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颈源性眩晕 椎基底动脉供血不足是颈源性眩晕的重要原因，除动脉粥样硬化致使椎动脉血栓形成、椎基底动脉畸形等疾病外，常见于椎动脉邻近结构的压迫或因颈交感神经受到刺激而使椎动脉狭窄或疼挛。临床上颈椎重度骨性病变固然可引起动脉受压，同样，颈肩胛部的肌性病变也易导致颈椎失稳而引起椎动脉受压和颈交感神经刺激且更为多见。如果两者合并存在，则颈源性眩晕的发作更为频繁，症状更为严重。
【诊断要点】 1.临床特征眩晕发作伴有头痛、心跳加快、多汗、头面部麻木、眼球胀痛等具有明显的颈交感神经功能增强的特征性表现。头颈背肩部和锁骨上窝处存在特定的软组织压痛点，且按压这些压痛点回引发临床症状。颈部活动功能检查可反映颈椎节段不稳及软组织损害部位，同样也能诱发出眩晕征象。除眩晕外，可能还有或以往曾有颈臂痛麻的症候。针对颈椎管内外软组织损害性病变的治疗，均可缓解或消除眩晕症状。 2.颈部软组织的压痛点 (1)颈椎前屈肌群:前中斜角肌肌起、提肩胛肌肌止、胸锁乳突肌肌止。 (2)颈椎后伸肌群:斜方肌肌起，头夹肌、头半肌肌止，颈夹肌、颈半棘肌肌止，枕后小肌(椎枕肌)在C1-2肌附着处。 (3)颈椎旋转肌群:单侧斜方肌上项线附着处，胸锁乳突肌肌止附着处，单侧头夹肌下项线附着处，上斜肌上项线附着处，下斜肌2棘突旁椎板附着处。 3.按颈部受限方向诱发症状判定椎动脉受压节段 (1)前屈时发病者:可由下列软组织病变区引起。 (2)后伸时发病者:可由下列软组织病变引起。 ①斜方肌肌起及椎枕肌于颅骨上项线附着处劳损性病变。 椎枕肌位于颈后深部。椎枕肌有头后大直肌，头后小直肌，头上斜肌，头下斜肌4个肌肉构成 ②头半棘肌肌止乳突后下项线附着处劳损性病变。 ③寰枢关节不稳或移位。 ④C4-6小关节增生性病变与移位，如合并钩椎关节的损害更易引起症状发作。除后者外，上述病变可引起第3段椎动脉的压迫与交感神经丛的刺激。颈椎小关节的移位主要累及椎动脉第2段。 (3)转时发病者:可由下列软组织病变引起。 ①头夹肌、颈夹肌肌止于下项线、C2-4横突附着处。 ②斜方肌肌起于C1-6棘突附着处。 ③前中斜角肌肌起C2-7横突后结节。 ④颈半棘肌C3-6棘突旁附着处。⑤C4-6小关节增生性病变与移位。上述病变均可导致颈椎小关节移位而失稳，在一个附加应力的作用下产生症状面发作。 4.影像学检查 (1)X射线检查: 正位片可见颈椎侧向弯曲，病变节段的棘突连线偏离正中轴线，侧位片提示生理曲线变直或反向弯曲，病变的椎间盘变窄，椎体后缘增生。颈椎屈伸动力位摄片显示病变椎体相邻椎体前后位移，提示可能存在颈椎节段不稳现象。 如有颈椎椎动脉沟环者，侧位片可清晰见到半环状或全环状的沟环(后小桥)，此沟环是以寰椎上关节突下后方经过椎弓动脉沟上面至椎弓后部的骨性连桥。据文献报道，颈性眩晕患者中有沟环者占7.4%，半环形骨棘间距愈大，刺激椎动脉的机会就愈多，因为推动脉在寰椎后弓的动脉沟中位置随颈部后伸或前屈活动相应的分别向前上或后下滑移，若动脉沟旁出现骨刺，易刺激动脉引起其痉挛，从而导致椎基底动脉供血不足。 (2)CT扫描或MRI检查: 均可见病变椎间盘以多种形态突向椎管，病变久者椎间盘突出形态可变为“蘑菇状”，提示椎间盘内压力明显降低，椎间盘趋于稳定。60岁以上人群中，椎间盘突出或膨出均已普遍，不能视为引起症状的原因。 5.【手法治疗】 对于有中下颈段小关节损害者，临床上可表现为颈椎伸屈与旋转活动受限或丧失，肌性病变也较明显，引起症状发作的诱因大多是患者头部的突然或过度转动，使一对或更多的关节面超过其正常活动范围。此时关节面失去正常活动，头侧倾或歪斜的一侧关节间相挤，而对侧的关节间隙则分开。最终导致关节正常位置的破坏，而且改变脊椎和椎动脉排列序列。 因此，必须使颈椎小关节移位得到纠正，椎动脉受压才能得到松解。颈椎小关节损害的又一临床指征是往往合并颈神经根的受累。 1手法 主要采用整骨点穴手法。对颈肩背部与锁骨上窝部的肌性病变，按照颈部活动受限方向或诱发症状的活动方向判定肌性病变的主要区域，依次用拇指腹远端点穴，通常将手法分为;点压、点揉、点拨与点顺四种，每处施压时间约半分钟即可。手法要求做到一侧头部或枕顶部胀热感，眼眶酸胀，手法结束时患者感觉头松眼明， 对颈椎小关节移位与压痛者，可施行俯卧位颈椎定点伸引手法或端坐位颈椎小关节旋扳手法，每5~7d治疗一次，一般治疗2~3个节段，即可明显改善或纠正颈椎生理曲线，对寰枢关节不稳，椎间孔变窄与钩椎关节增生的病例，手法治疗后辅助颈椎牵引。方法是:10-15kg，20min/次，1次/d连续15次为一疗程。 具体操作点击下面蓝色文字↓ 2.牵引 对寰枢关节不稳者牵引时颈椎前倾角为15°，对椎间孔狭窄者(中下颈段)前倾角为30°为最佳。牵引时如同时运用松解肌肉手法，则较为理想，直至恢复正常颈椎曲线。据观察，患者前中斜角肌与头夹肌病变较重者，不能耐受小角度颈牵，应以手法治疗为主。 对手法或牵引无效的病例，除有明显钩椎关节病需要手术治疗外，应当考虑椎动脉颅内段有狭窄或痉挛性病变。椎动脉颅内段常有三处狭窄，即通过硬脑膜入颅处，脊髓前动脉起点上方处及二者之间。 这些部位每可发生痉挛而引起症状。不适当的手法或牵引会加重椎动脉痉挛，对此种病例必须卧床休息，静脉滴注扩血管药物或低分子右旋糖酐才能收效。 【临床应用】 整复手法治疗颈源性眩晕，有失枕病，有颈部扭伤或挥鞭样损伤，伴高血压或冠心病者，偏头痛，上肢麻痛无力，头晕或眩晕，恶心呕吐，倾倒发作，视觉异常，耳鸣及听力减退。斜方肌肌起上项线附丽区压痛，头半棘脚、头夹肌肌止下项线附丽区压痛，前、中斜角肌肌止压痛，提肩胛肌肌止压痛，颈半棘肌椎旁压痛， C小关节后凸与压痛，C小关节后凸与压痛，椎间孔挤压试验阳性，臂丛牵拉试验阳性、举管试验阳性，Adson试险阳性。X射线检查:颈椎生理曲线变直、向后成角，钩椎关节增生变尖或不对称表现，体后缘增生表现，椎间孔变窄表现。 |
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