 症见尿血，腰痛，五心烦热或伴有低热，脉弦细数，舌红少苔者，可用本方加一些滋阴药如生地、天冬等。 3.妇人泌尿系感染 症见尿频、尿急、尿痛，小便灼热，发热，心烦，脉细数，舌红者为宜。 以上原文第221条、222条、223条连为一体，是论误下阳明热证所导致的三种证候。张仲景连用五个“若”字，以示设法御变的灵活性，并提出相应的救治方法。柯韵伯将此总结为阳明病“开手三法”，即阳明热邪内入，或上、或中、或下的三个不同阶段的治法。热在上者，以栀子豉汤清宣火郁；热在中者，以白虎加人参汤清热生津；热在下者，以猪苓汤清热育阴以利水。从而为辨治阳明热在三焦提出了辨证纲目。 224 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。 刘渡舟：猪苓汤为临床常用方，但在运用时必须严格辨证，才能做到治疗无误。若脉浮发热，口渴欲饮水，无汗而小便不利，则为水蓄下焦之口渴，方可与猪苓汤清热育阴利水；若口渴饮水多，汗出亦多，小便利者，则为燥热伤津之渴，应与白虎加人参汤清热生津，而不可误投猪苓汤。因为猪苓汤虽然有阿胶滋阴，但毕竟是利水之剂，若复利小便，将更伤津液而反增其燥，故不可与之。 胡希恕：吃泻药，变证他给你举了三个，头一个是虚烦；第二个伤了津液了，口中干欲饮，所以用白虎加人参，本来是白虎汤证；第三个由于虚其胃而使小便不利。小便不利，内里头停水影响表热、外热，外有郁热，所以就“脉浮发热”。那么有了停水了，小便不利，咱们说水不化气了，人就烦渴，跟五苓散那个渴是一样的。小便不利，废水排不出去，新水就不吸收，不吸收（的话），组织上缺少水，反映到人身上就觉渴，所以这种渴就是小便不利造成的。那么这必须用猪苓汤，以利小便。 猪苓汤与五苓散药物不同，可以分析一下。五苓散治气上冲，因为用桂枝了，所以五苓散证有头晕、心悸。头晕是胃有停水，胃停水多，而且又有苍术。五苓散是偏于有表证。 那么猪苓汤就不是了，猪苓汤这几味药都是寒性利尿药，一方面利小便，一方面解热，它（猪苓汤）不是气上冲，水不在上头，所以我们用猪苓汤，全是由于小便不利而有这种炎症时最好使，尤其泌尿系感染，就用猪苓汤加生薏苡仁。如果这个人大便也稍干一点，就少加大黄，大黄不要搁一钱，现在说就3克了，因为大黄这个药，重用它则通大便，少用它就走前阴，它不泻。一般就用猪苓汤搁生薏苡仁就行，生苡仁要搁就得重用，所以猪苓汤治淋病、泌尿系感染、急性肾盂肾炎什么的都好使，可得加味，加薏苡仁、赤小豆都行，加薏苡仁好，小便一利，渴也不渴了，热也解了。但是治渴的利尿药，一定要有猪苓，猪苓这味药它解渴，它利尿之中起解渴的作用。五苓散里头也有猪苓。那么其他这个（和五苓散不同的药物）呢？他把桂枝换成滑石了，滑石也是寒性利尿药。那么（猪苓汤）不用苍术、不用桂枝，另加阿胶，阿胶这个药是养血的，它止血嘛，由于热所伤，对于阴分它（阿胶）也好，所以有小便走血的时候，（阿胶）这个药也是可用的。（猪苓汤）这个方子也常用的。 229 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。 胡希恕：这一段很好，在我们治痢疾上，有很多应用柴胡剂的启示。 “阳明病，发潮热”，潮热是热得相当凶了，同时“大便溏”就是指的便稀。那么痢疾呢，古人都是说下利，也说大便溏，其实这里头冲着潮热下利（来说），总是属于痢疾这一类。 “小便自可”，他不是水谷不别。“小便自可”，当然病人也有小便是正常的，小便正常的大便溏，不是水谷不别，不是说水泻、水谷不别那类，它是由于热造成的。“发潮热，大便溏，小便自可”，不是水谷不别。所以我们在临床上问病要注意这几点。痢疾有可以利小便的（治法），小便不利可以是水谷不别造成的，利小便则下利就可以好。但（本条）“小便自可”你不要利小便，这样的热你越利小便那里头的热越大。所以痢疾、腹泻，（如果是因热造成，则要祛热而不能用其他治法）有的利小便，把病给弄坏了，这样就不能好。 “胸胁满不去者”，“胸胁满不去”不是说由于少阳病转属阳明病，而是“阳明病发潮热，大便溏，小便自可，而有胸胁满不去”，就是有这个证候存在的，这是一起发作的（合病而非并病）。这种病很多，尤其痢疾，天快热了（按：胡老讲课的时候是春天），（夏天痢疾多见）快有了。如果现柴胡证必须有胸胁满，没有胸胁满你不能用柴胡剂，可见柴胡汤的祛热力量是相当强。潮热这是阳明病的热，潮热指其热如潮。柴胡大量用能解决这个（潮热）问题，但是必须现柴胡证。所以这个（阳明之潮热与少阳之潮热）就得辨证，你不辨证随便用药那是主观思想，那可不行。 这个柴胡证，就拿小柴胡汤来说，一定要呕，发热而头痛，胸胁苦满，其中胸胁苦满是最准（的使用指征）。咱们开始的时候讲柴胡汤，“与正气相搏，结于胁下”，结于胁下就是胸胁苦满的意思。而且看《神农本草经》里也说得很清楚，它（柴胡）是主心腹间邪气积聚，柴胡的证候是现于心腹间的胸胁部位。 那么这个病就是一发作，又有潮热，同时下利，现柴胡证。这种痢疾无论是肠炎（还是其他），大有用小柴胡汤的机会。我用这个方子治过噤口痢，因为柴胡证是呕而不欲食，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，我就根据这个（方证之对应）。（这个医案的）年头多了（指很多年以前），他这个人一痢疾就发高烧，就属于潮热这一类的，一点东西不能吃，一天这痢疾（发作）是无度啊。他就能吃西瓜，他家人也老给他买西瓜，他吃点西瓜（就）觉得好，他就是内里太热了。我到那一看，我一按他肚子很软，里头没有属于胃家实的现象，我没敢用大黄。我想了半天，他恶心得厉害，这个痢疾叫噤口痢，这种痢疾死亡率最高了，尤其他所下的都像红血汤子，属于赤痢那一类。他就这么个病，我就给他用小柴胡汤加石膏，他连续吃了七副药，一个药味没有增减，一直到他病好了。（很多年之后，）这个人今年正好还来我们家串门。我当初给他用这药时，有一个大夫也跟他认识，这个大夫看我这方子摇脑袋，说应该用大黄啊。痢疾不能净用大黄，他当然也有里急后重，但是他里头没有实象，就是有热，就是所说的发潮热。小便挺好，小便自可，不少也不多，但是（小便）黄是特别黄的，呕而不能食。 那么这个方子不光我用，也有好多人用，尤其是小儿痢疾最多了，就是小孩子痢疾。那么就用小柴胡汤，肚子疼的再加点芍药，芍药也不光治肚子疼，芍药对下利也是有好处的。（小柴胡汤）挺好使。（太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。） 那么（本条）这一段就是说明这个，阳明病是热，这个痢是热痢，这个痢发潮热；小便自可，它不是水谷不别那种痢；胸胁满不去则是柴胡证。意思就是热痢有用小柴胡汤的机会，但是必须得是柴胡证。所以我们对方剂的认识非彻底不可，不是说遇到痢疾就得用小柴胡汤，那是错误的，没有柴胡证是不行的。小柴胡汤加上白芍这不就有黄芩汤了嘛，黄芩加半夏生姜也治呕，黄芩也治下利。小柴胡汤这个方药既是解热剂又是健胃剂，人参、半夏、甘草、生姜、大枣，都是健胃的、治呕的。注意这一段，这个病很多，尤其是下利。 230 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。 刘渡舟：“阳明病”，在此指“不大便”而言，如不大便伴有潮热、谵语、腹满疼痛、舌苔黄燥等证，则属阳明燥实无疑。而今虽见不大便，但伴有“胁下鞕满”和呕吐的少阳见证。且“舌上白胎”，胎同苔，即白苔，更说明了里无燥热可言。因此，“不大便”一证，并非阳明腑实，而是由于少阳枢机不利津液不下达所致。少阳受邪，经气不利，则胁下硬满；影响胃气不和，则生呕吐；气郁而津液不达、肠道失润，故大便不下。此虽为阳明与少阳合病，但也不能用大柴胡汤治疗，因阳明并无燥热之象，故当治以小柴胡汤为允。 小柴胡汤有和解少阳，疏利肝胆，通利三焦的作用。《难经·三十一难》说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”少阳之气不利，则影响三焦水道不能通畅。上焦不通，津液不得下达以濡润大肠，则大便秘结不下。治用小柴胡汤和解少阳，使三焦气机通畅，津液布达，胃气调和，邪去正安，则大便自调，胁下硬满可除，呕恶自止。故指出“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也”。 以上两条，皆论阳明少阳同病，一为发潮热，大便溏，小便自可；一为不大便而呕。由于它们都有胸胁满闷的少阳主证，且阳明胃家不实，故治从少阳为得法。小柴胡汤兼治阳明病发潮热或不大便，可以说又推广了它的应用范围，但临证时必须坚持辨证论治的原则，这两条所说的“大便溏，小便自可”和“舌上白胎”，则是辨证的眼目，切不可忽视。 236 阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 刘渡舟：阳明与太阴为表里，阳明主燥，太阴主湿。入里之热邪，可从阳明燥化，亦可从太阴湿化。热从燥化，则大便干燥，小便数多，而发展为阳明腑实证；热从湿化，湿热相合，则小便少、头汗出，而发展为黄疸。无论燥热或湿热，都与阳明之热有关，这就是将湿热发黄放在“阳明病篇”论述的理由根据。 “阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也”，指出了阳明病热盛津伤而燥化的见证与病机，发热汗出，是阳明热盛迫津外泄。汗多必更伤津液，津伤化燥，则大便因硬，从而形成了阳明燥实证。若阳明病仅见头部汗出，剂颈而还，周身无汗，而小便不利，说明热不得越而湿亦不得泄。湿热相合，热欲外越却因湿邪羁縻而不得越，故但头汗出，而周身无汗。湿欲下泄，却因热邪纠缠，而反小便不利。“热不得越，湿不得泄”，湿热郁阻于内，即所谓“瘀热在里”，而熏蒸于外，则身必发黄。湿热交阻，气化不行，津液不布，故其人“渴引水浆”。在这里“头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利”，不仅是湿热郁阻之象，而且也是形成湿热病的重要原因，因此带有重要的辨证意义。湿热发黄，有以湿盛为主者，有以热盛为主者，也有湿热相当者。本证有发热、渴饮水浆等证，说明热重于湿，治用茵陈蒿汤清利湿热。 茵陈蒿汤由茵陈、栀子、大黄三药组成。茵陈清热利胆除黄，为治诸黄专药，无论阳黄、阴黄均可使用，对于阳黄亦可单用一味水煎频饮，其日用量可达30克以上。大黄的特点善于破结行瘀，推陈致新，泄热导滞，故仲景对凝结的病证，如燥结、水结、血结等，每每用之，其破结之力自非一般药物所能及。本证湿热发黄，为湿热胶结并涉及血分，故谓“瘀热在里”，用大黄不仅能荡涤肠胃以泻热实，而且能行血导滞，以破湿热之蕴结。栀子苦寒而质轻，善清三焦，利小便，驱湿热下行，以导邪从小便而出。三药合用，主要使瘀热、湿浊从小便排出，故方后注云：“分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”这不仅说明本方的主要作用是导湿热而利小便，也补充说明本方湿热发黄应有腹满一证。 由此观之，本方与承气汤作用截然不同：承气汤专事攻下，使阳明燥热从大便而下；本方则以利尿为主，使阳明湿热从小便而去。 临床使用茵陈蒿汤治疗各种黄疸，已被大家所习用。特别是对治疗肝胆疾患所引起的黄疸，无论急性、慢性，多能取效。但要注意，由于湿为黏腻之邪，其病多缠绵难愈，故用此方治湿热黄疸，应该有耐心，不可操之过急，且务必使湿热邪气尽去方能罢手，否则病情反复，将更难医治。 242 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。 刘渡舟：阳明病的腑实证，在一般情况下，多是大便燥结七八日、八九日，甚至十余日不下。而本证却是“大便乍难乍易”，即大便时通时不通。说明既有燥屎内结，又有热结旁流，结者难下，旁流者时下，故形成大便乍难乍易的特点。肠中有燥屎，燥热逼迫津液偏渗于膀胱，则小便当数多。但若燥热内盛，灼伤津液，津液内乏，则可见小便不利。燥屎内结，邪热深伏于里，故外见反微，即所谓“时有微热”。肺与大肠相表里，今燥屎内结，腑气不通，影响肺气不降，则作喘；燥热上攻，清阳不升，所以眩冒，“喘冒不能卧”，则言喘、冒之甚。 以上从第250条至254条，从各个不同角度阐述了阳明胃家实治以大承气汤的可下之证，其重点在于辨燥屎的已成。通过以上的烦躁、日晡潮热、腹满痛、绕脐痛、不大便、脉实等证，以及小便不利、大便乍难乍易、时而微热、喘冒不能卧等证，作者把燥屎已成的各种表现已囊括无遗。 243 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。 刘希彦：吴茱萸极苦且温，降逆下气，。且有辛辣之味，擅长上行于头，兼具备解上解外作用。头痛黄斑病青光眼癫痫羊角风，只要是跟胃实胃弱及上逆有关的都可以用到吴茱萸，因为头部疾病无非是表不解而邪气上冲所致，吴茱萸降逆加解肌表，正对病机。 本经言: 味辛温。主温中下气，风寒上逆。止痛，散寒湿之痛。咳逆寒热，寒邪入肺。除湿血痹，辛能燥湿，温能行血也。逐风邪，开腠理，辛香散风通窍。 胡希恕：“食谷欲呕”，吴茱萸汤也不光只治食谷欲呕的，可以有很多（适应证），后面还会讲到。那么这个方子应用的机会很多，胃虚有寒饮，冲逆头脑，头疼头晕，所以我们在临床上遭遇很多这个方证。有很多美尼尔氏征（梅尼埃病），头一晕腾就要吐，吐得挺凶，那吃吴茱萸汤就好，你们在临床中可以试验。再一个是偏头疼，尤其是右边偏头疼，大概都是用吴茱萸汤。同时它也治胃疼，胃疼也得属于虚寒有寒饮的这种情况。治头疼、头晕，只是呕吐、恶心。 刘渡舟：呕为胃气上逆之象，故曰“食谷欲呕者，属阳明也”。阳明属胃，主受纳、腐熟水谷，其气以下降为顺。胃气虚寒，不能腐熟水谷而气上逆，故食谷则欲呕吐。且胃气虚寒，易生饮邪，故常伴脉弦、胸闷、呕吐涎沫等证。治当以吴茱萸汤温胃散寒，降逆止呕。只要辨证准确，服本方多能药到病除。但若辨证不准，用之亦有不效而呕吐反剧者。这可能因其证属胸膈有热而胃中有寒，误投吴茱萸汤则必助热而不受，致使其吐益甚。故曰“得汤反剧者，属上焦也”。 吴茱萸汤由吴茱萸、人参、生姜、大枣四味药组成。吴茱萸为方中主药，性味辛苦而热，善能暖肝胃而下气降浊；人参、大枣甘温以补益中气，崇土以制木；重用生姜，温胃散寒化饮，以降逆止呕。因此证夹水饮之邪，所以不用甘草之缓恋。 通常所言阳明病，人们常想到白虎汤证和承气汤证，至于用吴茱萸汤治疗阳明病，似乎难以理解，所以有人竟提出吴茱萸汤证不应放在“阳明病篇”。这反映出其对阳明病缺乏全面了解。纵观《伤寒论》“阳明病篇”，应该说“胃家实”确是阳明病辨证论治的主要方面，但并非阳明病的唯一证候。因为阳明病还包括了表、里、寒、热、虚、实诸种病证，其中的吴茱萸汤证就是一例。《伤寒论》的每经之为病，常从阴阳、表里、寒热、虚实等矛盾对立的两方面对临床病证进行论述、分析、比较，以扩大人们的辨证视野，提高人们的辨证能力，这也正是这部书最可宝贵的地方。 244 太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。 245 脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。阳脉实因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。 246 脉浮而芤，浮为阳，芤为阴。浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。 刘渡舟：脉浮为阳气盛，故曰“浮为阳”。芤为浮大中空，按如葱管，主阴血虚，故曰“芤为阴”。“脉浮而芤”，是阳热有余而阴液不足的脉象。阳热有余，独盛于内，则胃气生热；阳盛灼阴，阴液亏耗，不能和阳，则阳愈亢而阻绝于里。胃热阳绝，阴不济阳而化燥，势必导致大肠失润而大便硬结。 247 跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。 刘渡舟：趺阳脉，即足背动脉，属足阳明胃经，以候脾胃后天之气。“趺阳脉浮而涩”，浮主阳盛，涩主阴虚，见于趺阳部位，则浮为胃阳亢盛，涩主脾阴不足。脾胃相表里，胃为水谷之海，主受纳腐熟；脾主运化转输水谷精微，“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”（《素问·太阴阳明论》）。今胃强脾弱，强阳煎灼弱阴，使脾之功能受了约束，不能为胃行其津液，以致津液偏渗膀胱而“小便数”；不能还于胃中以滋润大肠，而“大便则难”，此即“浮涩相搏，其脾为约”。脾约本于胃燥，而小便愈多，津液愈伤，脾阴愈弱，则胃燥愈甚，如此形成恶性循环。脾约证以大便难为主要临床表现，这种大便难，具有以下特点：经常性、习惯性大便秘结，其粪块异常干硬。虽数日不大便，但无所苦，即不见潮热、谵语、腹满痛等证。 综上所述，可知脾约有两个意思：一，约者，穷乏也。津液素亏，脾无津液输布而穷约。二，约者，约束也。脾之弱阴被胃之强阳所约束，津液不能还于胃中。脾约之证，治以麻仁丸润下通便。麻仁丸即小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药而成。方用小承气汤以泻胃气之强，加芍药以滋养脾阴，麻仁、杏仁为滑利滋润之品，可润肠以通便，又杏仁可利肺气，以助胃气的通导下降。以蜜为丸，取其缓缓润下之意。其服法采用渐加法，即初服梧桐子大者十丸，日三次，如不下，每次服用量可渐加至十一丸、十二丸、十三丸……等，直至大便变软，易于排出即可。此即所谓“渐加，以知为度”。麻仁丸治疗习惯性便秘效果很好，其人因便秘而伴有的烦躁、口臭、头晕、寐差等证，亦可随大便之润下而得到相应地缓解或治愈。 曾治一男性患者刘某，终年嘴唇干裂起皮，常以舌舔润而干裂愈甚，唇皮增厚如痂，痛苦异常，服多种泻火药无效。大便经常秘结难通，然却无所苦。遂断为脾约证。唇为脾之外候，唇干裂起皮，正是脾阴不足之象。遂治以麻仁丸，大便因而逐渐通利，而口唇干裂之证也渐愈。 从以上介绍的内容可以看出，阳明病不大便可有两种病变和两种证候反映：一是以燥热邪气致病为主，其表现既有“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”等阳明外证，又有腹满痛或绕脐痛拒按等阳明里证。二是脾胃阴阳不能自和而致病，脾阴不足，不能为胃行其津液，但其既不见外证，亦不见腹满痛拒按、绕脐痛等里证。前者为胃家实，应以承气汤泻下；后者为脾约，当用麻仁丸润下。以上第257条至260条，讲的即是脾约证。它们从胃强脾弱，阴液亏虚的角度，充实了阳明病的辨证内容，故有重要的鉴别意义和临床意义。 太阳病，根据其不同的证候和病机特点，分别采用麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等不同的汗法，以解决不同的表证。阳明病，也同样根据其不同的证候和病机特点，而施用不同的下法：如大承气汤之峻下、小承气汤之缓下、调胃承气汤之和下、麻仁丸之润下，以及猪胆汁、土瓜根、蜜煎导之导下，用以解决不同情况的大便不下。因此，学习“阳明病篇”，解决胃家实证，应有全局观念，只有明确辨证与鉴别，才能恰如其分地使用不同的下法，以解决各种不同类型的阳明里实证。 251 得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承气汤。 刘渡舟：至于对不大便六七日，小便少者，虽不能食，亦不能即断为大承气汤的可下之证。因为小便少，说明津液尚能还入胃中，故知大便“未定成鞕”，或“但初头鞕，后必溏”。大便不硬，燥屎未成，则不可攻之。若误用攻下之法，必伤脾胃之气，以致运化失职，水谷不别而溏泄不止，故曰“攻之必溏”。“须小便利”，即待到小便数多而通利，方知津液偏渗而燥屎已经形成，此时才可予大承气汤攻下。 257 病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。 曹颖甫：发热汗多为阳明表证，腹满痛为阳明里证，此其易知者也。惟不见表里证者，最难辨别，前于三急下之第一证，已明举其例。发热七八日，已在太阳传阳明期内，脉虽浮数，法在可下。所以然者，热在肠胃，其势反缓，热在气分，其势反急。急下证之热冲脑部致目中不了了者，皆气分之上逆为之也。惟脉之浮数，本属表热，今以下后，浮去而数不解，阳热并居于中脘，即有消谷善饥六七日不大便者。设令两足无力，则为肺热叶焦之痿躄，仍宜大承气汤。此证予屡见之。若能食知饥，不大便而但见少腹满，按之硬，脉滑而数者，乃为蓄血，予在斜桥治汪姓一证亲见之。予始用桃核承气下之，大便紫黑，少腹软而满尚未减，后用大黄蜇虫丸，久久方愈，乃知仲师抵当汤方治为不可易也。世有畏方剂猛峻而改用轻剂者，请以是为前车之鉴。 胡希恕：“病人无表里证”，没有明显的发热恶寒的表证和阳明病的身热汗出不恶寒但恶热的这种证候，就是没有明显的表里证。“发热七八日”，就是发热（似乎没有其他证）。这个（情况）临床上是很多，一会儿我给你们讲一个病例。 “虽脉浮数者”，咱们都说浮主表，（别忘了）浮也主热，虽然脉浮数像表证，像热在表似的，（实际属于里热已结）“可下之”，可泻，这个也要用泻药，这属于里热。 “假令已下，脉数不解”，就是说热不退，“合热则消谷善饥”，吃了泻药，热应该退了，假如要是不退的话肯定是瘀血，瘀血合热能嗜食，“合热则消谷善饥”，所以有了这一句话。咱们治中消证、嗜食证，（经常可能）有瘀血的问题。说明他有瘀血，（而）要是有热，瘀血与热合，这个人绝对能吃东西。那么泻之后呢，六七天还不大便，这人又能吃东西，肯定有瘀血，“宜抵当汤”，祛瘀就行了。 这个说明什么问题呢？就说明日久发烧不退，临床上也常遇到，这种发烧不退，一般是里热，吃泻药就可以治疗的。那么也有日久不退的这种发烧，有瘀血，但有瘀血又没有明显证候，不像我们前面讲的“其人如狂”证候，一开始没法看出瘀血来，开始只是能吃，一般就根据他这个（能吃的）情况，而用适当的泻下方剂了，我们最常用的就是大柴胡，热得厉害加石膏。 那么这些药吃下去之后，还热，脉还数，不是说“脉不浮了，滑数了”，这是注家瞎闹。（本条）这个“脉数”（不解）就是指上面的整个的脉还是浮数，而且热也没退。 这肯定不是单纯的里热了，是有瘀血的关系。这时候你问问他吧，如果要是他能吃，这是瘀血的嗜食症，“合热则消谷善饥”，这是瘀血。瘀血是蕴热的，咱们前面也有，是在讲抵当汤的时候。伤寒（而）发热不解，停水也（外热）不解，有瘀血也（外热）不解。如果少腹满、小便利者，这是有瘀血的问题，用抵当汤，前面（124条）就有，因为里气不通影响外热不除。 那么过六天又不大便了，这是里实，里实，而有瘀血的问题，用抵当汤，你不能再用其他的泻下药了。这是瘀血，所以再吃抵当汤就可以好了。 我根据这条（本条条文）治了很多的高烧久久不愈的病，太多了。我上次给讲的柴胡剂也讲到这个问题，最多（日子的高烧）有五十多天的高烧，40℃上下，老是这样。这是北京一个大医院（的病例），他们（的医生）在那儿想什么？高烧不退，抗生素，输液，西医这些法子都用了，也不好。不好，他们就想到是不是癌呢？就把各大医院的专家都请去了，我也去了。他们一会诊，肯定是癌：你看退烧的法子都用了嘛。把这个老头（患者）可吓坏了，这个老头是个老专家，他一听是癌还能不害怕？我是最后看的，因为那个主治大夫是我一个朋友的孩子，他有病经常找我看（会诊）。最后他跑我家去了，他说“如果是癌，但现在也查不出癌细胞，脖子上有一个小包，也给做切片了，也不是”。呵呵，（我认为）那就是淋巴，就是淋巴结，给做了切片。我当时就说：“这个就是感冒，大概是这个情形。”后来我就给他吃的大柴胡加石膏，一剂药他的烧就退了。高烧五十多天啊！ 这种病我治了很多了，就是根据这一条“虽脉浮数者”，可这时候患者舌苔绝对黄，而且这个人他都是有胸胁满、恶心、不能吃东西、舌苔黄。这个类型的病太多了。我在咱们门诊也治过，有一个在301（医院）住院的老首长，他也是高烧不退，一个月，他的高烧没退。后来他生气了，搬出来了。他的一个外甥来找我，也是吃一剂药就好了。这种病很好治。可是这个“脉浮数”，还寻思是表证，则是不对的。 所以他（仲景）这个书，大家还应该好好读，的确是通过实践（得出）的东西，一方面六经八纲是要辨的，那是原则上的东西，最终要辨方证。你看咱们讲大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，都有它适应的一定的证候，这你一定要掌握，你不掌握，在临床上就不行。可是该下药时，方药用不对了，一样治不好病。 260 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。 第248条提到湿热发黄，常见头汗出，身无汗，小便不利，渴饮水浆等证，本条又在前证基础上，补充了湿热发黄的色泽及腹满见证。湿热发黄，属阳黄，故黄色鲜明如“橘子色”，这也反映了热大于湿的特点。湿热郁结在里，肠胃之气壅滞不利，故腹微满，或可见大便秘结不爽等证。治以茵陈蒿汤苦寒通泄，清热利湿以退黄疸。 261 伤寒身黄，发热，栀子檗皮汤主之。 肥栀子十五个擘 甘草一两炙 黄檗二两 刘渡舟：伤寒见身黄、发热，是属湿热熏蒸的阳黄。不见恶寒，知邪不在表；不见腹胀满，渴引水浆，知邪不在里。湿热蕴郁三焦而不能泄越，当见头汗出，身无汗，小便不利，心烦懊憹等证。治用栀子蘗皮汤清利三焦湿热以退黄。 栀子蘗皮汤用栀子清热利湿，栀子质轻，清利之中又有宣透作用，可通三焦、利小便，开湿热凝结，还可除烦热。黄蘗苦寒，清热燥湿以坚阴。甘草炙用，和胃健脾，并制栀子、黄蘗苦寒伤胃之弊。栀子偏于清上焦，泻心火；黄蘗偏于清下焦，泻相火；甘草和中健脾益气而扶中。三药相伍，用于正气偏衰、阴中有伏热而黄疸日久不退的，效果很好。下面仅举一个病例，说明本方的临床应用。 患者为一个10岁男孩，患黄疸性肝炎，病已日久，黄疸指数一直很高。前医曾用过茵陈蒿汤多剂，住院期间也多次用过茵陈、大黄等注射液，效均不佳。症见身目黄染、心烦、便溏，两足发热，睡觉时常伸到被外，舌苔黄。遂投栀子蘗皮汤治之，不数剂则黄退而诸证渐愈。此案说明，凡湿热发黄，用茵陈蒿汤后，黄仍不退，但正气业已渐耗，脾胃之气受损，阴分尚有伏热，如见手足心热、五心烦热等证，用本方治疗很是适宜。有的注家认为，本方不该用甘草而应当用茵陈。其实不然，应该说本方妙就妙在用甘草以扶正气的治法 胡希恕：这个“身热”与表证的“翕翕发热”热型是不一样的。太阳病“翕翕发热”，感觉热笼罩人的体表，所以叫“翕翕”，合而不开嘛。（本条）这个“身发热”，热都是从里来的。所以阳明病更厉害了，蒸蒸发热。那么这个“身发热”，也就说明不是一般的太阳病表证“翕翕发热”。那么这一类的表现，要是发黄的话，用栀子柏皮汤主之。 所以“伤寒，身黄发热”，身上有黄而发热，没有“腹微满”，像我们说的茵陈蒿汤那个内实（第260条）。也不是像前面（第259条）所说的“寒湿在里”，只是热。 这一段文字，它是简。那么我们在临床上用这个方子，都是人特别烦躁。如果遇着这种黄疸，这个人烦躁不安，但是大便不实，就是大便通调，里不实，有热而没有寒。这就是用一派苦寒药就行，所以他用栀子、黄柏、甘草。栀子、黄柏，是苦寒解热的药。黄疸的发现也很多，（若用栀子柏皮汤治疗黄疸，要注意）主要他是烦，烦得厉害，所以他以栀子为主，另外加上黄柏。 262 伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。 麻黄二两 赤小豆一升 连轺二两 杏仁四十个 大枣十二枚 生梓白皮一升 生姜二两 炙甘草二两 已上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，半日服尽。 刘渡舟：本条论述湿热发黄而兼表证的治法。伤寒瘀热在里”，言外有寒邪束表，内有湿热蕴郁的意思。表邪不解，使湿热之邪难以外越；湿热内蕴，又阻碍表邪之外解，从而形成了表闭而湿热蕴郁发黄的证候。“身必发黄”，即是指“瘀热在里”熏蒸于外的必然结果。表邪不解，应见发热、恶寒、无汗、头身疼痛、脉浮、身痒等证。湿热在里，心烦懊憹、小便不利等证也在所必见。本证当治以宣散表邪，清利湿热之法，用麻黄连轺赤小豆汤。 麻黄连轺赤小豆汤以麻黄、杏仁、生姜，宣散表邪，以解阳郁之热，兼宣肺利水湿之气。赤小豆清热利湿，兼以活血，善治瘀热。生梓白皮苦寒，亦能清热利湿，若无此药，可用桑白皮或茵陈代。连轺即连翘根，亦可用连翘代，可清透邪热之结。甘草、大枣健脾和中，以顾后天之本。潦水即地上所积雨水，古人称“无根之水”，因其无根味薄，故不助湿气。 本方外能解表散热，内能清热利湿解毒，开鬼门，洁净腑兼而有之，因此用于治疗湿热郁结发黄而表邪不解者，效果甚好。现用于治疗急性黄疸初起，多能取效。同时还可治疗湿热蕴郁所致的其他疾患，如荨麻疹，皮肤瘙痒症等。 以上介绍了阳明湿热发黄的三种证治，即湿热偏结于里，见内实腹满、不大便者，用茵陈蒿汤；偏结于表，兼见寒热、身疼等表证者，用麻黄连轺赤小豆汤；湿热郁阻三焦，不表不里，只见身黄发热者，用栀子蘗皮汤。 278 伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。 刘渡舟：本条论述太阴病的两种转归：一为湿郁发黄，二为脾阳来复，易邪却病去。本条应和“太阳病篇”第187条联系对比分析。两条皆论太阴病发黄证，其不同点是：第187条是湿邪去，热从燥化而成阳明病；本条是脾阳来复，以致暴烦下利而作解。 伤寒脉紧而变缓，意味着寒邪化热。“手足自温”，即手脚发热，为太阴发热的特征。因脾主四肢，所以太阴发热只见于手足而与阳经发热遍及周身不同。太阴有热，或是热与湿合而发黄；或是病情自愈而作解。太阴脾虚，水湿内生，邪热入里与湿相合。若见无汗、小便不利者，则湿热不能泄越而“身当发黄”。如小便自利，表明湿有出路，故“不能发黄”。至七八日，若病人突然发烦，并下利日十余次而必能自止，这是脾阳恢复，祛邪外出，病证向愈的佳兆。脾气充实，腐秽之邪就不能留于肠中，所以才发生下利。正气恢复，能与邪相争则烦。暴烦，下利日十余行，表面看似属病情加重，但实质是正气恢复祛邪外出的一种形式，与三阳经病正胜邪却而出现“战汗”作解的形式不同，而机理则是一致的。 太阴脾虚有寒的下利与正胜邪却的暴烦、下利，证虽有近似之处，但病机却迥然不同：太阴虚寒下利为脾虚气陷，运化无力，寒湿下注，表现为下利溏薄，自利益甚；太阴阳复下利则是正胜邪却，故其下利多腐秽之物，且下利多能自止，诸证也随之自愈。 279 本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 胡希恕：这是就证候让你鉴别呀，由于太阴病有“自利益甚，时腹自痛”，又有“腹满”，就证候上说属太阴，这是就辨证候上来说，这正是教人鉴别真正的太阴这种“腹满时痛”与（本条）本方证，就是桂枝加芍药、桂枝加芍药大黄的鉴别法。所以我们在临床上，不要以片面证候就下结论，非得全面看问题不可。本来是太阳病，误“下”，引邪入里，这个腹满是实满，不是虚满；这个痛也是实痛，也不是虚痛。（本条属实的腹满时痛）不像太阴病那个（属虚的腹满时痛），但是证候属太阴（外在的表现与太阴病类似，实际上不是太阴病），（本条）意思主要在这一点。 刘渡舟：太阳病，不当下而下，故曰“反”。误下太阳，虚其里气，邪气因入，而见腹满时痛，故曰“属太阴也”。若属太阴虚寒，寒湿内阻，升降失常的证候，则应见吐利。而今不见吐利，只见腹满时痛，说明非为阳虚寒湿之证，而是太阴脾脏气血阴阳不和，肝木乘土之证。脾不和而气壅滞则腹满，血不和而脉拘急则腹痛。且土虚木乘，疏泄不利，气机滞塞，也是形成腹满时痛的原因之一。治以桂枝加芍药汤，调和气血阴阳，缓急止痛为法。 桂枝加芍药汤即桂枝汤倍用芍药。对于本方的治疗作用，历代注家见解不一。有的认为本方证仍是太阳病未解，又因误下邪陷而兼有太阴证，所以用桂枝汤以解外，加芍药和中缓急以治腹痛。然从本方药味配伍和从病情变化看，此说难以成立。因为方中桂枝仅用三两，而芍药用了六两，芍药为血分药，其量倍于桂枝，必然制约桂枝的解表作用，可见本方并不为解表而设。本证的特点，在于“腹满时痛”，此种“腹满时痛”既和阳明病的“腹满不减，减不足言”有别，又和脾寒的腹满、下利之太阴证也不同。它属于脾家气血阴阳不和之证。由此可见，脾本身气血不和所致之腹满时痛，非寒非热，故理中、四逆、承气等方均非所宜，应以调和气血阴阳的桂枝加芍药汤最为贴切。 本方以桂枝汤调脾脏气血阴阳，加芍药既能益脾阴、和脾血，又能于土中伐木，缓急以止痛。临床凡见腹满时痛，脉弦细，舌质偏红，苔薄白等证者，多属脾家气血阴阳不和，选用本方治疗，每能取效。 本方较小建中汤少一味饴糖，其病机也较近似，只是本方证程度稍轻一些。如果病情进一步发展，脾气更虚，出现腹痛、心悸、面色苍白、脉来无力等证，就要选用小建中汤了。至于发汗后，腹胀满者，属于脾虚、湿阻、气滞，尚未及血分，应以厚朴生姜半夏甘草人参汤益脾除湿、化痰利气，临证时当注意上述诸方证的鉴别。 280 太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。 301 少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。 302 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。 303 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。 304 少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 305 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 306 少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。 307 少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。 桃花汤方 赤石脂一斤一半全用，一半筛末 干姜一两 粳米一升 上三味，以水七升，煮米令熟，去滓。温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。 恽铁樵： 《肘后方》疗伤寒若下脓血者，赤石脂汤方。赤石脂二两，碎，干姜二两，切，附子一两，炮破。上三味，以水五升，煮取三升，去滓，温分三服。脐下痛者，加当归一两，芍药二两，用水六升。 桃花汤之用在兜塞，兜塞云者，谓滑脱之利，肛门不能自禁者，此汤可以兜塞，准此推论，桃花汤乃治久利，非治暴利。暴利无滑脱者，便脓血，即后世所谓痢疾，如注家所言，似乎少阴便脓血，是伤寒中有此一种病候，与痢疾为两件事者，其说最是误人。钱说谓大肠受伤，皮坼血滞，更与肠穿孔无别。成注“阳症便脓血为协热，阴症便脓血为里寒，与桃花汤固下散寒”云云，亦尚与实际未能吻合。后之学者，读此等注释，总不能胸中了了，言下无疑。今就吾经验所得，径直爽快说，俾后人有所遵循，旧说当用快刀切乱麻手段，扫而空之，庶几省却无数纠葛，然犹存旧说而不废者，恐吾万一自以为是，有谬误而不自知，不废旧说，所以资比较，明是非，著书体例，自古如此也。拙说如下。 肠风便血，其血有厚有薄，有鲜红有带紫，亦有枯黑如焦炭者，凡此等皆属肠壁出血。似虽属肠壁出血，并非壁膜破裂，乃肠壁上患外疡，如鼠乳状物，其中通血管，其顶有孔，血满则放射如注，血竭则暂时闭塞，故患此者，恒数月或数十日一发。此疮以地位所在而异其病名，在肛门者曰外痔，在直肠者曰内痔，在大小肠者曰肠风，其血皆不胶黏。痢疾之为病，乃肠壁之油膜随粪而下，其原因为气不能举。气不能举，大肠、直肠皆肥肿，肛门则窒，努力迫之使下，初起粪与油膜中黏液并下，既而粪反不下，专下黏液，故肠部㽲痛而里急后重。所下色白如涕者，油膜分泌之黏液也，其有红白并下者，微丝血管中渗出之血，与黏液混合也，无论红白，皆胶黏如涕，即《伤寒论》所谓脓血也。此病初起属有余，属热属阳，白头翁最效。川连、黄柏所以解热，亦所以燥湿，秦皮所以止痛，白头翁因气下坠，举之使上升也。继而正气渐衰，则为不足，为虚，为阴寒证，为滑脱，桃花汤最效。赤石脂固涩，使不滑脱，干姜祛寒即所以止泻，粳米所以存谷气也。于此有一事当知者，滑脱之证，就今日经验言之，多胶黏黄液，色透明如玻璃，虽桃花汤可救，然既辨明为真确之阴证，当与附子并服，否则不效。又当注意其血色、呼吸、目光、脉象种种无败象者，方可救十之七八，否则不治。即无败象，既见滑脱，即是败证，亦难十全。此则与仲景所言不同。又滑脱虽略瘥，若见黑粪，其中有星星血点者，即是肠穿孔，例在不救。其有非胶黏之鲜血并下者，尤其是肠穿孔确证，虽其他现象甚好，亦死。此则为桃花汤后一步事，为《伤寒论》所未言者，皆初学所不可知者也。 308 少阴病，下利，便脓血者，可刺。 309 少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。 吴茱萸汤方 吴茱萸一升 人参二两 生姜六两切 大枣十二枚擘 上四味，以水七升，煮取二升。去滓，温服七合，日三服。 曹颖甫：少阴为病，设但见吐利，手足逆冷，此外绝无兼证，则方治当用四逆、理中，要无可疑。其所以四肢逆冷者，则因上吐下利，中脘阳气微弱，不能旁达四肢故也。故同一吐利，手足逆冷之证，而见烦躁欲死，即不当妄投四逆、理中。所以然者，中阳既虚，则上下隔塞不通，浮阳上扰，因病烦躁。姜、附热药，即以中脘隔塞之故不能下达，反以助上膈浮热而增其呕吐，故但宜缓以调之。方中但用温中下气之吴茱萸以降呕逆，余则如人参、姜、枣，皆所以增胃汁而扶脾阳，但使中气渐和，津液得通调上下四傍，而呕吐烦躁当止。水气微者，下利将随之而止。设呕吐烦躁止而下利未止，更用四逆、理中以善其后，证乃无不愈矣。此可于言外体会而得之。 胡希恕：吴茱萸汤以吐为主，吐得厉害。吴茱萸汤证候我遇到多了，真是这个样子，那个人真要死（形容吴茱萸汤证之剧烈而已）。以前我一个邻居，他一犯这个病，一点也起不来，就是吐，同时头晕厉害，就是先前讲的“水饮上冲”的那个晕，头眩晕得厉害，可不“时时自冒”，与（本条）这个病是一样的“手足逆冷”。他一吃药就好了，我就给他吃这个吴茱萸汤，他自己都记住了，一犯病就找我说“我还吃那个辣药”。这个方子又苦又辣，辣得很。 所以（本条）这个虽然说是“吐利”，利并不厉害，以吐为主的，当然里头的水多，既吐，下边也利，不是一点也不利，同时手足厥冷。手足厥冷不一定是胃气全败了，你得看情形。那么假设胃气败那种手足厥冷，前面（条文296条、298条）的就是的，只躁、躁烦，不得安宁，死证是那样的。那么（本条）这个手足厥冷，气往上冲得厉害，水气冲逆得太厉害了，胸中的大气受阻碍，手足也逆冷，这个用吴茱萸汤。我常用，不但治这类病，而且在临床上西医说的梅尼埃病的头晕，这个方剂（应用）很多。只要是晕得厉害又吐，那准是吴茱萸汤证。就在门诊上我也没少用。 这个方子非常好使。这个方子是温中健胃祛水，吴茱萸汤专治水气上冲。可这个方药是大温大热，真正有热可不行。你像柴胡剂那个呕，（若用吴茱萸汤）那不行，吃了就坏了。“阳明篇”里有嘛，“食谷欲呕者属阳明也，吴茱萸汤主之”，“得汤反剧者”，那就是“属上焦也”，那就是柴胡证（得汤指得柴胡汤）。所以说真正有热吃吴茱萸汤，越吃呕越厉害，在“太阳篇”里有（提及） 310 少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。 猪肤汤方： 猪肤一斤 上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和相得，温分六服。 刘渡舟：本条论述少阴阴虚咽痛证治。 手少阴经上挟咽，足少阴经循喉咙挟舌本。故少阴经脉受邪，或少阴脏病及经，均可见到咽喉部病变。 少阴病虚寒下利，虽然寒邪可以随利而减，但津液也必因利而被耗损。阴液损伤，导致虚火循经脉上熏于咽喉，故而咽痛。少阴之脉，其支者，从肺出络心，注胸中。故少阴虚火循经上扰，经气不利，还可出现胸满、心烦等证。本证乃属寒随利减，热随利生，少阴水火不济，虚火上炎之证，故用猪肤汤润肺肾、益肠胃而治虚热。 猪肤即猪皮，可滋肺肾，清少阴浮游之火，此物虽润，但无滑肠之弊。但在入药时一定要将猪皮上的肥肉刮净。白蜜甘寒生津润燥以除烦。白粉，即炒香之白米粉，能醒脾和胃，以补下利之虚。本方清热而不伤阴，润燥而不滞腻，对治疗阴虚而热不甚，又兼下利脾虚的虚热咽喉疼痛，最为相宜。 曾治一女学生，22岁。因唱歌而致咽喉疼痛，声音嘶哑。屡服麦冬、胖大海之类药物无效。适值即将演出之际，心情甚为焦虑。患者舌红少苔、脉细。遂断为肺肾阴虚，虚火上扰“金破不鸣”之证。拟猪肤一味熬汤，调鸡子白，徐徐呷服，尽一剂则咽痛止而音哑除。 311 少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。 刘渡舟：本条论述少阴虚火上扰所致咽痛的治法。 少阴病二三日咽痛者，乃少阴阴火上扰，客于经脉所致，若咽部尚未溃破生疮者，则治以甘草汤。服甘草汤后，病仍不瘥，即咽喉疼痛不解者，与桔梗汤则愈。 据临床观察，凡少阴虚火上扰之咽痛，多为咽部充血不甚，并兼见舌红少苔、脉细数、小便黄赤而量少等阴虚有热的证候，与一般火热实证的咽喉疼痛迥然不同。 甘草汤只用生甘草一味。统观《伤寒论》，用甘草处甚多，但生用者只此一处，其他均以炙甘草入药。生甘草味甘平，善治少阴阴中之伏火，并能清热解毒，缓急止痛。后世有医家用一味生甘草四两，浓煎内服，治疗会阴部脓肿（名“海底发”），即取其清解阴经毒热的功效。桔梗辛开苦泄，而有宣肺、开结、排脓、解毒的功效。 312 少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。 铁樵按：咽中生疮，声不出，自形能言之，参以新生理，确是少阴病。因扁桃腺肾腺相通(LPX扁桃体发炎会引发肾炎)，声之出，由于声带，声带所以能发声，必藉扁桃腺分泌液汁润之之故，润之则响，失润则枯。观方用鸡子、半夏，亦是润之之意，何以知之？观于患湿病者，往往涎多，而口反渴，肌肤湿疮浸淫，经脉反见劲强，则知腺体失职，便一身之燥湿不能互化。今喉疮喑哑，是必声带虽枯，痰涎反盛，亦一燥湿不能互化之局，故既用鸡子润其燥，复用半夏化其痰。诸家释半夏未能搔着痒处。至于用苦酒，亦自有说，观于肺虚咳嗽之用五味子，即可知苦酒酸敛，大有妙用。此病上海甚少，吾于七八年前两次用此方皆效，惜当时未留底稿，详细病情，今已忘之，不敢妄言，以取罪戾。故特详言其理，此中曲折，断非读死书者所能了解也。 《外台秘要》：《古今录验》：鸡子汤，疗喉痹方。半夏末，方寸匕。上一味，开鸡子头，去中黄白，盛淳苦酒，令小满，纳半夏末着中搅令和鸡子，着刀子环令稳，炭上令沸。药成置杯中，及暖稍咽之，但肿即减。《肘后》文仲同。此与仲景苦酒汤同，半夏不可作末，剖之可也。 313 少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。 半夏散及汤方 半夏 桂枝 炙甘草 及暖稍咽之，但肿即减。《肘后》文仲同。此与仲景苦酒汤同，半夏不可作末，剖之可也。 刘渡舟：本条述证简单，只有“咽中痛”一证。以方测证，可知此“咽中痛”当属寒客痰阻，少阴经脉不利，其证属喉痹范畴。因是寒邪所伤，必以咽喉疼痛较甚，并兼见痰涎缠喉，咳吐不利等证。其治当以半夏散及汤方涤痰开痹，温经散寒以止痛。 上三味，等分，各别捣筛已，合治之。白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。 曹颖甫：少阴病咽痛，前既有甘草、桔梗汤矣，此更列半夏散及半夏汤方治，既不言脉象之异，又无兼证可辨，则仲师同病异治，究属何因？然前条但言咽痛，本条独言咽中痛，此其可知者也。方中用生半夏，取其有麻醉性以止痛，并取其降逆去水以达痰下行，意当与“咽中伤”节同。用生甘草以清热而解毒，意当与甘草汤方同。惟桂枝一味，不得其解。按：近世吴氏《咽喉秘集》中，有寒伏喉痹一证，略言此证肺经脉缓寒重，色紫不甚肿，若误用凉药，久必烂。其方治有用细辛、桂枝、麻黄者。甚至有呛食音哑六脉迟细之阴证，用麻黄三钱，桂枝一钱，细辛二钱者。然则此咽中痛证，脉必迟细而缓，其色当紫，其肿亦必不甚。然则仲师之用桂枝，亦所以宣通阳气耳，以其寒在血分，故用桂枝，而不用麻黄，且缘少阴不宜强责其汗故也。咽痛用桂枝，近世无人能解。 315 少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。 白通汤 葱白四茎 干姜一两 附子一枚生，去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。 胡希恕：那么（本条）这里说的，与葛根汤（太阳与阳病合病必自下利）是一致的：少阴病同时有下利。少阴病也是表证，下利以表证出现，这个病还是要有“欲表解”的反应，所以用白通汤主之。 那么白通汤是个什么方药呢？你看看这个方剂就知道了。葱白四茎，四根葱白是很大的分量，干姜一两，附子一枚。葱白是个发汗药，辛温发汗，搁上温中亢奋机能的药，干姜、附子是大热的药。（白通汤能）治阴证，跟我们前面讲的麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤是一样的，这也是少阴病发汗的一个方剂。干姜、附子，温中都有治下利的作用。所以它用这个（白通汤）发汗，发少阴的表证之汗，这个利当自止。这跟葛根汤治太阳阳明合病是一个手段。那么我们遇到下利，又有“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”（276条），与“太阳阳明合病必下利而用葛根汤”，都是一样的。我们在临床上遇到下利，如果有表证，要是现无汗脉浮紧的这种情况，用葛根汤；如果汗出脉弱，那就要用桂枝汤；如果现像少阴的这种情况，脉反而微细，当然也有表证存在，就用白通汤。但是下利没有表证，那千万不可用白通汤。所以中医就是讲辨证，不是说发汗就治下利，（而是）下利而以表证出现者，那你就要发汗。所以（白通汤）这个方子是个发汗的方子，因为豆豉加上葱则发汗，如葱豉汤，（用于）一般的解表，这是《千金》里的方子。我们家乡常这样，就用点葱，用点姜，搁点红糖什么的，感冒了，乡村买药困难，就拿这东西熬熬喝了就好了。“上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。”我们为什么讲这么详细呢，就是为了下面这一段，你们好好看看下面这一段。 315 少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。 白通加猪胆汁汤方 葱白四茎 干姜一两 附子一枚生去皮破八片 人尿五合 猪胆汁一合 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用
所以白通加猪胆汁应该是通脉四逆加猪胆汁，怎么讲呢？你看看后头方剂的作用就看出来了，如果虚寒到了极点，要祛沉寒、扶阳，非附子干姜不为功，他这个书前后可以看出来。（对于干姜、附子的用量）那么白通汤你看看，干姜、附子用量比较轻，比四逆汤还轻，与通脉四逆更比不了。已经“厥逆无脉”而用这个分量就是不行，再加上发汗那更不行了。所以这个（本条）我认为是成问题的，这个书可也都是这么撂着。我现在注解这个书的时候，我把我认为错误的）有些话给改了。 猪胆汁是什么药呢？这个药是苦味亢奋药，有亢奋作用，但是不能加到白通汤里头。人尿，在通脉四逆汤里头没有人尿，人尿大概也起亢奋作用吧，拿现在话说或者里面多少有点“荷尔蒙”，有“激素”，当然这还不敢确定，科学还没考验确定。可是人尿的确可以治人一时的虚脱。旁的没看着，有的时候妇人产后昏迷，常用童子尿给她灌，有时是解决问题的，我也亲眼看到过。那么这个需要研究的，是不是这个药（人尿）有这个作用，像我说的是不是里头有少量的激素，这也不一定。治这个病（即使）加这些药，加胆汁和人尿，也要加到通脉四逆汤里，也不能加到白通汤里头，这个我肯定。因为不对头！ 他特意搁个“脉微”，不是随便搁的，头一个“少阴病，下利”（314条），合病，又有少阴病，又有下利，当然脉不是微，（本条）这一段特提出个“脉微”，这不是随便说的，注家也把这个“脉微”给抹了，就认为前后是一个病，（我认为）不是一个病。所以这一段很成问题，你们好好看看各注家，自己再好好考虑考虑，这个值得研究。 316 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两切 附子一枚炮去皮破八片 上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤 317 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。 炙甘草二两 附子大者一枚生用去皮 破八片 干姜三两强人可四两 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。 刘渡舟：本条论述少阴病里寒外热，阴盛格阳的证治。少阴病下利，完谷不化，说明阳气极虚而阴寒极盛，肠胃机能极度衰弱，已丧失了腐熟水谷的能力。由于阴寒太盛，将弱阳格拒于外，因此出现“身反不恶寒，其人面赤色”等与疾病本质相违的格、戴证候。此证为“里寒外热”，指内有真寒，外有假热，是阴阳格拒的表现。阴盛格阳，阴阳气不相顺接，故手足厥逆；阳气虚甚，鼓动无力，则脉微而欲绝。这种真寒假热的证候，也可出现众多的兼见证：如寒凝气滞可见腹痛；阴寒气逆，胃失和降，可见干呕；少阴虚阳循经上浮，可见咽痛；阳衰阴竭，化源已绝，可见利止而脉不出。其证远较四逆汤证为重，若不及时救治，恐有大汗亡阳之变。治疗当以通脉四逆汤消阴、潜阳，通脉救逆为法。通脉四逆汤即四逆汤重用附子、倍用干姜，从而使其回阳抑阴之力更强。若在通脉四逆汤证的基础上更见面色赤的，是为阴盛于下格阳于上的“戴阳”证，应于本方中加葱白，以破阴逐寒，招纳亡阳，使阳气得复而归于下焦；若因寒凝气滞，血脉不和而见腹中痛者，则减去辛滑走阳而不利于血的葱白，另加芍药以利血脉、缓急止痛；若胃气挟饮邪上逆而作呕者，则加生姜化饮止呕；若喉痹咽痛者，则去芍药之酸敛，加桔梗以开喉痹；若阴阳俱竭，气血大虚，利止脉不出者，则去桔梗以防耗气伤阴，加人参以益元气而复脉。对本方药物组成，注家们有不同意见：一种意见认为本方应有葱白，因为既有面赤色，不用葱白则不足以破阴通阳，招纳阳气；另一种意见认为，方中应有人参，因为人参有复脉的作用，无人参则方与证不能相应。以上意见均可参考。 318 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 炙甘草 枳实破 柴胡 芍药 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 张锡驹：凡少阴病四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气內郁不得外达而四逆者，又宜四逆散主之。枳实形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络；芍药疏泄经络之血脉；甘草调中；柴胡启达阳气于外行。阳气通而四肢温矣。若咳者，肺寒气逆也，用五味、干姜温敛肺气，并主下利者，温以散之，酸以收之也；悸者，心气虚也，加桂枝以保心气；小便不利者，水道不行也，加茯苓以行水；腹中痛者，里寒也，加附子以温寒；泄利下重者，阳气郁于下也，用薤白以通阳气。 魏子干曰：泄利下重者，里急后重也，其非下利清谷明矣。 王圣钦曰：凡言腹痛，属太阴脾络不通，故加芍药；腹中痛，乃里气虚寒，故加附子。腹痛与腹中痛俱有分别。 刘渡舟：本条论述阳气郁遏致厥的证治。 少阴司水火，内寓真阴真阳。水火交通，阴阳既济，是人体正常生命活动的必要条件。要维持水火、阴阳的交通既济，有赖于少阴的枢机作用，也就是说，少阴不仅为“三阴之枢”，而且也是调节阴阳、水火平衡的重要枢纽。 少阴病见四肢厥逆，以阳虚阴盛者居多，但也有见于阳气郁遏而不达四肢的。少阴阳衰阴盛之四肢厥逆，当见恶寒、身蜷、下利、脉微等一派全身虚寒的证候，应用四逆汤一类方剂回阳救逆。本条之四肢厥逆，并不见虚寒等证候。然其致厥之由，《内经》云：“四肢者，诸阳之本也”。若少阴之枢不利，阳气被郁，不能疏达于四末，则亦可形成四肢逆冷之证。其治法可用四逆散疏畅阳郁、条达气血，使阳气得以舒展而布达于四肢，则厥逆亦必迎刃而解。 四逆散用柴胡、枳实解郁开结以疏达阳气，芍药配甘草和血以利阴，即“治其阳者，必调其阴，理其气者，必调其血”之义。若兼有肺寒气逆作咳者，可加干姜、五味子以散肺寒、敛肺气；兼心阳不振而作悸者，则加桂枝以温通心阳；水停于下而小便不利者，加茯苓淡渗以利水；寒凝于里而腹中作痛者，加附子温阳散寒以止痛；寒滞气阻而泄利下重者，加薤白以散寒通阳。 结合临床观察，四逆散证的原因不外两个方面：一是过服寒凉药物致使阳气冰伏，闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量使用寒凉药后，出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激，使肝气郁结不舒，少阴阳气被郁而不达于四末，以致出现四肢厥逆。凡此厥逆，使用四逆散条达气血、疏畅阳郁，则多能获得较好疗效。 曾治全某，男，32岁。患者手足汗出，厥冷而麻痛不堪。手足汗出随厥之深浅而有多少不同，厥深则汗出亦多，厥微则汗出亦少。曾服附子、干姜等回阳救逆之药无效。视其人身材高大，面颊丰腴，不像寒厥体征，然握其手却冷如冰铁。其脉弦而任按，舌红而苔白。此证既非阳虚之寒厥，又非阳盛之热厥，从其脉弦辨证，可知证属阳郁无疑。阳郁于里，不达四肢而为厥；郁阳迫阴外渗，则为汗出。阳郁愈甚，则手足厥冷愈深而手足汗出亦就愈多。反之，厥微者，则汗出亦少。为疏四逆散原方，以观其效。服药后，患者自觉有气往下行，至脐下，则微微跳动，周身顿觉轻爽，而手足转温，汗亦不出。患者甚喜，以为病将从此而愈。不料两剂服完，手足又厥，汗出依旧。二诊以上方加桂枝、牡蛎，意使桂枝配芍药以调和营卫，牡蛎伍芍药以敛汗固阴。服两剂，手足见温而汗出亦少，但续服则仍无效可言，病情反复无常，使人费解。重温王冰“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”的名句，受到启发而恍然有悟：此证每方皆效，但疗效不巩固，关键在于只知疏达阳郁，不知滋阴以敌阳也。阴不足，无以制阳，则反被阳逼而为汗，阳无偶则自郁而为厥。郁阳之气宜疏，而弱阴又岂可不救？于是本肝肾同治，理气与滋阴并行之法，为疏四逆散与六味地黄汤合方。服六剂，厥回手温而汗亦止。后随访得知，其病终未复发。 胡希恕：这个不是少阴病，这个根本就是少阳病，由于气的闭塞，而发生四逆，（气的闭塞）就是在心下的部位。柴胡是祛胸胁苦满的，胸胁苦满加上心下闭塞，阻碍人的气血，也现四逆，但是很少见到。这个方剂，它祛热，因为它以柴胡为主，治少阳，它不治寒，不应该搁在三阴篇里头，搁在少阴篇里头还是不行。那么古人总是就外观，看到四肢厥逆的这种情形，因为也有时候腹中痛，也有治下利的作用，认为这种腹痛下利是少阴病转属太阴，（古人是）这么个看法，（我认为）其实不是的，它这个下利是个热利，不是寒利。 四逆散我常用，这个方子最常用了。大柴胡汤心下急、郁郁微烦。（四逆散）这个方子也有心下急、郁郁微烦，但是不呕，故没有半夏、生姜；没有大黄，不可下。凡是大柴胡汤证不呕且不可下，你就用它（四逆散）没错的，其他都像大柴胡汤证。 而且（四逆散）这个方剂很少有四逆，因为有枳实，气闭塞得厉害（而四逆），或者有，但是不一定有，所以四逆在临床上很少见，虽然名为四逆散，但四逆很少见，不是多见。 那么由于气不得下行，枳实还是疏气的药。（气不得下行）上逆于肺，（四逆散）也有时候治“咳”，凡是柴胡剂大概都治咳，柴胡剂这个方药，是疏理胸膈这一带。 或者“悸”，悸是指心下悸。或“小便不利”，因为枳实、厚朴这类药，都消胀呀，也都祛水、祛湿。那么（针对）“小便不利”呢，行气也利水。或者“腹中痛”，（四逆散）这个方药它根本由芍药甘草汤、枳实芍药汤合起来的。枳实芍药汤是行气缓腹痛的，枳实芍药汤这个方《金匮要略》里有。腹满腹痛，芍药甘草汤、枳实芍药散全治的。再就是妇女产后腹中痛，一般要是没有瘀血，大概都是用枳实芍药散就好的，行气也止痛，所以它（四逆散）这个方药也治腹中痛，根本就治，不用加味。 “或泄利下重者”，（四逆散含）有芍药甘草汤，芍药甘草汤就治下利。那么如果再有热，柴胡清热，所以这也是治热利嘛，热利心下闭塞而有下利的，（四逆散）这个方子也治。所以这个方子有治下利的机会，虽然它是一个或者见证，但是这个（下利）我们都把它当成用四逆散方的主证看是可以的。 假设说有柴胡证，有这些问题（四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之），尤其“腹中痛”或者有“下利”的情况，我常用四逆散。跟我在一起看病的人大概都知道，我们治肝病有大便不好的，我常用四逆散，四逆散合用当归四逆散，肝区痛得厉害的，加郁金、香附。我在临床上常这么用，从哪儿来的呢？就根据这条，就是“下利、腹痛”。 所以在慢性病里头治肝炎，我们不能不用柴胡，因为它疏理肝嘛。但是要是下利，你用柴胡桂姜汤就不行，柴胡桂姜汤它是治大便干。你用这个（四逆散）倒是蛮好的，就是这个方子（四逆散）合用当归芍药散加减。肝功能不好的，你可以加丹参、人参。总而言之，你用这个方子（四逆散），你得熟，你到时候合用或是化裁，心里就明白一些。他不呕嘛，（大柴胡汤）你就不要搁半夏；要呕，就是大柴胡汤把大黄去了就行了，我也常用过。 底下这些加减，更要不得喽 319 少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。 猪苓汤方 猪苓去皮 茯苓 阿胶 泽泻 滑石各一两 上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽。温服七合，日三服 刘渡舟：本条论述少阴阴虚有热，水热互结的证治。少阴主水，对水液代谢起着重要作用，然少阴的主水功能，和肾阳及肾阴的平衡协调有关。若肾阳虚衰，不能制水，则可上泛而为患，治用真武汤扶阳祛寒以镇水。本条的水气泛溢则是因肾阴亏损，阴虚生热，热与水结，从而影响肾主水的功能，使水蓄不行而致病。少阴阴虚水停，水热互结，应见小便不利；阴虚热扰，阳不入阴，故见心烦不得眠。水热互结，津液不能上承，故见口渴；阴虚水停，泛溢三焦，迫于肺则咳，逆于胃则呕，渗于大肠则下利。 本证与黄连阿胶汤证、栀子豉汤证虽然都有心烦不寐一证，但本证属少阴阴虚，水热互结证，故以咳而呕渴，小便不利，舌红苔水滑，脉细数而弦为辨；黄连阿胶汤属肾水不足不能上济于心，心火偏亢的阴虚火旺证，故以舌质红绛，苔净而光，口燥咽干，脉细数，小便色赤为辨；栀子汤证乃属郁热留扰胸膈，故以反复颠倒，心中懊憹，烦郁特甚而使人无可奈何，而为辨证要点。 324 少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也。当温之，宜四逆汤 刘渡舟：本条论述阳郁痰实与阳虚寒饮的证治。 “饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐”，说明病在膈上。弦脉主饮，迟脉主寒，脉见弦迟有力，反映胸中有寒实之邪。胸中寒痰实邪郁遏胸中阳气，使阳气不达四末，故见“手足寒”。由于胸中寒痰留饮的阻格，所以饮食入口则吐，但又不能畅快地吐出，此外，寒痰实邪填塞胸中，每有上趋之机，故还可见到如第174条所述的“胸中痞鞕，气上冲咽喉不得息”等证。此属寒痰阻滞胸中的实证，“病在上者，因而越之”，故治以瓜蒂散涌吐在上之实邪。若少阴阳虚，胸阳不振，则寒饮不化上停于胸膈，而见干呕欲吐之证，同时还可伴有四肢厥逆，下利清谷等证。寒饮之证，治应温化，故急用四逆汤温少阴之阳而化寒饮之邪。本条二证虽皆与少阴阳衰有关，但一为寒痰实邪郁阻膈上，为有形之邪非攻不去，故用瓜蒂散吐之；一为阳虚失运，寒饮之气弥漫胸中，则非温而不化，故用四逆汤温阳化饮。 胡希恕：头一段不是少阴病，有少阴病的外观，“饮食入口则吐”，由于胃里有停水，水往上逆就要吐了，所以饮食不纳，饮食不受，一吃他就要吐，就由于底下这个问题“心中温温欲吐”，这个“温温”是“愠愠”的意思，咱们讲《论语》“人不知而不愠”，愠就是烦，就是竖心儿啊，搁这半拉“温”字儿。那么在《千金》里头就改“愠愠”俩字。温温欲吐就是说不出来的烦恼，老想要吐，但是“复不能吐”，而不能吐出来。所以在这个情形之下，饮食入口则吐，那没问题的，它不受。“始得之，手足寒”，这个病一开始手脚就发凉，为什么呢？他有解释。“脉弦迟者”，弦也主有水饮，迟有寒，就是里头有寒饮，寒饮往上冲逆所以“胸中实”。这一段看出来中医辨证，在病机上来看，他就要吐，可自己的良能吐不出来，他老想要吐，老想要吐，就想用吐来解除疾病，就是这么一种机制。这很清楚。你们看吐剂都是这样的，不是随便拿出一个病就要给他吐的，我们应该顺其势而导之，应该吐，不应该下。 那么这一段不是少阴病，可是由于胸中实，阻碍气机，所以脉是弦迟，人当然也精神不振，他老要吐、老要吐，温温欲吐，而且阻碍血气旁流，所以他手足也厥冷，外观像是少阴病，其实不是少阴病。我们前面讲那个热结旁流也一样，这个实质不是（少阴病）。因为什么不是（少阴病）呢？瓜蒂散，若是虚寒万万用不得的，它是攻实的。汗吐下三种治病方法全是攻实，病实需吐之，需下之，需汗之。虚寒没有用吐法的。 “若膈上有寒饮”，就是胃有寒饮。“干呕”，他不是真要吐，里头没有什么水，不像上边那个水往上逆，只是干呕，并没有“心中温温欲吐复不能吐”，也没有“饮食入口则吐”，没有这些情形，只是膈上有寒饮，老想冲逆干呕而已，这就和我们前面讲那个“脉沉者，急温之”是一个问题。那么假若胃有停饮而发生干呕，没有“心中温温欲吐复不能吐”这种病情，你不要认为胸中实而给他吐药了，这是真正的里有寒而有水气，即使有少阴病外观，也赶紧急温之。“不可吐也”，这个你别拿它当胸中实给吃吐药，那就坏了。 他特意出这么一段，大有用意的，就让你辨别两种证。有的时候胸中实瓜蒂散证，差不多像阴证，也有四肢厥冷、脉弦迟，那么这个你当虚寒治就坏了，你吃四逆汤就不行了；那么四逆汤证有类似的，他是干呕，没有“心中温温欲吐复不能吐”，没有这些情况，这是里头真正的在胃里有寒饮，这与那种要吐而不得吐的病是两种。这在临床上很要紧的。这两个你要用错了，（涉及）生死的关系。“宜四逆汤”，他这个主要给四逆汤立论，少阴病不少阴病不是重要的。 少阴病与瓜蒂散主要的鉴别点在哪儿呢？真正的病有欲吐之势，你看看前面讲的瓜蒂散，气上冲胸咽而不得息者（166条），病势整个要往上来，甚至于呼吸都费劲，那你赶紧吐。这就是要吐，吐不上来，你一吐就得了。 325 少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之 胡希恕：这一段相当好。你们看前头那个“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”（315条）。这一段叫我看就从那儿（315条）来的。“脉微”在仲景的书提出多少回了，脉微者为亡阳，亡阳就是亡津液，没有津液。这一段脉不仅微而且涩，微者津液虚，血液虚则涩，这说明津液、血液俱不足。那么少阴病下利，若有这种脉（脉微涩）你不能发汗。所以那个白通汤（315条），你们还记得吧，“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，马上就是一个巨变，所以那一段书大家解释的我很不同意，（注家）说不是药有所误，上次咱们也讲了，（注家认为）这是说大寒致病，咱们用热药，病反发生格拒了，得怎么办呢？得加点凉药，热药凉用就好了，所以白通汤加猪胆汁。（注家）说的是很在行，很像，所以我开始研究《伤寒论》、开始学习的时候，我也信（注家所云），可后来我越看越不对，明明是错的，因为前面“少阴病，脉微者，不可发汗，亡阳故也”（286条）。头一段（第314条）“少阴病，下利，白通汤主之”那非常肯定。当然吃白通汤就好了。 白通汤是个发汗药，它以大葱为君。白通啊，通什么？就是通津液以致汗嘛。那么第二段（第315条）他提出来了“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，他就要是干呕、烦躁等，脉也没有了。那还是药无所误？那纯粹是误了。脉微者，不可发汗！（本条）这一段就是从这（315条）上来的。怎么治呢？他怕你不明白，不但“微”还搁个“涩”，说明就是津液、血液不足。为什么不足？你看这情形就知道了：一方面“下利”，一方面“呕而汗出”，津液丧失于上、失于下、失于外边汗，有虚脱之象，你可知道？所以脉应指既微而又涩。 所以这样的情形你放心，他不会泻下无度的。“必数更衣，反少者”，一会儿跑茅房（厕所），一会儿跑茅房，失于收涩嘛，虚得不得了，可是没有多少东西（可泄泻），因为津液有枯竭之象。脉微涩，津液不足，血液也不足，没有什么可泻的，所以“必数更衣，反少者”，所下的东西是有限的。“当温其上，灸之”，“当温其上”注家也闹得可热闹了，他没指出穴来，对“当温其上”，注家们就说了，其上是哪个穴啊？百会，脑袋顶儿，应该灸这个地方，（我认为）这是瞎说八道。下利，我们回头想一想前面讲的，有两种：一种应该在中焦，一种应该在下焦。前面（159条）不有个利不止嘛，与理中，理中者，理中焦，不行，吃了理中汤，利反更剧，所以此利在下焦，那么与（赤石脂）禹余粮汤，那么再不止可以利小便。所以一利小便或者用收涩固肠的药都是治下焦。（本条）他告诉你了，应该治上，“当温其上”，治什么？治胃，它胃虚。 津液虚衰值得咱们讨论，津液虚衰也有两个不同的情况（一为实热所致，一为虚寒所致）。像我们前面讲的那个急下之，口燥咽干（320条：少阴病，得之二三日，口燥、咽干者，急下之，宜大承气汤），那个津液虚，是由于热，你非得想法子治，如果实就得攻，下之以存津；如果不实只有热，我们用白虎汤加人参那个方法，清热也救津液嘛。那么（本条）这个由于什么所致？就由于胃太虚衰了，它不能够生津化液，一切证候都是虚脱的一个象征，“上吐下利而汗出”这都是虚脱之象。这个你非治胃不可，胃气存在，津液自恢复。所以我们后头讲霍乱的时候你们就知道了，有很多啊，津液虚竭了，由于胃的衰败，你非得亢进胃气不可，这个时候一点滋阴药也用不得，一用滋阴药再坏其胃非糟糕不可。这个咱们（有些大夫）容易犯这个病（误治）。有些搞脏腑辨证的，动辄这个虚、那个虚，说阴虚生内热，那地黄、麦冬上来就要命，这是不行的。这个（正确的）治疗当温其上，温胃，应该用四逆汤。 后世就认为津液虚，干姜、附子不能用，（我认为）这是错误的。《医宗金鉴》那些太医院的老爷们都这么说，这东西误人不轻啊。（本条）这个津液虚衰就是因为胃（气虚），不能消谷哪儿来的津液呢？恢复了一分胃气，就恢复了一分津液，这个地方书里头多得很，这很重要很重要，这时候让你温胃，用什么呢？四逆汤。（本条原文提到用）灸，据我的看法也不是灸百会，准是灸三里，温胃嘛。所以仲景的书，我上次讲过一回，凡是穴位他都不提，为什么？咱们想张仲景那个时代，当时针灸极普遍，一说大家都明白，那阵儿是不成问题的事，而到后世都成问题了。中医在晋以后、南北朝时候乱，是有些退步，大家对穴位胡猜。这一段很好，同时也说明前面的白通汤（315条的正误）。那么少阴病下利，如果脉微，只能温上，你不能再发汗了，所以（315条）白通汤是错的。那么后来加猪胆汁一定加到通脉四逆汤，也绝不会加到白通汤。 326 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止。 厥阴病肝阴血虚，肝阳容易上亢，肝风内动。同时脾肾阳虚。感风寒之邪而发病。 上热下寒 厥热往复 木克土，反酸，饥不欲食，呃逆。 郁火上冲 327 厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。 刘渡舟：本条以脉象辨厥阴病欲愈和未愈。本论《辨脉法》说：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”。今厥阴为风寒之邪所伤，则必发为阴寒之证，而脉当见沉微之象。如果沉微之脉逐渐浮起，而呈微浮之象，则标志着阴寒之邪逐渐衰退而阳气逐渐恢复，是阴转阳的好现象，故其病“为欲愈”。如果脉沉微而不浮起，则表明阴寒之邪未衰而阳气尚未恢复，故其病“为未愈”。 331 伤寒先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。 332 伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食。今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也，后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。 333 伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中。必死。 刘渡舟：本条论述伤寒脉迟下利，禁用寒凉药物的原则，及对误服寒药变成“除中”的原因分析。“伤寒脉迟”主太阴脾寒，必有下利，医不用理中之法，致使拖延至六七日之久，按传经的一般规律，当为厥阴受邪之际。厥阴虚寒之下利证而乍见阳复发热的现象，然下利未止为阴寒之邪未解。医者不察，反以苦寒之黄芩汤彻其热，以致更伤阳气，使阴寒益甚。中阳不足，故“腹中应冷”；脾胃腐熟运化机能失职，故“当不能食”。而今服黄芩汤后却出现了能食的反常现象，这种反常现象乃是胃气暴然而脱的前奏，是胃气将绝，借谷气自救而强食的一种反映，故属“除中”，而必死无疑。本条给人以下两点启示：一是治疗三阴寒证，不但要密切注意先天肾阳的强弱，同时也要顾及后天脾胃阳气的盛衰。因为胃乃三阴之屏障，为水谷之海，气血化生之源，属后天之本。胃气之存亡，关系到人体生命之安危，即有胃气则生，无胃气则死。所以保胃气，特别是保护脾胃的阳气，亦为治疗虚寒证的根本原则之一。二是三阴虚寒性下利，即使有发热的现象，若不是阴寒内盛，迫阳外越的真寒假热证，便是阳气乍回的佳象，千万不要滥投寒凉之药，以致出现“除中”的死证。 胡希恕：但是“脉迟”，这个传里，里头也必寒，迟者为寒嘛。这一句话，与前面有一段书很相似。前面咱们讲（225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之），原先说的是伤寒，“没有汗的太阳伤寒，脉浮而迟，表热里寒，四逆汤主之”，在前面的太阳篇里头讲过。（本条）这一句话就是由那一句话（225条）来的。虽然太阳伤寒是表证，脉浮但是“而迟”，里有寒。六七日又要传里的时候，你别等着腹痛下利，真正变成太阴病了，虽然有表，也不要管表，要舍表救里，应该用四逆汤。 334 伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。 刘渡舟：本条论述先厥后热，阳复太过的变证。伤寒先出现手足厥逆而后出现发热的现象，是厥阴虚寒证而有阳气来复，故虽伴见下利，亦必能自止。如阳复阴消，厥回利止，阴阳平和，其病即可告愈。但若阳复太过，热气有余，则又可形成阳热变证，并随邪热侵犯的部位不同，而发生不同的病证。阳热之邪向上向外蒸迫津液外泄，则汗出；熏灼咽喉，使咽喉红肿疼痛，则可形成喉痹；阳热之邪向内向下，则发热而不汗出；寒利虽可自止，却可变为热利，邪热灼伤下焦阴络，则必大便脓血。因厥阴属肝，肝主藏血，故肝热伤阴又每有动血之患。阳热之邪下趋而不上扰，喉痹证则不会发生，故曰“便脓血者，其喉不痹”。 335 伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。 刘渡舟：这种热厥证在临床上每多见于小儿，在外感高热的同时伴有手足厥冷，且热势的高低与厥冷的程度成正比。由于热厥是邪热内闭，阳郁不伸，故当以泻下之法破阳行阴，使阳气得伸，阴阳之气得以平衡、协调、顺接，则厥热自解。所谓“厥应下之”，临床应灵活看待，“下之”也可看做是泛指寒凉药物破阳行阴之法的概括，它既包括通下之法，也包括苦寒清热之法。《内经》说：“酸苦涌泄为阴”，即指广义的下法而言，并非局限于“泻下”一法。若医者误以为发热是表邪未解，而用麻黄、桂枝之辛温发汗之法，非但解决不了阳热之郁，相反辛温之品会助长阳热之邪上攻，而致口伤烂赤。纵观以上条文可以看出，形成厥逆的原因很多，其中也有阳热致厥的一面，因此厥逆一证，应分清其属寒或是属热。一般热厥的特点是先发热，后见厥，厥热并见，同时应伴有心烦、口渴、舌红、苔黄、便秘、尿黄赤、脉沉实或滑数等特点。而寒厥则多伴有下利清谷、恶寒身蜷、脉沉微、但欲寐、舌质淡等阴寒证象。辨证明确，立法用药才能中的。 胡希恕：像白虎汤证也这样子，白虎汤证有四肢厥冷的。这一阵儿热为什么（也能厥）？我们讲过胃（胃气），血液、津液不达于四末者厥冷。热怎么能也有这个（厥冷）情形呢？也能的。咱们讲过热伤津液么，这是一；第二，热气要是壅满到里，也能够阻碍气血的通畅。这里讲的实热（热而已结）更是了，他讲“下”（厥应下之）。像咱们讲瓜蒂散，邪实于胸中，四肢厥冷，你非吐不可。把这个“实”（涌吐出来），它在那里头不阻碍大气了，血才能到四肢。（本条与瓜蒂散证的道理）一个样儿，实证也能造成这一种（厥冷）情况。这种厥（热厥），“应该下之”，你不能用温性药来发汗，“而反发汗”，一定要是口伤烂赤的，你再丧失其津液嘛。这是指着伤寒来说的，这不是论的厥阴病。伤寒是病在表，热的时候相当凶，后来就是四肢冷，这个“冷”纯粹实热（已结）的关系，这个发汗都不行。像我们前面讲那一个（333条，寒证反与黄芩汤彻其热。本条为热证应该吃白虎汤），若吃四逆汤，那更了不得了，那非药死不可。所以（本条）他讲“诸厥”，有一种热厥也不得不知。这一个好说（很好理解和讲解），像伤寒病，太阳伤寒，一开始，高烧，也容易致厥，烧得厉害厥就深，烧得轻者，厥比较微。总而言之，这个厥还是热。你即便解表，咱们现在说治温病的法子了，也要用辛凉解表，不能用辛温来发汗。（若用辛温发汗）那么丧失体液更助热，一定是口伤烂赤啊，这是轻之说了。这还说是攻表没说温里，要是大温里（用四逆汤）更了不得了，那就出了大乱子了。 351 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 当归四逆汤方 当归三两 桂枝三两 芍药三两 细辛三两 炙甘草二两 通草二两 大枣二十五枚 上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 刘渡舟：论述血虚寒厥的脉证治法。 “手足厥寒”，即手足厥冷，若与脉微欲绝同见，则属阳衰阴盛之证，其治当用四逆汤回阳救逆；若与脉细欲绝同见，则细主血虚，故属血虚感寒，以致阴阳气不相顺接而成血虚寒厥，其治当用当归四逆汤养血通脉，温经散寒。当归四逆汤用当归配芍药补肝养血以调荣；用桂枝、细辛通阳疏肝以散寒；桂枝配归、芍又可调和营卫气血；大枣、甘草补脾胃、生津液，兼制细辛之过散；而通草通利阴阳以利血脉。 少阴阳虚寒厥与厥阴血虚寒厥，同属里虚寒证。但由于病机不同，其治疗也不相同。少阴重在真阳，以阳虚为主，故治用四逆汤大辛大热之品，药少力专，回阳宜急；而厥阴主藏血，体阴用阳，故重在养血以滋肝，而忌辛燥之品以劫其阴，所以用当归四逆汤以归芍养血柔肝，并取其药多义广，善能温通血脉的作用。 经验证明，当归四逆汤可用于治疗多种疾病，如“雷诺综合征”见肢端麻木厥冷疼痛，其脉细者；亦治较严重的冻疮疼痛、疝气痛、妇女痛经、血栓闭塞性脉管炎、痹证关节痛及头目牵引作痛等等，凡属血虚有寒或厥或痛皆可选用，并每能获得满意疗效。 352 若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。 当归四逆加吴茱萸生姜汤方 当归三两 芍药三两 炙甘草二两 通草二两 桂枝三两 细辛三两 生姜半斤 吴茱萸二升 大枣二十五枚 上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方，酒水各四升。 胡希恕：他加的是吴茱萸、生姜，吴茱萸、生姜都是利于胃的，当然里头的寒还是在胃，而胃寒有呕吐，或者有腹痛的情形，可以加吴茱萸、生姜。久寒不是当时有病，一时的寒，平时就有这个证候，有久寒，那么同时再有当归四逆证，所以加了吴茱萸、生姜。当归四逆加吴茱萸生姜汤也治寒疝，有可用的机会，后世就是用这个（方药）加些旁的祛寒药，加茴香，就是小茴香，加些温性药。但若不是血虚为前提，则（此方）是不能乱用于寒疝的。寒疝主要是肚子疼，那个是离不开附子、乌头的，当然细辛也有可用的机会。 353 大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。 355 病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中；心下满而烦，饥不能食者，病在胸中；当须吐之，宜瓜蒂散。 357 伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之 麻黄升麻汤方 麻黄二两半 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 葳蕤十八铢 芍药六铢 天门冬六铢 桂枝六铢 茯苓六铢 炙甘草六铢 石膏六铢 白术六铢 干姜六铢 上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。 刘渡舟：麻黄升麻汤用麻黄、升麻透发内陷的阳郁之邪，升麻兼以升举下陷之阳气；用黄芩、石膏、知母清肺胃在上之热；用桂枝、干姜以温中通阳；用当归、芍药以养血和阴；用天冬、萎蕤以养阴生津、滋补阴液不足；白术、茯苓、甘草健脾补中、交通上下之阴阳。本方宣发阳郁之邪，滋补脾胃之阴，温养下后阳气之虚。虽主治寒热错杂，但偏重于宣发升散，故以麻黄升麻为方名。本方用药的特点是：药味多，以适应病情之复杂；剂量小，以利于阳郁之发散。在药味多、剂量轻的前提下，麻黄、升麻的剂量相对为大，从而突出了本方以宣发为主的治疗作用。通过药后的宣散汗出，不仅使内陷之邪得以外透，且使表里上下之阳气得以通达，阴阳水火能得以交通既济，则使其病得愈。方后注云“汗出愈”，可见其重点乃在于透邪外出。 尤在泾：伤寒六七日．寒已变热而未实也．乃大下之．阴气遂虚．阳气乃陷．阳气陷．故寸脉沉而迟．阴气虚．故下部脉不至．阴阳并伤．不相顺接．则手足厥逆．而阳邪之内入者．方上淫而下溢．为咽喉不利．为吐脓血．为泄利不止．是阴阳上下并受其病．而虚实冷热．亦复混淆不清矣．是以欲治其阴．必伤其阳．欲补其虚．必碍其实．故曰此为难治．麻黄升麻汤合补泻寒热为剂．使相助而不相悖．庶几各行其事．而并呈其效．方用麻黄、升麻．所以引阳气发阳邪也．而得当归、知母、葳蕤、天冬之润．则肺气已滋．而不蒙其发越之害矣．桂枝、干姜．所以通脉止厥也．而得黄芩、石膏之寒．则中气已和．而不被其燥热之烈矣．其芍药、甘草、茯苓、白术则不特止其泄利．抑以安中益气．以为通上下和阴阳之用耳． 李东垣：一贫士，七月病脾胃虚弱，气促憔悴，与人参芍药汤麦冬二分，当归 人参各三分，炙甘草 白芍 黄芪 各一钱 五味子 五个。愈后，冬局旷室，卧热炕，吐血数次。余谓此人久虚弱，附脐有形，而有大热在内，上气不足，阳气外虚，当补表之阳气，泻里之虚热。冬居旷室，衣服单薄，是重虚其阳，表有大寒，壅遏里热，火邪不得疏伸，故血出于口。因思仲景伤寒一证，当以麻黄汤发汗，而不与之，遂成鼻衄，却与之，立愈，与此同。故与麻黄人参芍药汤，人参（三焦元气不足而实其表也， 麦门冬各三分，桂枝以补表虚，当归和血养血 各五分 麻黄去其外寒 炙甘草 补脾 白芍 黄芪各一钱 五味子两个安肺气。 人参三分 麦冬三分 桂枝五分 当归五分 麻黄一钱 炙甘草一钱 白芍一钱 黄芪一钱 五味子两个 热服 临卧。 359 伤寒，本自寒下，医反复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。 干姜黄芩黄连人参汤方 干姜 黄芩 黄连 人参各三两 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。 刘渡舟：伤寒本因寒邪而下利，医者误以为实热而用吐下的方法治疗，从而使里气更虚，气机不利，脾胃升降失常而致寒热格拒。胃阳被格而逆于上，则“食入口即吐”；脾阳被抑而清气不升，则下利更甚。因此病“本自寒下”，而又误治伤阳使寒者更寒，上热被下寒所格拒，而中焦不能斡旋交通，故称之为“寒格”。呕吐有寒热之分，一般说，因于寒者多表现为朝食暮吐、暮食朝吐，因于热者，则多是“食已即吐”。本证食入口即吐，当属热证。但由于这种热是来自于吐下后的寒格，因而热只表现在上，而在下者仍还是寒。上热下寒，故吐利交作，治宜干姜黄连黄芩人参汤清上温下。干姜黄连黄芩人参汤用黄连、黄芩苦寒以泄上热，干姜温脾以祛下寒，人参健脾补虚，以复中焦升降之能。本方寒热并用，苦降辛开，干姜又可从其上热，引导芩连入内，使之不发生格拒，所以，陈修园认为此方也治火邪上逆的呕吐，如把干姜改为生姜则更有疗效。 360 下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。 361 下利，脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为未解。 363 下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。 刘渡舟：脉浮数为阳，虚寒下利，见浮数之脉，是阴证见阳脉，表示阳气来复，其病向愈。今下利，病在里，寸脉反见浮数，尺中见涩脉，是阳热有余，阴血反受热伤的征象。厥阴肝主藏血，热伤阴络，腐化为脓，所以“必清脓血”。 365 下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。 刘渡舟：厥阴下利，有寒热之分，从证见“下重”来看，是指痢疾而言。厥阴为肝之病，肝主疏泄，喜条达。肝气郁结，则气郁化热；气机不畅，则湿邪内蕴。湿热交结，迫注大肠，热性急迫而湿性缓滞，加之肝失疏泄，因此大便下重难通，肛门有重滞之感。湿热互结于里，故脉沉；利属厥阴，故又脉弦。 《素问·脉要精微论》云；“大则病进。”所以下利而“脉大者”，为邪气盛，病势在继续发展，故“为未止”。若下利脉微弱而数者，表明邪热已衰，主下利欲自止，此时若见发热，则是正气不衰之象，故“虽发热不死”。言外之意，当下利、脉大有力而又见发热不止者，则为邪热亢盛，病势继进，预后多不良。 366 下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。 367 下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。 刘渡舟：本条论述厥阴寒利由于阳复太过，而转为热利便脓血之证。寒性下利若见“脉数而渴”，是阴寒退却，阳气恢复，阴证转阳的好现象，故其病当自愈。假若阳复太过而化热，则邪热可灼伤阴络，而致大便脓血，其病则不能愈。本条说明，厥阴寒利，若见脉数而渴者，有两种不同转归：一为阳复寒却，疾病向愈；一为阳复太过，阳热有余而反有便脓血之患。 369 伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。 刘渡舟：脉实还有脉失柔和的意思，即所谓真脏脉见。下利日十余行不止，正气本已虚甚，再见真脏脉，表明胃气败绝，故主死。 370 下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之 通脉四逆汤方 甘草二两炙 附子大者一枚生，去皮，破八片 干姜三两强人可四两 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。 胡希恕：此处应有脉微欲绝，四肢厥冷，说明胃气虚，谷气不达于四末。通脉四逆汤就四逆汤，他把附子、干姜都加量了，附子他搁大者一枚。那么干姜呢？强人可四两，这都要加重。咱们讲白通汤的时候我给讲了，白通汤肯定治不了无脉。因为它（白通汤）那附子、干姜用的量也小，而且葱白是起发汗作用的。真正里虚寒到这么个程度，心力也衰竭了，那你还给发汗，没有道理。所以那一个（第315条：少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生）我说，就是应该通脉四逆加猪胆汁，根据全书看的。人的生理机能极度沉衰了，连心也衰了，非附子之大力不能恢复。这个时候阴寒的药物一点儿也用不得，连人参都用不得，人参它微寒呐。那么只有四逆汤这一类的药，才能够亢进机能。所以咱们说四逆汤也好，通脉四逆汤也好，都有强心作用。这个强心作用在什么时候（发挥）？都是要虚脱的时候。你看他这个书，前后看吧，没有到这个时候（人的生理机能极度沉衰）用人参的。所以咱们拿人参汤治这个病，一治一个死。咱们通过临床，应该否定的就把它否定了，应该肯定起来就把它肯定了。咱们这些年临床，遇着了（很多大夫对于人的生理机能极度沉衰的患者），这回用独参汤，下回还用独参汤，那个死了，这个也跟着走。他也不觉悟。真是这样子，我见着（这样的大夫）就多了。 373 下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之 白头翁二两 黄檗三两 黄连三两 秦皮三两 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升 刘渡舟：虚寒下利一般不渴，即或有渴，如少阴病自利而渴，亦多不欲饮水。今“下利，欲饮水”，而口渴能饮，说明是热伤津液，故曰“以有热故也”。因热而下利，则属热利，厥阴热利，必见里急后重，便脓血。其治仍应以白头翁汤清热燥湿，凉血止利。本条提出的“下利，欲饮水”，是对厥阴热利见证的又一补充。综合以上几条，可知辨厥阴热利当抓住三个主证，即下重，便脓血，口渴欲饮水，由此方知其证为热而非寒。 血热毒内结，用白头翁清血热。 375 下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。 刘渡舟：此之下利，本为热利，下利腐秽得去，邪从下泄，故按之心下濡。但利后余热不尽，蕴郁于心胸，故烦不减而更甚。因为这种引起心烦的郁热，只是无形的热邪，未与痰、水、食等有形之邪结聚，故称之为“虚烦”。治用栀子豉汤的清宣，以解胸膈间的郁热。 本条列于厥阴诸下利证之后，对利后余证的辨证论治有重要意义。若本为热利，而余热不尽，郁扰胸膈而致虚烦者，可治以栀子豉汤；若原为虚寒下利，由于阳复太过，虽下利止而又发生虚烦者，亦可酌用栀子豉汤治疗。 376 呕家，有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈 刘渡舟：“呕家”，指素有呕吐的病人。致呕的原因很多，有因外感的，有因内伤的，有因寒的，有因热的，有因蓄水的，有因痰食涌逆的，亦有因内痈蓄脓的等等。其治当察其所属，究其所因，辨证以论治，不可见呕止呕。本条所述之呕家，乃是因内脏生痈脓而致呕吐。此为肺、胃热毒内蕴而生痈脓，痈脓既成，每多借呕吐以排出，因此呕吐又是排泄秽物、驱邪外出的一种正常反应，故凡痈脓已成需要排出而见呕吐者，绝不可止其呕，所谓“不可治”，即不可单纯止呕之意。“呕脓尽自愈”，是说将脓液排尽则呕自止，并非指病痊愈。若要从根本上治呕，则当从治痈脓入手。使内痈愈，而脓不生，则呕吐必不治而自止。这就是“治病必求其本”的意义。 377 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治。四逆汤主之。 成无己云：“呕而脉弱，为邪气传里，呕则气上逆，而小便当不利，小便复利者，里虚也，身有微热见厥者，阴胜阳也，为难治，与四逆汤温里助阳。” 胡希恕：胃虚就不能制水，小便频利得多。所以胃虚厉害时就遗尿。咱们用甘草干姜汤治遗尿，也就从这儿来的。苓姜术甘汤也是的，它从干姜甘草变化而来，就是干姜甘草加茯苓白术，也就是理中汤的一个底子嘛，（其作用）也就是理中、利尿、治小便频。那么这一节他就说“呕而脉弱”，都是胃虚，胃虚到一个极点，他就不能够制下，也使着小便频数。“身有微热，见厥者难治”，由于里虚寒，这是个太阴病。开始我就说是太阴病的表现。那么阴寒至极，虚热反倒现于外，这是最坏的现象，咱们后头要讲“霍乱”的时候那就最清楚了。就是古人说的无根之火了。他有“微热”，按理说不应该有微热。“而见厥”，呕而脉弱，再厥，这是胃气沉衰，谷气不能布于四末。呕而脉弱，小便自利，身有微热，见厥，那么这个病看着就像不怎么似的，其实这个病啊，主要（的着眼点）是“身有微热”。“身有微热”这是内里头阴寒之极，余阳尽现于外，因为这一个（内里头阴寒之极，余阳尽现于外）再见厥，所以这个病是不好治的。那么只有四逆汤这一法了。 378 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 390 吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。 甘草二两炙 干姜三两强人可四两 附子大者一枚生，去皮，破八片 猪胆汁半合 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓；内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。 胡希恕：吐已下断，这是承接着第388条（吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之）说的。这是吃了四逆汤也不吐了，也不下了，但是旁的病不好，“汗出而厥，四肢拘急不解”。这个还是不好。脉呢？反微而欲绝，这个就得用通脉四逆汤了。 曹颖甫：吐已下断，张隐庵谓吐无所吐，下无所下，津液内竭。此说是也。然何以有汗出而厥诸证？汗出者，浮阳亡于外也。阳浮于外，则里气已虚，而四肢厥逆；阴液内耗，关节不濡，故四肢拘急不解；寒凝血败，故脉微欲绝。然何以不用四逆汤而用通脉四逆汤加人尿、猪胆汁？盖血寒于下，于法当温，故用干姜、附子以温之。然温其中下，恐犹不能载阳气而上出，故加葱白。但此津液内竭之证，吐下虽止，犹不免干呕而内烦，非加咸寒之人尿、苦寒之猪胆汁导之下行，必将为浮阳所格，下咽即吐，此即热药冷服之意，而又加周密者也。 392 伤寒阴阳易之为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧裈散主之。 许叔微医案：己巳邻人王友生，以贩京为业。蓄一婢，患伤寒，热八九日，予为治之，得汗而愈。未数日生自病，身重，头重不欲举，目中生花，召予视之。予曰：是必伤寒初愈，妇人交接得之，即令阴头必肿，小腹绞痛，然是阴阳易也。生日前患者婢子，意谓已安，遂与之交，翌日得此疾，良苦。予日：失所治，必吐舌数寸而死。予作豭鼠粪、烧裈散等，以利其毒气，旬日安。 何复东医案：张某某，女，28岁，1970年12月诊治。患者经西医收住入院治疗三天，诊断为歇斯底里，治疗无效，转中医会诊。初予归脾汤无效，再诊患者头昏重，颈项软不能举，两眼视物昏花，面色苍白，身重气短，汗出不止，恶寒战栗，四肢厥冷，两膝痿困，苦莫名状，精神恐惧，严盖衣被，每隔二三分钟必发惨叫，询言此时阴中拘引，阴户洞开，从内流出霉渣样物，热上冲胸犹死之将至，舌苔薄白，舌质淡，脉沉而细数。证合伤寒阴阳易之为病，主以烧裈散，急令其夫如法调服。服后约10分钟，患者酣然入睡，汗止神安。二小时后醒，欲小便，溲后面露笑容，言症状若失，惟身乏疲软，半日许复思小便，执意到室外排解，因时值严冬感寒，便后回至室中，诸症发作如前。乃急令再调服烧裈散，药后诸症又愈，后连续服药三天，病情稳定，末以归脾汤调理善后。 按语：阴阳易差后劳复病多在同房后发病，因患者羞于启齿，每致漏诊。关于本方治疗机理，曹颖甫说：“以浊引浊，使病从何处受，即从何处出，夫磁石引针，珀引灯芯，同气相感也。故食瓜而病者，治以瓜皮汤……其理同也。”何复东氏用本方治疗30例阴阳差后劳复病，治愈29例，好转1例，治愈率占97％，总有效率达100％。何氏通过临床实践，证明本方疗效可靠。值得进一步研究之。 393 大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之 枳实三枚炙 栀子十四个擘 豉一升绵裹 上三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、栀子，煮取二升；下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。 “清浆水”，《伤寒类方》云：“浆水即淘米泔水，久贮味酸为佳。”《本草蒙筌》云：“浆水造法，炊粟米，热投冷水中，浸五六日，生白花，色类浆者。”《医方祖剂》中解释云：“浆水，乃秫米和麹酿成，如酢而淡。”《字汇》曰：“浆，米汁也。”吴仪洛云：“清浆水，一名酸浆水，炊粟米，热投冷水中，浸五六日，味酢，生白花，色类浆，故名，若浸至败者，害人，其性凉，善走，能调中宣气，通关开胃，解烦渴，化滞物。”惟李时珍引嘉谟的说法，“浆水”就是“酢”，这是错误的。 钱潢：“凡大病新差，真元大虚，气血未复，精神倦怠，余热未尽，但宜安养，避风节食，清虚无欲，则元气日长，少壮之人，岂惟复旧而已哉。若不知节养，必犯所禁忌，而有劳复、女劳复、食复、饮酒复剧诸证矣。夫劳复者，如多言、多虑、多怒、多哀，则劳其神，梳洗澡浴，早坐早行，则劳其力，皆可令人重复发热，如死灰之复然，为重复之复，故谓之复。但劳复之热，乃虚热之从内发者，虽亦从汗解，然不比外感之邪，可从辛温发散取汗也，故以枳实栀子豉汤主之。惟女劳复虽为劳复之一，而其见证危险，治法迥别，多死不救。” 汪琥云：“劳复证，以劳则气上，热气浮越于胸中也。故用枳实为君，以宽中下气，栀子为臣，以除虚烦，香豉为佐，以解劳热，煮以清浆水者，以差后复病，宜助胃气也。” 395 大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。 牡蛎熬 泽泻 蜀漆暖水洗去腥 葶苈子熬 商陆根熬 海藻洗去咸 栝蒌根各等分 上七味，异捣，下筛为散；更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。 刘渡舟：牡蛎泽泻散用海藻、牡蛎入肝软坚去水；葶苈子泻肺以利水；商陆根逐水之结，与葶苈子相配，则使上中下三焦之水荡然无遗。蜀漆一药，有劫痰破结之效，可开痰水之凝结。本方消痞、软坚、破结、泄水，力量较大，故加天花粉生津保阴，同时天花粉也有活血脉、清伏热之效。临床用本方治疗肝硬化腹水有效，但其利水退肿的作用较十枣汤为弱。十枣汤泻下逐水，二便俱出；本方泻下作用则为缓。尽管如此，对脾肾气虚，气不化水而水湿内留者，仍应慎用。 曹颖甫：凡人，久卧则生湿，积湿则生痰，湿痰凝冱，则水道为之不通，若阴沟日久瘀塞者然。人之一身水气，至腰以下而大泄，肾与膀胱左右并有管相接，以出小便，《内经》所谓决渎之官，水道出焉者是也。然则腰以下正为水道宣泄之冲，不当留积水气，自大病久卧，百脉停顿，必有败津留滞其中，水与败津化合，则胶固而成痰，痰浊并居血络，阻其下行之路，水道为之不通。故必用蜀漆、葶苈以泻痰，商陆以通瘀，海藻以破血络之凝结。海藻含有碘质，能清血毒，故疮痈多用之而病根始拨。君牡蛎、泽泻者，欲其降而泄之也。用瓜蒌根者，所以增益水津，欲其顺水而行舟也。此利小便之大法，异于五苓散之不兼痰湿者也。 张锡驹：《金匮》曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便。”故以牡蛎泽泻散主之。牡蛎水族而性燥，故能渗水气；泽泻久服，能行水上，其行水之功可知；蜀漆乃常山之苗，有毒 ，《本经》主治咳逆者，乃肺气不能通调水道，下输膀胱，上逆而咳，故能治水气，乃从阴出阳之品也；海藻气味咸寒，生海中新罗国，海人以绳系腰，没水取之，故能下十二水肿；括蒌根引水液而上升，不升则不降也；商陆苦寒，其性下行，故《本经》主治水肿；葶苈上利肺气，清水之上源也。诸药性烈而下水最捷，不可多与，故曰小便利止后服，不必尽剂也。 396 大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。 刘渡舟：【解析】本条论述大病差后，肺脾虚寒，津液不化的证治。大病差后，中焦虚寒，脾失健运，津液不布，上焦虚寒，肺失宣降，津液凝聚。手足两太阴俱虚，津液不化，聚而为饮，故证见多唾，且长久不愈，即所谓“久不了了”。其治法“当以丸药温之”，用理中丸温中益气为宜。庶脾肺得温，阳气健运，津液得以布化，则喜唾可愈。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中云：“肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”，其证治与本条有相似之处，可互相参考补充。 胡希恕：吴茱萸汤证也喜唾，但它（吴茱萸汤证）那个喜唾，胃的毛病比较重，总是要有恶心，起码是恶心，甚至于头要晕，胃停水多，那就是吴茱萸汤证。吴茱萸汤证也有唾涎沫，头痛，或者头晕，或者胃疼。吴茱萸汤也是温中祛饮，祛饮的力量大，吴茱萸汤证影响到头部。理中汤不影响头部，但是心下痞硬，胃特别虚。 397 伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之 竹叶二把 石膏一斤 半夏半升洗 麦门冬一升去心 人参二两 甘草二两炙 粳米半升 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；内粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升，日三服 刘渡舟：本条论述病后虚热欲吐的证治。“伤寒解后”，指大病已解，大邪已去。见“虚羸”，即虚弱消瘦，为精血津液不足之象，是言其形体伤；更见“少气”，即呼吸短不足以息，是言其气已伤。今形气两伤，气阴不足，虚热上逆，致胃失和降，故又见“气逆欲吐”。因虚热内扰，或余热未尽，所以还常见到低热、心烦、舌红苔少、脉细数等证，治用竹叶石膏汤清热、养阴、益气、和胃。竹叶石膏汤用石膏清肺胃气分之热；竹叶隆冬不凋，禀阴气最盛，善清虚热、治心烦、止呕吐；麦冬补阴气、滋胃阴、养津液、续血脉，使中焦阴液上通于心，心胃阴血津液互相滋助；人参、甘草益气生津；粳米益胃气，养胃阴；妙在用半夏一味辛药，活泼中气，和胃降逆。本方现代临床多用于治疗温热病后期，因气阴两伤、虚热内扰、肺胃气逆，而致咳逆、欲呕等证者。其他内外科疾病，只要符合上述病机而见有以上证候者，用之也每获良效。竹叶石膏汤实为白虎加人参汤加减化裁而成。但竹叶石膏汤用麦冬而不用知母，白虎加人参汤用知母而不用麦冬。因白虎加人参汤证乃阳明气分大热，虽有气阴两伤，但仍以热盛为主，故在治法上以祛邪为要。知母与麦冬虽均为生津养液之品，但知母清热之力胜于麦冬，故当用知母，而不用麦冬。竹叶石膏汤证，乃大病之后，虚羸少气而余热未尽，在治法上以扶正为要。麦冬补液有余而清热不足，故用麦冬而不用知母，以免更伤正气而使病难愈。 398 病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦。损谷则愈。 此日暮微烦，日暮乃下午5-7时也，正是酉时元气降到中脘时，因脾胃气弱阻碍元气之降，故微烦。人之元气，逐日发生。子时复气到尾闾，丑时临气到肾堂，寅时泰气到玄枢，卯时大壮气到夹脊，辰时尖气到陶道，己时乾气到玉枕，午时姤气到泥丸，未时遁气到明堂，申时否气到膻中，酉时观气到中脘，戌时剥气到神阙，亥时坤而气归于气海矣。 |
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